住院非危重患者血糖管理

1、關(guān)于住院非危重患者的血糖管理第1頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四主要內(nèi)容第2頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四院內(nèi)高血糖：任何時間血糖7.8mmol/L應(yīng)激性高血糖：血糖升高但既往無糖尿病病史，且HBA1c6.5%提示既往可能存在糖尿病低血糖：血糖3.9mmol/L嚴重低血糖：血糖2.2mmol/L 基本概念第3頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四全國14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查(n=46,239)Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%20歲

2、以上成人的糖尿病人數(shù)為9240，而糖尿病前期人數(shù)高達1.482億，患病率達15.5%我國每10名成人即有1例糖尿病患者第4頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四2007年，我國糖尿病患者達4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達標4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達標的患者6% 糖尿病患者治療達標1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20072 Peoples Daily Online. /200011/1

3、4/eng20001114_55162.html3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.中國糖尿病流行情況第5頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四一位患有哮喘和多肺葉肺炎的53歲婦女因呼吸衰竭住院她在住院后接受了氣管插管及抗生素、沙丁胺醇和甲潑尼松治療入院時的隨機血糖檢測結(jié)果為10.2 mmol/L。入住監(jiān)護病房3小時后為14.7 mmol/L。她沒有糖尿病病史。對她的高血糖是否應(yīng)進行治療？如果需要治療，應(yīng)如何治療 舉 例1

4、第6頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四一位21歲的青年，因為發(fā)燒、咳嗽在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心治療一周，無好轉(zhuǎn)上午7點半，轉(zhuǎn)院到某醫(yī)院急診科，急診給予輸液、抗感染等處理10點半檢驗科報告血糖22mmol/L急診醫(yī)生隨即停用葡萄糖液體，改用鹽水12點半許，病人呼吸心跳停止，搶救4小時無效死亡此患者診斷是什么？死因呢？舉例2第7頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四74歲男性，因為膽囊結(jié)石和疝氣住入外科，同時行兩個手術(shù)手術(shù)后病人臥床，兩天后病人站立時突然倒地，呼吸停止肺部CT和心電圖證實為肺梗死復(fù)習(xí)病歷，該患者手術(shù)前血糖大于8 mmol/L舉例3第8頁，共49

5、頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四男性，57歲因為急性心肌梗死在急診科搶救后送到了心導(dǎo)管室心電圖是完全房室傳導(dǎo)阻滯。冠脈造影發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)冠脈主干開口處完全閉塞，右側(cè)冠脈多處狹窄此前半年的體檢：肥胖、高血壓空腹血糖升高（6.14 mmol/L）甘油三酯略高（2.4 mmol/L）尿酸稍高（445 umol/L），吸煙 舉例4第9頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四院內(nèi)高血糖患者比例 院內(nèi)高血糖定義 任一血糖7.8mmol/L已知糖尿病患者 未被診斷的糖尿病患者 發(fā)生“應(yīng)激性高血糖”治療引起的高血糖 Umpierrez GE 進行的一項 對1886名住院患者的回

6、顧性觀察研究 新發(fā)現(xiàn)的高血糖12%正常血糖62% 已知糖尿病26% Umpierrez GE et al J Clin endocrinol Metab 2002：87； 978-982第10頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四高血糖治療的重要性 非常重要一般重要 完全不重要不知道危重病人 94%6%非危重病人58%42%圍手術(shù)期 79%21%目標血糖4.4-5.675.6-1010-13.9不知道危重病人 73%25%2%非危重病人40%56%2%2%圍手術(shù)期 48%40%2%10%非危重癥患者血糖控制未得到足夠的重視 -對70名臨床醫(yī)生的問卷調(diào)查第11頁，共49頁，2

7、022年，5月20日，19點24分，星期四不知道哪種胰島素類型或劑型效果最好（63%）患者在院內(nèi)進行檢查的時間無法預(yù)知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何調(diào)整胰島素（40%）患者院內(nèi)飲食和進餐時間的改變無法預(yù)知（40%）不知道治療高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足夠強調(diào)血糖管理（33%）調(diào)查對象：內(nèi)科44%，普外科25%，家庭醫(yī)學(xué)科17%，其他（泌尿科，神經(jīng)科）14%第12頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四合并高血糖時患者住院時間顯著延長Umpierrez GE 進行的一項對1886名住院患者的回顧性觀察研究 住院時間（天）P0.001P0.001第13頁，

8、共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四1886 例危重患者，高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）預(yù)后較差及高死亡率的重要指標Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982) 16%3%1.7%高血糖與住院患者死亡率新發(fā)現(xiàn)高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率第14頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四高血糖與呼吸道感染及不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)血糖6.06.0-6.97.0-8.99.0P值不良轉(zhuǎn)歸（%）28(41%)37(54%)45(60%)51(72%00.0001死亡（%

9、)8(12%)11(16%)16(21%)22(13%)0.003中位住院天數(shù)（d)7(4-14)9(5-16)10(6-22)12(5-21)0.087病原體（%）14(56%)17(61%)19(66%)22(73%)0.154多種病原體（%）3(12%)5(18%)8(28%)10(33%)0.031金黃色葡萄球菌（%）1(4%)3(11%)8(28%)8(27%)0.011一項對284名慢性阻塞性肺病急性加重患者的回顧性研究第15頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四糖尿病患者非心臟手術(shù)術(shù)后死亡率和感染發(fā)生率高百分比一項對3112名手術(shù)患者的回顧性研究與非糖尿病相比

10、P0.017與非糖尿病相比P70歲或腎小球濾過率小于60ml/min0.2-0.3u/kg.day2.血糖濃度為7.8-11.1mmol/L且不符合條件1：0.4u/kg.day3.血糖濃度為11.1-22.2mmol/L且不符合條件1：0.5u/kg.day院內(nèi)胰島素起始劑量第33頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四皮下胰島素注射方案應(yīng)包含每天12次基礎(chǔ)或中效胰島素，能進食的患者還應(yīng)給予餐前速效或短效胰島素。出院時，如果入院前血糖控制較好且無禁忌證，則可重新使用入院前的胰島素或口服降糖藥方案。建議胰島素治療方案至少在出院前1天就開始執(zhí)行，以便評估治療方案改變的效果的安全

11、性第34頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四皮下胰島素的使用有效的胰島素治療要覆蓋基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要以達目標血糖。住院患者常需要更多的胰島素以達到目標血糖。除了基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要，當(dāng)出現(xiàn)非預(yù)期的高血糖時，患者常需要追加胰島素。第35頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四靜脈胰島素治療的要點應(yīng)監(jiān)測血鉀水平并在必要時補鉀短效胰島素的濃度為1 U/mL 或0.5 U/mL 輸液器可調(diào)控的劑量為 0.1-U 每小時進行床旁血糖監(jiān)測 (如果血糖穩(wěn)定，可每2小時監(jiān)測一次)Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:55

12、3591.第36頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四由持續(xù)靜脈胰島素輸注(CII)改為皮下注射胰島素是否在CII停止后仍需皮下注射胰島素？ 需要 1型糖尿病 2型糖尿病，入院前已使用口服降糖藥或胰島素治療 既往無糖尿病史但胰島素輸注率2u/h 不需要 既往無糖尿病史且胰島素輸注率1u/h 在停止CII前至少1-2小時，開始皮下胰島素治療停止CII后，應(yīng)監(jiān)測毛細血管血糖以調(diào)整胰島素劑量第37頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四接受腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)患者控糖策略血糖低于140 mg/dL（7.8mmol/L)的非糖尿病患者和通過飲食治療停用胰島素治療2448

13、小時的患者，應(yīng)停止床旁血糖監(jiān)測。仍需要補充校正胰島素超過1224小時的高血糖患者應(yīng)起始胰島素治療方案。第38頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)患者胰島素使用方法持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng) -基礎(chǔ)加速效per4h/常規(guī)per6h周期腸內(nèi)營養(yǎng) -基礎(chǔ)與EN同時起始+EN期間速效per4h/常規(guī)per6h -最后一次速效盡可能在EN結(jié)束前4h注射，短效在EN結(jié)束前 6h注射餐時腸內(nèi)營養(yǎng) -在EN前給予速/短效即可第39頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四圍手術(shù)期的控糖策略1型糖尿病患者無論手術(shù)大小，必須接受CII或基礎(chǔ)加餐時治療，預(yù)防高血糖圍手術(shù)期發(fā)生高血糖的

14、2型糖尿病患者應(yīng)起始胰島素治療術(shù)后恢復(fù)皮下胰島素時，禁食患者起始基礎(chǔ)胰島素治療，進餐患者起始基礎(chǔ)+餐時治療至少在靜脈持續(xù)胰島素輸注治療中斷前1至2小時，所有1型和2型糖尿病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為預(yù)定的皮下胰島素治療。第40頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四糖代謝作用生物半衰期氫化可的松18-12小時強的松412-36小時甲基強的松龍512-36小時地塞米松2036-54小時常用激素的糖代謝作用和半衰期20mg/d強的松=80mg/d氫化可的松=16mg/d甲基強的松龍=3mg/d地塞米松第41頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四糖皮質(zhì)激素相關(guān)高血糖治療和血糖監(jiān)

15、測接受糖皮質(zhì)激素治療的患者血糖監(jiān)測無糖尿病病史未接受胰島素治療連續(xù)24-48h BG7.8mmol/L可停止毛細血管監(jiān)測BG7.8mmol/L起始基礎(chǔ)+餐時方案控制良好部分使用大劑量激素患者持續(xù)高血糖靜脈胰島素持續(xù)輸注（CII)第42頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四非危重癥患者的出入院管理入院出院第43頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四向院外治療轉(zhuǎn)換的最佳策略口頭指導(dǎo)的同時最好有書寫清晰的書面指導(dǎo)最好有關(guān)于胰島素使用的書面指導(dǎo)在出院后一個月進行患者隨訪從專業(yè)人員的指導(dǎo)-患者的自我管理第44頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期

16、四患者出院后的血糖控制方案生活方式調(diào)整+二甲雙胍13種口服降糖藥物口服藥+基礎(chǔ)加用基礎(chǔ)胰島素并逐漸上調(diào)劑量基礎(chǔ)-追加餐前加用餐時胰島素基礎(chǔ)-餐時根據(jù)需要增加使用餐時胰島素-細胞功能進行性衰竭Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.血糖達標才是硬道理！第45頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四血糖控制項目的實施醫(yī)院提供管理方面的主持，建立跨學(xué)科委員會以提供糖尿病、高血糖住院患者的管理水平建立統(tǒng)一的方法采集和分析毛細血管血糖數(shù)據(jù)、胰島素使用信息，監(jiān)測血糖控制項目的安全性和有效性提供高精密血糖儀器，對醫(yī)務(wù)人員能力進行評估第46頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四患者與醫(yī)務(wù)人員教育對患者進行糖尿病自我管理教育，院內(nèi)短期“生存技巧”教育包括：基本的飲食計劃，給藥管理，血糖監(jiān)控，低血糖和低血糖自我監(jiān)測、治療和預(yù)防。社區(qū)提供學(xué)習(xí)資源以供