球囊擴(kuò)張術(shù)在吞咽障礙治療中的療效分析課件

1、球囊擴(kuò)張術(shù)在吞咽障礙治療中的療效分析球囊擴(kuò)張術(shù)在吞咽障礙治療中的療效分析球囊擴(kuò)張術(shù)在吞咽障礙治療中的療效分析背景吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能平安有效地把食物由口送到胃內(nèi)獲得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。 環(huán)咽肌失緩和癥是導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽障礙的原因之一。 環(huán)咽肌不能完全松弛的病因包括腦干部位的病變，頭、頸部惡性腫瘤, 繼發(fā)于放射及手術(shù)的瘢痕形成，插管后狀態(tài)等。22021/1/12第一頁，共40頁。球囊擴(kuò)張術(shù)在吞咽障礙治療中的療效分析球囊擴(kuò)張術(shù)在吞咽障礙治療背景吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能平安有效地把食物由口送到胃內(nèi)

2、獲得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。 環(huán)咽肌失緩和癥是導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽障礙的原因之一。 環(huán)咽肌不能完全松弛的病因包括腦干部位的病變，頭、頸部惡性腫瘤, 繼發(fā)于放射及手術(shù)的瘢痕形成，插管后狀態(tài)等。2021/1/122第二頁，共40頁。背景吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、2021/1/環(huán)咽肌功能 保持連續(xù)張力性收縮 構(gòu)成咽腔內(nèi)壓主動(dòng)成分 (收縮)： 使咽部增寬運(yùn)送食團(tuán)被動(dòng)成分 (彈性)： 使咽部變窄食物不能返留、 預(yù)防空氣進(jìn)入胃腸道、 保護(hù)氣道防止返流 正常生理性放松 在咽腔期末讓食團(tuán)通過時(shí) 噯氣(打嗝)或嘔吐期間下咽縮肌 環(huán)咽肌 食道上段括約肌食道近端2021/1/123第三頁，共40頁。環(huán)咽

3、肌功能 保持連續(xù)張力性收縮下咽縮肌2021/1/12環(huán)咽肌失緩慢是指環(huán)咽肌不能完全松弛。臨床表現(xiàn)： 感覺喉嚨中有塊狀物， 食物粘著于食道內(nèi)， 嗆咳， 口、鼻返流 誤吸， 反復(fù)肺部感染， 營養(yǎng)不良。2021/1/124第四頁，共40頁。環(huán)咽肌失緩慢2021/1/124第四頁，共40頁。診斷吞咽X線熒光透視檢查可明確診斷！ videofluoroscopic swallowing study，VFSS) 2021/1/125第五頁，共40頁。診斷吞咽X線熒光透視檢查可明確診斷！ 2021/1/125近年來，我科成立了以竇祖林教授為指導(dǎo)的吞咽治療工作小組，包括了醫(yī)師、治療師、護(hù)士。在吞咽X線熒光透視

4、檢查(VFSS)和光纖內(nèi)窺鏡吞咽檢查(Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing , FEES)根底上，采用導(dǎo)尿管作為球囊擴(kuò)張的工具，在有效解除環(huán)咽肌失緩慢、改善吞咽困難方面作了一些有益的探究并獲得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。 2021/1/126第六頁，共40頁。近年來，我科成立了以竇祖林教授為指導(dǎo)的吞咽治療工作小組，包括資料與方法資料： 搜集在我科住院的經(jīng)吞咽X線熒光透視檢查，明確環(huán)咽肌失緩慢所致吞咽障礙患者10例。其中男8例，女2例；年齡15-84歲，平均歲；其中腦干堵塞3例， 雙側(cè)大腦堵塞并小腦堵塞并腦干堵塞1例 腦干腦炎1例， 鼻咽癌放

5、射治療后3例， 鼻咽癌放射治療后合并大腦堵塞2例。2021/1/127第七頁，共40頁。資料與方法資料：2021/1/127第七頁，共40頁。評(píng)價(jià)方法1.與吞咽功能有關(guān)器官的評(píng)價(jià)：唇、舌、軟腭的肌力與功能，咳嗽反射(Cough Reflex)嘔吐反射(Gag Reflex)吞咽反射(Swallowing Reflex)2.對(duì)進(jìn)食過程評(píng)價(jià)： 軀干及頭部位置、食物性質(zhì)、 幫助方式、 一口量、 食物放入位置、 吞咽形式、吞咽時(shí)間、吞咽動(dòng)作、 喉活動(dòng)度、口腔殘留量、 嗆咳、吞咽后聲音的變化、 咽部殘留感、 咳出的痰是否帶有所進(jìn)食的食物3.飲水試驗(yàn) 洼田俊夫飲水試驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 分為 I 正常 II III

6、 IV V 嚴(yán)重4.吞咽障礙分級(jí) 藤島一郎攝食-吞咽障礙等 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 分為： I級(jí) 重度 II級(jí) III級(jí) IV級(jí) 正常一.吞咽功能臨床評(píng)價(jià)：2021/1/128第八頁，共40頁。評(píng)價(jià)方法1.與吞咽功能有關(guān)器官的評(píng)價(jià)：3.飲水試驗(yàn) 一.吞二.吞咽功能實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)2021/1/129第九頁，共40頁。二.吞咽功能實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)2021/1/129第九頁，共40頁。1.吞咽X線熒光透視檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS76%泛影匍胺溶液調(diào)劑成流質(zhì)及糊狀食物各15-20ml，在X光透視下,在正位和側(cè)位下觀察患者口腔、咽的功能確定吞咽受損的部位。觀察進(jìn)食

7、時(shí)有無滯留、殘留、返流、誤吸,環(huán)咽肌開放等情況。2021/1/1210第十頁，共40頁。1.吞咽X線熒光透視檢查(Videofluoroscopi吞咽障礙VFSS表現(xiàn)滯留(Pooling) 吞咽前，內(nèi)容物積聚在會(huì)厭谷或梨狀竇時(shí)的狀況 殘留(Residuals)吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會(huì)厭谷或梨狀竇的狀況溢出(spillage)在會(huì)厭谷或梨狀窩的內(nèi)容物積聚超過其容積，流出來的狀況 時(shí)序及協(xié)調(diào)性 (timing & coordination)吞咽過程中，口、咽、食道三者之間的互相關(guān)系及吞咽時(shí)間, 嚴(yán)重者出現(xiàn)返流誤吸、滲漏(aspiration , Penetration)滲漏: 食物或液體進(jìn)入喉前庭

8、。誤吸: 食物或液體通過喉前庭進(jìn)入氣道 、肺環(huán)咽肌功能障礙 (CP dysfunction) ：不全開放、完全不開放2021/1/1211第十一頁，共40頁。吞咽障礙VFSS表現(xiàn)滯留(Pooling) 2021/1/1環(huán)咽肌功能障礙 (Cricopharyngeus dysfunction,CPD)環(huán)咽肌不能及時(shí)松弛或發(fā)生肌肉痙攣 表現(xiàn)形式:松弛/開放缺乏松弛/開放時(shí)間不當(dāng)松弛/開放不完全VFSS檢查記錄表2021/1/1212第十二頁，共40頁。環(huán)咽肌功能障礙 (Cricopharyngeus dysf病例介紹2021/1/1213第十三頁，共40頁。病例介紹2021/1/1213第十三頁，

9、共40頁。 病例1陳先生，男，63歲， 廣東汕頭人。病史 鼻咽癌放射治療6年，漸進(jìn)性 吞咽障礙2年。在 2年內(nèi)反復(fù) 出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥 狀，體重減輕公斤。入院診斷 鼻咽癌放療后 吞咽障礙 構(gòu)音障礙入院日期2005-12-12出院日期: 2006-1-13治療經(jīng)過: 球囊擴(kuò)張+電刺激治療 15次， 撥除鼻飼管，自主進(jìn)食。2021/1/1214第十四頁，共40頁。 病例1陳先生，男，63歲，2021/1/1214第十四頁， 病例2 莫老太，女，84歲， 廣東花都人病史 腦干梗死并發(fā)吞咽障礙2月， 發(fā)病以來進(jìn)食困難，飲水嗆咳，屢次繼發(fā)肺部感染，一直停留胃管鼻飼。入院診斷 腦干梗死恢復(fù)期 吞咽障

10、礙 冠心病:房顫 高血壓病III期入院日期: 2005-12-13出院日期: 2005-12-31治療經(jīng)過: 球囊擴(kuò)張+電刺激治療 4 次，撥除鼻飼管，自主進(jìn)食。2021/1/1215第十五頁，共40頁。 病例2 莫老太，女，84歲，2021/1/121吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例1)：進(jìn)食糊狀食物可見： 環(huán)咽肌開放不全(部分失馳緩)， 咽腔底部有大量食物聚集， 患者反復(fù)屢次吞咽后, 少許食物才能通過食道上段入口進(jìn)入食管中， 食物進(jìn)入食道入口后的流線變細(xì)，并有中斷， 此外： 咽腔底部食物溢入喉前庭， 會(huì)厭谷有食物滯留和殘留 治療前.2021/1/1216第十六頁，共40頁。吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例1)：治療前

11、.2021/1/1216第十六吞咽動(dòng)態(tài)造影 (病例1)碘水試驗(yàn)可見： 因會(huì)厭不能關(guān)閉, 碘水直接滲漏至喉前庭并流入氣管、支氣管和肺中， 猶如支氣管擴(kuò)張?jiān)煊皺z查。治療前誤吸入肺2021/1/1217第十七頁，共40頁。吞咽動(dòng)態(tài)造影 (病例1)治療前誤吸入肺2021/1/121吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例2)：進(jìn)食糊狀食物造影可見：環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)。會(huì)厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留, 咽腔底部有大量食物聚集，食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，可見氣管內(nèi)食物流線2021/1/1218第十八頁，共40頁。吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例2)：進(jìn)食糊狀食物造影可見：

12、2021/1/2.纖維喉鏡檢查在直視下觀察會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。理解進(jìn)食時(shí)食物積聚的位置及狀況 纖維喉鏡檢查:病例1 會(huì)厭已硬化，呈白色，無自主性活動(dòng), 左側(cè)杓狀軟骨、聲帶已癱瘓, 兩側(cè)梨狀竇入口處可見大量白色粘性痰液聚積2021/1/1219第十九頁，共40頁。2.纖維喉鏡檢查在直視下觀察會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。治療2021/1/1220第二十頁，共40頁。治療2021/1/1220第二十頁，共40頁。擴(kuò)張治療 Dilatation概念 采用機(jī)械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收縮性和/或彈性正?；?解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難適應(yīng)癥中風(fēng)、放射性腦病等腦損傷所致環(huán)咽肌痙攣頭頸癌

13、癥術(shù)后疤痕化放射治療后組織的放射性纖維化2021/1/1221第二十一頁，共40頁。擴(kuò)張治療 Dilatation概念2021/1/1221第傳統(tǒng)擴(kuò)張治療工具方法用不同直徑的管子, 通過食管上括約肌, 使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張, 使之張開。 通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)展( GIs or ENTs)擴(kuò)張管種類 水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管 水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管2021/1/1222第二十二頁，共40頁。傳統(tǒng)擴(kuò)張治療工具方法水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管2021/1/122導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù) 一般由醫(yī)生、治療師、護(hù)士合作完成此項(xiàng)治療操作。擴(kuò)張前準(zhǔn)備： 14號(hào)乳膠導(dǎo)尿管一條、 水半杯、 10ml注射器一個(gè)， 擴(kuò)張

14、前先用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行部分黏膜麻醉。降低鼻黏膜的敏感性.術(shù)后給予地塞米松+-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。擴(kuò)張前準(zhǔn)備2021/1/1223第二十三頁，共40頁。導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù) 一般由醫(yī)生、治療師、護(hù)士合作完X光造影下定位、標(biāo)記環(huán)咽肌下緣定位造影： 76泛影葡胺溶液10ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在X光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動(dòng)時(shí)，提示失緩慢的環(huán)咽肌下緣所處位置，如箭頭所示。環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張時(shí)定位造影： 76泛影葡胺溶液2ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在X光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，球囊通過環(huán)咽肌時(shí)的狀況。此時(shí)球囊已變形呈梨狀，系環(huán)

15、咽肌張力過高壓迫所致。在此處可進(jìn)展球囊擴(kuò)張。2021/1/1224第二十四頁，共40頁。X光造影下定位、標(biāo)記環(huán)咽肌下緣定位造影：環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張時(shí)定擴(kuò)張的程序：操作步驟 插管 確定經(jīng)食道入口并完全穿過環(huán)咽肌 約30 cm) 注水6-7ml 拔出管有卡住感覺 抽出適量水 如球囊內(nèi)剩 2ml后上提 自覺有滑動(dòng)感覺， 拉出適當(dāng)長(zhǎng)度后再注適量水 上下輕輕挪動(dòng) 充分?jǐn)U張狹窄的部位擴(kuò)張治療2021/1/1225第二十五頁，共40頁。擴(kuò)張的程序：操作步驟 結(jié)合電刺激治療作用價(jià)值 可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,即時(shí)效應(yīng)明顯，可作為綜合治療的重要組成部分, 如 VitalStim 等適應(yīng)證神經(jīng)性吞咽障礙癌癥(頭、頸

16、、肺) 放療前、中、后肌肉障礙(環(huán)咽肌)本卷須知電極放置至關(guān)重要2021/1/1226第二十六頁，共40頁。結(jié)合電刺激治療作用價(jià)值2021/1/1226第二十六頁，共4VitalStim電刺激治療電刺激器操作及技術(shù)參數(shù)電極按要求貼于不同解剖部位(舌肌、環(huán)咽肌及咽縮肌)采用雙向方波，波寬700ms固定頻率范圍在30-80HZ刺激強(qiáng)度5-11mA邊刺激邊做空吞咽或邊進(jìn)食2021/1/1227第二十七頁，共40頁。VitalStim電刺激治療電刺激器操作及技術(shù)參數(shù)2021/結(jié)合間接訓(xùn)練唇、舌、軟腭功能訓(xùn)練冰刺激咽反射吞咽的形式訓(xùn)練咳嗽反射訓(xùn)練2021/1/1228第二十八頁，共40頁。結(jié)合間接訓(xùn)練唇

17、、舌、軟腭功能訓(xùn)練2021/1/1228第結(jié)合進(jìn)食指導(dǎo)食物的調(diào)配進(jìn)食的體位2021/1/1229第二十九頁，共40頁。結(jié)合進(jìn)食指導(dǎo)食物的調(diào)配2021/1/1229第二十九頁，共統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)算計(jì)量資料的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料采用Fishers準(zhǔn)確概率檢驗(yàn)進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析；設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為。2021/1/1230第三十頁，共40頁。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)軟件包，2021/1/1230第三十頁，共結(jié)果2021/1/1231第三十一頁，共40頁。結(jié)果2021/1/1231第三十一頁，共40頁。10例患者平均經(jīng)過次球囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張球囊注水量由平均增加到，環(huán)咽肌開放功能明

18、顯改善t=-16.08,P0.001 ) 表1 10例患者球囊擴(kuò)張次數(shù) 病例編號(hào) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 xs 擴(kuò)張次數(shù) 圖1 10例患者治療前后球囊注水量ml比較2021/1/1232第三十二頁，共40頁。10例患者平均經(jīng)過次球囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張球囊注水量由平均增加治療后患者吞咽障礙明顯改善顯效7例有效2例能完全經(jīng)口自主進(jìn)食糊狀食物,無嗆咳，吞咽造影復(fù)查顯示進(jìn)食糊狀食物時(shí)，咽部期殘留明顯減少，環(huán)咽肌正常開放，誤吸消失，僅1例只能達(dá)治療性進(jìn)食，吞咽造影復(fù)查顯示吞咽肌無力，環(huán)咽肌仍不完全開放，仍存在誤吸，為無效?？傆行蔬_(dá)90%；比較治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)及吞咽障礙分級(jí)差異均有統(tǒng)

19、計(jì)學(xué)意義( P0.01)見表2、3。2021/1/1233第三十三頁，共40頁。治療后患者吞咽障礙明顯改善顯效7例2021/1/1233第三表2 治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)比較n=10 I級(jí) II級(jí) III級(jí) IV級(jí) V級(jí) P 治療前n 0 0 1 2 7 治療后 表3 治療前后吞咽障礙分級(jí)比較n=10_ I級(jí) II級(jí) III級(jí) IV級(jí) P 治療前n 8 2 0 0 治療后 n 1 2 5 2 0.000 2021/1/1234第三十四頁，共40頁。表2 治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)比較n=10表3 治療前后病例1：治療前： 進(jìn)食糊狀食物，可見 環(huán)咽肌開放不全(部分失馳緩)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反復(fù)

20、屢次吞咽后, 少許食物才能通過食道上段入口進(jìn)入食管中，食物進(jìn)入食道入口后的流線變細(xì)，并有中斷，如箭頭所示。此外，可見咽腔底部食物溢入喉前庭，會(huì)厭谷有食物滯留和殘留 治療后：15次球囊擴(kuò)張術(shù)后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線續(xù)，未見中斷，誤吸消失。2021/1/1235第三十五頁，共40頁。病例1：治療前：治療后：2021/1/1235第三十五頁，共病例2： 治療后: 4次球囊擴(kuò)張治療后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線恢復(fù)，誤吸消失。治療前: 進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)?？梢姇?huì)厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留, 咽腔底部有大量食物聚集，食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，圖中可見氣管內(nèi)食物流線2021/1/1236第三十六頁，共40頁。病例2： 治療后: 4次球囊擴(kuò)張治療后進(jìn)食糊狀食物總 結(jié)球囊擴(kuò)張術(shù)可有效解除環(huán)咽肌痙攣；低頻電刺激治療直接刺激咽部肌群，強(qiáng)化肌肉力量，加強(qiáng)球囊擴(kuò)張術(shù)的治療作用；口腔的功能訓(xùn)練是進(jìn)食的必要根底；