體溫異常以及管理

1、關(guān)于體溫異常及管理第1頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四正常體溫調(diào)節(jié)環(huán)境溫度低，體溫下降時(shí) 收縮體表血管降低體表溫度，減少傳導(dǎo)、對(duì)流和輻射 使體表血流向脂肪層下，發(fā)揮皮下脂肪隔熱作用 寒戰(zhàn)，機(jī)體產(chǎn)熱增加環(huán)境溫度高或大量運(yùn)動(dòng)時(shí) 擴(kuò)張?bào)w表血管，血流流向皮膚，加速輻射和對(duì)流 刺激汗腺，蒸發(fā)為主要散熱方式體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦，主要通過(guò)皮膚調(diào)節(jié)，使深部體溫保持穩(wěn)定第2頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四皮膚調(diào)節(jié)機(jī)制寒冷環(huán)境 溫暖環(huán)境散熱減少，保持體溫 散熱增加環(huán)狀毛細(xì)血管收縮或舒張靜脈動(dòng)脈第3頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四體 溫

2、 監(jiān) 測(cè) 機(jī)體不同位置溫度差異很大 應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)同一位置的體溫 一般可測(cè)量口溫或腋下溫度 心肺功能不穩(wěn)定而影響皮膚 血流的患者要監(jiān)測(cè)深部體溫 體表比深部體溫低0.40.7 測(cè)量深部體溫需電子系統(tǒng) 體溫測(cè)量計(jì)需要經(jīng)常校正第4頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四 體溫過(guò)低 發(fā)熱 熱休克 惡性高熱 神經(jīng)阻滯惡性綜合征常見(jiàn)體溫異常疾病第5頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四體溫過(guò)低（Hypothermia） 定義：機(jī)體深部溫 度低于35 一旦機(jī)體深部體溫低于32 時(shí)，死亡率明顯升高第6頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四低溫對(duì)機(jī)體的影響3

3、6： 寒戰(zhàn)，收縮外周血管，加快代謝率，產(chǎn)熱增加32： 代謝減慢、意思模糊、瞳孔散大、寒戰(zhàn)減弱、心動(dòng)過(guò)緩、心電 圖出現(xiàn)J波31： 血壓測(cè)不出、代謝性酸中毒30： 肌肉僵硬、呼吸脈搏微弱、代謝率降至正常5028： 心臟受刺激可能引起心室纖顫26： 意識(shí)喪失、瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失、呼吸停止24： 自發(fā)心室纖顫、肺水腫、凝血功能紊亂20： 心跳驟停26復(fù)蘇仍然有效！第7頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四常 見(jiàn) 病 因?qū)е禄颊咭馑紗适У募膊?腦血管意外、顱腦創(chuàng)傷代謝和內(nèi)分泌疾病 糖尿病并發(fā)癥、甲減粘液水腫、腎上腺功能障礙外科手術(shù)影響 術(shù)中低溫常見(jiàn)，尤其是長(zhǎng)時(shí)間且打開(kāi)體腔手術(shù)藥物、感染

4、及其他意外因素 尤其是濫用酒精與毒品、肺炎、溺水和登山第8頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四臨 床 表 現(xiàn) 代償性表現(xiàn) 呼吸心跳加快、肌肉僵硬、寒戰(zhàn) 逐漸失代償 呼吸心跳減慢、血壓下降、昏迷 EKG表現(xiàn) 如心率減慢、QT 延長(zhǎng)、出現(xiàn) J 波、PR 間期延長(zhǎng) 低于25出現(xiàn)室顫 除非體溫恢復(fù)，通常不易復(fù)律J 波第9頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四緊 急 處 理 一般處理（A、B、C） 氣道：保持氣道通暢、氣管插管 呼吸：供高流量氧（尤其是寒戰(zhàn)患者）或機(jī)械通氣 循環(huán)：脈搏消失盡早CPR；給予兒茶酚胺、正性肌力藥、 抗心律失常藥 （在低溫下效果較差，應(yīng)

5、積極復(fù)溫） 監(jiān)測(cè)：心電圖、脈搏氧飽和度、生命體征 實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)、胸片、12導(dǎo)聯(lián)心電圖 第10頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四 積極復(fù)溫中心溫度30：以外周復(fù)溫為主； 熱毯，熱鹽水靜注； 供加熱加濕氧氣； 體溫上升以 0.5/h 為宜 中心溫度30：禁忌外周復(fù)溫（會(huì)使血液流向體表皮 膚因而加重低溫，甚至引起室顫）； 積極中心復(fù)溫第11頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四常用中心復(fù)溫法 用3742 液體，48L/h 腹膜透析 經(jīng)食道或胃用42 熱水，3L/h 循環(huán)沖洗 采用體外循環(huán)技術(shù)對(duì)血液進(jìn)行加溫 當(dāng)體溫升至35 停止復(fù)溫預(yù)后取決

6、于患者自身情況和低溫程度中心體溫30，死亡率20%80%合理的復(fù)蘇和復(fù)溫技術(shù)同樣重要預(yù) 后第12頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四發(fā)熱（Fever） ICU中十分常見(jiàn) 機(jī)體對(duì)各種致病因素的防御反應(yīng) 單核細(xì)胞釋放細(xì)胞因子 細(xì)胞因子作用于下丘腦 體溫調(diào)定點(diǎn)上移 引起發(fā)熱有感染和非感染原因ICU 五大感染性發(fā)熱： 肺、血、腹部、尿路、創(chuàng)傷第13頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四ICU 非感染性發(fā)熱 各種負(fù)壓引流 急性肺損傷 肺栓塞和脂肪栓塞 深靜脈血栓形成 心肌梗塞 腦溢血腦血栓 蛛網(wǎng)膜下腔出血 其他顱腦損傷 無(wú)結(jié)石膽囊炎 酒精毒品戒斷 輸血血小板 痛

7、風(fēng) 腫瘤 藥物反應(yīng)等第14頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四發(fā) 熱 對(duì) 機(jī) 體 影 響 增加代謝率（體溫上升1，代謝率增加10%） 增加機(jī)體氧耗（VO2）、心率、心輸出量、組織灌注 增加蛋白質(zhì)分解，加強(qiáng)抗體和細(xì)胞因子產(chǎn)生 增強(qiáng)抗菌能力，促進(jìn)傷口愈合第15頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四發(fā) 熱 處 理根據(jù)致病因素（感染非感染）區(qū)別對(duì)待，適度發(fā)熱有利于機(jī)體康復(fù)首先要明確： 非感染因素體溫很少超過(guò)38.9 除非有感染，肺不張不引起發(fā)熱 適度發(fā)熱有利于機(jī)體恢復(fù) 若非顱腦損傷、心血管疾病或體溫超過(guò)40 一般不用降溫第16頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20

8、日，19點(diǎn)29分，星期四冰袋降溫毯蒸發(fā)設(shè)備（電扇、酒精擦?。┩藷崴帲▽?duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾體抗炎藥口服）吲哚美辛（消炎痛，100mg直腸給藥）必需注意冰袋、降溫毯體表溫度下降外周血管收縮血液流向機(jī)體深部機(jī)體中心溫度反而升高 因此， 蒸發(fā)（風(fēng)扇、酒精擦?。┬Ч麅?yōu)于冰袋和降溫毯降 溫 措 施第17頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四熱休克（Heatstroke） 高齡人群 運(yùn)動(dòng)員參加持久運(yùn)動(dòng)，特別是在高溫天氣 心血管疾病的患者 環(huán)境溫度較高（比如在小汽車內(nèi)） 嬰兒正發(fā)熱，且包裹較多衣物 抗膽堿能藥物或酒精作用第18頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期

9、四臨 床 表 現(xiàn) 心動(dòng)過(guò)速 嚴(yán)重嘔吐和腹瀉 骨骼肌抽搐、痙攣 低血壓 、低循環(huán)血量 廣泛細(xì)胞損傷引起橫紋肌溶解 急性肝、腎、凝血功能障礙 譫妄、定向力障礙、昏迷第19頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四一般處理（A、B、C） 氣道：意識(shí)喪失或抽搐，氣管插管，機(jī)械通氣 呼吸：先供100%純氧，然后根據(jù)氧合情況調(diào)整 循環(huán)：常出現(xiàn)低血容量和低血壓，快速液體復(fù)蘇。心功能 抑制可加用正性肌力藥 監(jiān)測(cè)：使用較高讀數(shù)的體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備 實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)?、血糖、血常?guī)、電解質(zhì)、肝腎功能第20頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四緊 急 降 溫轉(zhuǎn)移患者至陰涼處平臥脫去衣物，

10、抬高下肢持續(xù)涼水或酒精擦浴持續(xù)吹冷風(fēng)（保護(hù)眼角膜） 受體阻滯劑（氯丙嗪）胃或膀胱冰水沖洗 血液濾過(guò)、血液透析中心體溫迅速降至40以下第21頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四其他治療措施 監(jiān)測(cè)尿量 輸血制品，糾正凝血功能紊亂 血液透析，糾正鉀、鈣、磷等電解質(zhì)紊亂 甘露醇0.3g/kg，預(yù)防肌紅蛋白尿引起腎衰 積極治療抽搐、寒戰(zhàn) 研究認(rèn)為丹曲林對(duì)熱休克治療無(wú)明顯效果第22頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四惡性高熱（Malignant hyperthermia）第23頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四發(fā) 病 原 因 常染色體顯性

11、遺傳病 有50%幾率將致病基因傳給子代 RyR1（鈣釋放通道）基因突變 接觸觸發(fā)因素 觸發(fā)因素常與麻醉有關(guān)，主 要是吸入麻醉藥和司可林 非麻醉因素少見(jiàn)，主要有劇 烈運(yùn)動(dòng)、肌肉創(chuàng)傷、感染、 甚至精神應(yīng)激第24頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四 發(fā)生惡性高熱反應(yīng)時(shí)，鈣離子經(jīng)突變的型ryanodine受體（RyR1）從骨骼肌肌質(zhì)網(wǎng)快速釋放。肌質(zhì)鈣離子濃度的升高導(dǎo)致咬肌和其他肌肉劇烈收縮，肌肉代謝增強(qiáng)，產(chǎn)生大量熱量和乳酸，以及橫紋肌溶解，引起一系列嚴(yán)重癥狀第25頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四第26頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星

12、期四臨 床 表 現(xiàn) 發(fā) 病 機(jī) 制 相 應(yīng) 表 現(xiàn) 肌漿鈣離子升高 咬肌痙攣 全身肌肉痙攣 產(chǎn)熱 橫紋肌溶解 高代謝 心動(dòng)過(guò)速 代謝性酸中毒 ATP 缺失 高碳酸血癥 橫紋肌溶解 CPK、血鉀升高 肌紅蛋白尿 腎功能衰竭第27頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)爆發(fā)性 MH（f -MH）：A 和 B中止性 MH（a-MH）：非 A 和 B A：體溫升高 最高體溫40 38.5最高體溫40，但體溫升高0.5/min B：其他臨床表現(xiàn) 心動(dòng)過(guò)速、心律失常、呼吸性代謝性酸中毒、骨骼肌僵硬、血壓下降、肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、肌酸磷酸激酶（CPK）升高，等等第28頁(yè)，

13、共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四第29頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四致 死 原 因 未及時(shí)治療，死亡率70%以上 嚴(yán)重室性心律失常，甚至心跳驟停 嚴(yán)重凝血功能紊亂、DIC 急性腎功能衰竭、肝功能衰竭 嚴(yán)重酸中毒、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥） 肺水腫、腦水腫第30頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四治 療 處 理 停止使用可疑麻醉藥物，中止手術(shù) 100%純氧過(guò)度通氣 更換無(wú)重吸收的呼吸螺紋管 丹曲林： 首劑2mg/kg ，觀察療效（中心 體溫、心率、骨骼肌 僵硬度），可每5分鐘重復(fù)一次，直至10mg/kg 以后每1015 h 給藥

14、一次，直到所有癥狀消失第31頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四 降溫措施： 冷鹽水輸注 冷水噴灑吹風(fēng) 胃管內(nèi)注冰水降溫 體外循環(huán)降溫 （血液濾過(guò)和心肺轉(zhuǎn)流） 堿化尿液，保護(hù)腎功能：碳酸氫鈉1mmol/kg 心律失常處理：胺碘酮、普魯卡因、普柰洛爾、維拉帕米 盡量避免使用：強(qiáng)心甙、鈣劑、奎尼丁和兒茶酚胺 送入 I C U： 監(jiān)測(cè)尿量、中心體溫、血?dú)?、血糖、腎功能、 凝血指標(biāo)等 盡早 CRRT 治療 處理多臟器功能障礙 經(jīng)過(guò)及時(shí)有效治療，死亡率降至7%左右第32頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四第33頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分

15、，星期四后 續(xù) 步 驟 可進(jìn)行基因和骨骼肌標(biāo)本活檢明確診斷告知患者及家屬并登記在案，家屬成員也應(yīng)登記避免再次使用可疑藥物，改用異丙酚靜脈全麻第34頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四我院曾成功復(fù)蘇兩例惡性高熱的患者第35頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四病 例（一） 患者男，25歲，銀行職員 術(shù)前檢查正常，ASA級(jí) 否認(rèn)心肺等系統(tǒng)疾病史 因“上頜骨發(fā)育過(guò)度,下頜骨發(fā)育不足,頦后縮” 擇期行“下前牙根尖下截骨術(shù)+ 頦成形術(shù)”第36頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四麻醉手術(shù)經(jīng)過(guò)靜吸復(fù)合麻醉芬太尼、咪達(dá)唑侖清醒經(jīng)鼻插管，丙泊酚、芬

16、太 尼、維庫(kù)溴銨、異氟烷維持40min后ETCO2 異常升高，電子測(cè)溫顯示43.6 心率增至170 次/ min ，肌張力異常增高予手控過(guò)度通氣，ETCO2 下降不明顯停止手術(shù)，停用異氟烷，靜脈給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜物理降溫（冰帽、乙醇擦浴、冰鹽水洗胃等） 血壓80/38mmHg，對(duì)癥處理第37頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治?PH 7.049 PaCO2 97.4mmHg BE -6.9電解質(zhì) K 5.65mmol/L生化檢查 肌紅蛋白： 700ng/ml 血肌酸肌酶： 421000U/L 組織檢查 橫紋肌鏡檢： 部分肌纖維溶解壞死第38頁(yè)，共47頁(yè)，2

17、022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四ICU治療經(jīng)過(guò)第2天即出現(xiàn)DIC、應(yīng)激性潰瘍、肝損、肝衰。予低分子肝素、纖維蛋白原、奧美拉唑及保肝治療患者術(shù)后第8天出現(xiàn)持續(xù)少尿18d，繼而無(wú)尿持續(xù)10d。采用堿化尿液、CRRT等逐步恢復(fù)腎功能肺部感染、呼吸衰竭等?？刂聘腥?，呼吸機(jī)支持經(jīng)過(guò)2個(gè)多月治療，患者臟器功能逐漸恢復(fù)出院第39頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四病 例（二） 患者男，16歲，學(xué)生 因“腮腺腫瘤”擇期行“腮腺腫瘤切除術(shù)” 術(shù)前體溫37，無(wú)心、肺、肝、腎功能異常 ASA級(jí)第40頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四麻醉手術(shù)經(jīng)過(guò) 靜注芬太尼、丙

18、泊酚、維庫(kù)溴銨麻醉誘導(dǎo)插管 靜吸復(fù)合（芬太尼、維庫(kù)溴銨、異氟烷) 維持 手術(shù)3h，發(fā)現(xiàn)患者ETCO2異常升高達(dá)100mmHg 肌張力增高、皮溫增高，口咽部溫度為43 心率增快達(dá)140次/min 懷疑為MH即刻停止手術(shù),并行物理降溫、過(guò)度通 氣、糖皮質(zhì)激素、循環(huán)支持、利尿等治療第41頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查和治療經(jīng)過(guò) 肌紅蛋白最高達(dá)129600ng/ml 血清肌酸肌酶最高達(dá)92600U/L 橫紋肌鏡檢報(bào)告顯示肌纖維部分溶解壞死 應(yīng)用呼吸機(jī)支持11d，連續(xù)CRRT15d 控制體溫、抗感染、保肝治療等 患者住院49d后恢復(fù)出院第42頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)29分，星期四神經(jīng)阻滯惡性綜合征 （Neuroleptic malignant syndrome , NMS ） 罕見(jiàn)的對(duì)吩噻嗪和丁酰苯特異反應(yīng) 可能與中樞多巴胺-2受體阻滯有關(guān) 肌張力增高，運(yùn)動(dòng)不能，震顫等錐體外系癥狀 自主神經(jīng)功能紊亂（心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促） 橫紋