急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件

1、急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理 神經(jīng)內(nèi)科 朱美玉急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理1急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理 概況靜脈溶栓的依據(jù)靜脈溶栓的方案未來(lái)的展望急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理2概況靜脈溶栓的依據(jù)靜脈溶栓的方案未來(lái)的展望急性缺血性腦卒中靜 病例分享2016年2月7日，一位46歲中年男性開(kāi)車過(guò)程中突然起病，嗜睡，吐詞不清，右側(cè)肢體麻木無(wú)力，隨后不能言語(yǔ)，急診CT未顯示腦出血，亦無(wú)早期大面積腦梗死影像改變，主治醫(yī)生根據(jù)患者年齡、發(fā)病時(shí)間、頭顱影像特點(diǎn)，腦功能損害的持續(xù)時(shí)間診斷其為急性腦梗死，符合靜脈溶栓的指征，經(jīng)與家屬充分溝通簽字同意后確定靜脈溶栓治

2、療方案。在醫(yī)生和護(hù)士配合完成了靜脈溶栓的治療，一小時(shí)后，患者右側(cè)肢體肌力由1級(jí)恢復(fù)到5級(jí)，神清語(yǔ)利。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理3 病例分享2016年2月7日，一位46 概念腦梗死又稱缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理4 概念腦梗死急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理5嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:流行

3、現(xiàn)狀 目前我國(guó)衛(wèi)生部公布的全國(guó)死因調(diào)查給過(guò)顯示，腦血管病已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民首位死因，占死亡總數(shù)的22.45%。 發(fā)病率： 每年新發(fā)病率 200萬(wàn) 死亡率：每年150萬(wàn) 患病率：700萬(wàn) 致殘率：高達(dá)70% 急性缺血性腦卒中占腦血管病的60%-80%急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理6流行現(xiàn)狀 目前我國(guó)衛(wèi)生部公布的全國(guó)死因調(diào)查給過(guò)顯示，腦為什么要靜脈溶栓呢？靜脈溶栓治療是腦梗死最有效的治療方法之一。目的是挽救缺血半暗帶，通過(guò)溶解血栓，使閉塞的腦動(dòng)脈再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理7為什么要靜脈溶栓呢？靜脈溶栓治療是腦梗死最

4、有效的治療方法之一 靜脈溶栓治療的依據(jù)1、缺血半暗帶的提出腦缺血半暗帶最早是有我國(guó)神經(jīng)內(nèi)科專家郎鴻志教授做經(jīng)顱超聲溶栓實(shí)驗(yàn)時(shí)提出，發(fā)表于1976年中華內(nèi)科雜志。1977年，Abtrup等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)首次提出缺血半暗帶的概念，他將缺血半暗帶定義為：腦缺血后壞死周圍的腦組織，其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的腦血流水平。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理8 靜脈溶栓治療的依據(jù)1、缺血半暗帶的提出急性缺血性腦梗死腦組織及半暗帶示意圖梗死中心缺血半暗帶血凝塊急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理9腦梗死腦組織及半暗帶示意圖梗死中心缺血半暗帶血凝塊急性缺血

5、性由于缺血半暗帶僅僅存在于局部缺血后的早期，那么治療的有效時(shí)間也被限于這一特定階段，這就是治療的“時(shí)間窗”。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理10由于缺血半暗帶僅僅存在于局部缺血后的早期，那么治療的有效時(shí)間缺血6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期3小時(shí)1小時(shí)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理11缺血6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期3小時(shí)1小時(shí)急性時(shí)間就是大腦大腦就是生命急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理12時(shí)間就是大腦大腦就是生命急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與 適應(yīng)癥1、年齡1880歲。2、發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）。3、腦功能損害的體征

6、持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重。（NIHSS 425分）。4、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。5、患者或家屬簽署知情同意書(shū)。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理13 適應(yīng)癥1、年齡1880歲。急性缺血性腦 禁忌癥（1）1.頭顱CT顯示出血或顯示低密度1/3MCA區(qū)域。2.有腦腫瘤、膿腫，未處理的動(dòng)脈瘤、血管畸形等很可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或?qū)е氯芩ǔ鲅闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病。3.確切的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。4.近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù),近3周內(nèi)有任何原因胃腸或泌尿系統(tǒng)明確出血.近3月內(nèi)有頭顱外傷史、手術(shù)史、腦梗史但不包括陳舊小腔隙性梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨

7、床應(yīng)用與護(hù)理14 禁忌癥（1）1.頭顱CT顯示出血或顯示低密度 禁忌癥（2）5.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重的糖尿病者。6.近期明確骨折和體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的證據(jù)。7.近一周有不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺、腰穿史。8.臨床上懷疑為SAH。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理15 禁忌癥（2）急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床 禁忌癥（3）9、神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善10、此次卒中過(guò)程中有明確的癇性發(fā)作。11、已口服抗凝藥物，并且INR1.5。48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療。12、血糖22.0mmol/L。13、SBP180mmhg或DBP100mmhg，血壓難以控制在180/90mmhg以下。14

8、、妊娠或不合作者。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理16 禁忌癥（3）9、神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅 溶栓前的準(zhǔn)備（1）1、CT檢查排除顱內(nèi)出血或其他疾病。2、體檢，包括NIHSS評(píng)分，與患者家屬談話、消除家屬對(duì)溶栓的疑慮。3、監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓及呼吸頻率（注意初始測(cè)量雙側(cè)上肢血壓，以后以高的一側(cè)為檢測(cè)目標(biāo)）。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理17 溶栓前的準(zhǔn)備（1）1、CT檢查排除顱內(nèi)出血或其他 溶栓前的準(zhǔn)備（2)4、常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型及交叉配血檢查，心電圖檢查。5、準(zhǔn)備用物：心電監(jiān)護(hù)、氧氣裝置，藥物：尿激酶、甘露醇等。6、應(yīng)用留置針建立兩條可靠靜脈通道(一條用于

9、溶栓藥物的輸入，另一條用于補(bǔ)液或加用搶救藥物)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理18 溶栓前的準(zhǔn)備（2)4、常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)、凝血四急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理19急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理19急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理20急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理20靜脈溶栓藥物： rt-PA即重組組織型纖溶酶原激活劑，是選擇性纖維蛋白溶解劑，它是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的糖蛋白，其是一種內(nèi)源性酶，能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶，并水解粘著血小板的纖維蛋白原，從而抑制

10、和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而對(duì)循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無(wú)作用 。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理21靜脈溶栓藥物： rt-PA即重組組織型纖溶酶原激活劑，是選1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)rt-PA靜脈溶栓治療相繼在諸多國(guó)家獲得臨床應(yīng)用的許可1999年加拿大2000年德國(guó)2002年歐洲2004年中國(guó)、印度rt-PA是經(jīng)循征醫(yī)學(xué)驗(yàn)證、對(duì)發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中病人唯一有效的治療藥物急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理221996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒 rt-PA促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維

11、蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理23 rt-PA促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成分解纖維蛋白原急性缺血性腦卒UK是我國(guó)九五攻關(guān)課題認(rèn)證的溶栓藥物，是目前國(guó)內(nèi)最常用的溶栓藥物，它是非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原均被激活。UK本身無(wú)抗原性，半衰期短(1015min)，尤其對(duì)新鮮血栓療效好，故常在發(fā)病后6h以內(nèi)使用.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理24UK是我國(guó)九五攻關(guān)課題認(rèn)證的溶栓藥物，是目前國(guó)內(nèi)最常用的溶栓 溶栓藥物用法及用量劑量為0.9mg/kg最大劑量為90mg用法：溶于生理鹽水，先靜脈推注10%（1分鐘），剩余劑

12、量連續(xù)靜滴（60分鐘），輸注前后用生理鹽水沖管。劑量：100150萬(wàn)u，溶于生理鹽水100200ml中，持續(xù)靜滴30min，輸注前后用生理鹽水沖管。 rt-PA UK急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理25 溶栓藥物用法及用量劑量為0.9mg/kg劑量：100用藥的注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理26用藥的注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的 溶栓的監(jiān)護(hù)(1)患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)24小時(shí)內(nèi)臥床休息密切觀察病情變化，及時(shí)判斷有無(wú)顱內(nèi)

13、出血或全身出血征象，如病情出現(xiàn)明顯惡化及時(shí)復(fù)查CT定時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第一小時(shí)1次/15min，隨后6小時(shí)內(nèi)1次/30min，以后每小時(shí)1 次直至24小時(shí)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理27 溶栓的監(jiān)護(hù)(1)患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單 溶栓的監(jiān)護(hù)(2)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，最初2小時(shí)內(nèi)1次/15min，隨后6小時(shí)內(nèi)1次/30min，以后每小時(shí)1次直至24小時(shí)若連續(xù)2次發(fā)現(xiàn)SBP180mmhg或DBP100mmhg，應(yīng)立即給予靜脈降壓藥物降壓治療，維持血壓低于180/100mmhg，并增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，（血壓監(jiān)測(cè)每次間隔10分鐘）。 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理28 溶栓的監(jiān)護(hù)

14、(2)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，最初2小時(shí)內(nèi)1次 溶栓的監(jiān)護(hù)(3)血壓過(guò)低，也可能會(huì)加重神經(jīng)功能的缺損，必要時(shí)可給予擴(kuò)容治療溶栓24小時(shí)復(fù)查顱腦CT排除出血轉(zhuǎn)化，如無(wú)出血轉(zhuǎn)化可應(yīng)用抗凝藥物定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理29 溶栓的監(jiān)護(hù)(3)血壓過(guò)低，也可能會(huì)加重神經(jīng)功能 溶栓后的指導(dǎo)溶栓后無(wú)并發(fā)癥且效果良好，仍要注意:休息：在溶栓過(guò)程中應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理，溶栓后2h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下以床上活動(dòng)為主，不宜過(guò)早離床。注意營(yíng)養(yǎng)飲食，食物避免粗糙、生硬和過(guò)熱，防止損傷消化道粘膜造成出血，保持大便通暢。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理30 溶栓后的指導(dǎo)溶栓后無(wú)并發(fā)癥且

15、效果良好，仍要注意注意功能鍛煉，加強(qiáng)心理護(hù)理，此時(shí)的緊張情緒與癱瘓肢體在短期內(nèi)恢復(fù)的興奮心情交織融合，須提醒患者注意休息，注意安全，一周內(nèi)活動(dòng)量不宜大，一周后無(wú)不適、心理趨向穩(wěn)定，鼓勵(lì)病人多作功能鍛煉，且循環(huán)漸進(jìn)，使病人精神、體力逐漸恢復(fù)。 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理31急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理31 并發(fā)癥1、出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥 顱內(nèi)出血的發(fā)生率：4%20%2、致命性再灌注損傷3、溶栓后再閉塞4、藥物過(guò)敏急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理32 并發(fā)癥1、出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥急性缺血 如何減少出血事件1、開(kāi)放靜脈兩條輸液通道，使用靜脈留置針，切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿

16、刺2、密切監(jiān)測(cè)血壓3、溶栓后24小時(shí)盡量避免中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理33 如何減少出血事件1、開(kāi)放靜脈兩條輸液通道，使用靜脈4、溶栓后24小時(shí)盡量避免留置鼻飼管5、溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管6、最初24小時(shí)不適用阿司匹林或抗凝制劑急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理344、溶栓后24小時(shí)盡量避免留置鼻飼管急性缺血性腦卒中靜脈溶栓 本科病例病史：患者曹某，男，40歲，2016年4月6日，12點(diǎn)無(wú)明顯誘因突發(fā)言語(yǔ)不清，伴有左側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)法行走，伴有輕微頭暈不適，伴有惡心嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)抽搐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛、發(fā)熱、大小便失禁，即送我科收

17、治。入院查體：T37 P76 R20 Bp93/51 神志清楚，精神差，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，伸舌居中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.0mm，對(duì)光反射靈敏，心肺腹未見(jiàn)明急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理35 本科病例病史：患者曹某，男，40歲，201顯異常，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分：9分。輔助檢查：頭顱CT提示未見(jiàn)明顯異常實(shí)驗(yàn)室：血生化、凝血常規(guī)、血常規(guī)均正常診斷：急性腦梗塞治療：1. 6/4 14:59入院予以擴(kuò)管、改善循環(huán)、護(hù)腦等對(duì)癥治療。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理36顯異常，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4

18、級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四 2. 家屬簽字同意靜脈溶栓方案。 3. 15:30予以給氧，上心電監(jiān)護(hù)，尿激酶100萬(wàn)u靜脈溶栓治療。 4. 8/4 CT示：右側(cè)豆?fàn)詈?，顳頂葉低密度灶 5.14/4 患者能簡(jiǎn)單對(duì)答，間斷閱讀長(zhǎng)句，可扶行，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，家屬要求出院。急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理37 2. 家屬簽字同意靜脈溶栓方案。急性缺血性腦卒中BeforeAfter急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理38BeforeAfter急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)靜脈溶栓的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì) 優(yōu)勢(shì)方法簡(jiǎn)單，使用方便可以快速啟動(dòng)溶栓不需要特使的介入設(shè)備，無(wú)需血管造影經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，多數(shù)醫(yī)院可以開(kāi)

19、展開(kāi)通血管療效確切，可改善預(yù)后擁有充分、堅(jiān)實(shí)、可靠的循癥醫(yī)學(xué)依據(jù)費(fèi)用相對(duì)動(dòng)脈溶栓便宜 劣勢(shì)治療時(shí)間窗較窄更多溶栓藥物用量更多影響全身纖溶系統(tǒng)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理39靜脈溶栓的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì) 優(yōu)勢(shì) 1、rt-PA溶栓的應(yīng)用率為1.3%，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家的10%2、國(guó)外溶栓時(shí)間間隔為60min，我國(guó)為115min3、只有16%的患者能在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)入院，43%的人不知道具體發(fā)病時(shí)間4、從影像檢查到溶栓治療的時(shí)間顯著長(zhǎng)于美國(guó)或加拿大5、很多醫(yī)院溶栓治療不規(guī)范我國(guó)目前靜脈溶栓的現(xiàn)狀急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理401、rt-PA溶栓的應(yīng)用率為1.3%，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家的10% 綠

20、色通道減少患者院前、院內(nèi)耽擱，科學(xué)的流程是節(jié)省時(shí)間的保證急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理41 綠色通道減少患者院前、院內(nèi)耽擱，科學(xué)的流程盡早溶栓，抓住卒中診治“黃金一小時(shí)”入院到溶栓治療時(shí)間(DNT)60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成符合溶栓指征患者給予愛(ài)通立（阿替普酶，rt-PA）或尿激酶急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理42盡早溶栓，抓住卒中診治“黃金一小時(shí)”入院到溶栓治療時(shí)間(D健康宣教（1）1.積極治療原發(fā)病，控制血壓、血糖和血脂。2.保持良好心態(tài)，避免引起劇烈的情緒波動(dòng)。3.堅(jiān)持鍛煉，多做適合的自身活動(dòng)，鍛煉應(yīng)從小量開(kāi)始，從輕