STEMI患者的診斷與鑒別診斷課件

1、STEMI患者的診斷和區(qū)域救治 1STEMI患者的診斷和區(qū)域救治1201STEMI定義及診斷02急診科的處理03STEMI的區(qū)域性救治Contents目錄201STEMI定義及診斷02急診科的處理03STEMI的區(qū)3STEMI定義及診斷013STEMI定義及診斷014NSTE-ACS、肺栓塞、主動脈夾層、心尖球形綜合征、呼吸系統(tǒng)疾病.STEMI是一個出現(xiàn)特征性心肌缺血的臨床綜合征，這種心肌缺血與心電圖ST段持續(xù)抬高及心肌壞死標記物的釋放有關(guān)。早復(fù)極綜合征、Brugada綜合征、 高鉀血癥、心肌炎、心包炎、肥 厚性心肌病.心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌 浸潤性病變、腦血管急癥、全身 性疾病、假陽性

2、.STEMI 定義2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction4NSTE-ACS、肺栓塞、早復(fù)極綜合征、Brugada綜合急性心肌梗死分類STEMI冠脈血管完全閉塞NSTEMI冠脈血管未完全閉塞5急性心肌梗死分類STEMINSTEMI5STEMI的癥狀及高危人群STEMI典型癥狀1高危因素2癥狀不典型患者3絞榨樣或壓迫性胸痛，持續(xù)時間常大于30min年齡，高血壓 ，糖尿病， 高血脂， 肥胖， 吸煙， 緊張狀態(tài)， 遺傳因素等糖尿病患者，老年人，手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者，伴

3、有腦血管病，脫水，酸中毒的患者等6STEMI的癥狀及高危人群STEMI典型癥狀1高危因素2癥狀對于符合或疑似STEMI癥狀的患者，由EMS人員現(xiàn)場10分鐘內(nèi)完成首份心電圖；必要時行 18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。心電圖 盡快采血行心肌損傷標志物及其他血液檢查，隨后立即啟動心內(nèi)科會診，再灌注治療。不應(yīng)因等待檢測結(jié)果， 而延遲STEMI治療。心肌損傷標志物等檢查 STEMI檢測ECG仍是目前診斷急性心肌梗死的主要手段之一！7對于符合或疑似STEMI癥狀的患者，由EMS人員現(xiàn)場10分鐘82013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myo

4、cardial infarction STEMI心電圖特征01ST 段抬高定義為在至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)J點新的ST段抬高，在V2V3導(dǎo)聯(lián)男性2mm(0.2 Mv)或女性1.5 mm(0.15mV)和/或其它相鄰胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)1mm(0.1mV)；02多數(shù)患者會進而出現(xiàn)Q波梗死的ECG證據(jù)；03新發(fā)或疑似新發(fā)LBBB等同于STEMI；042個胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）ST段壓低提示可能后壁透壁損傷；05多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可見于左主干或左前降支近段閉塞。82013 ACCF/AHA Guideline for t 典型STEMI心電圖改變9 典型STEMI心電圖改變9 超急性期T波改

5、變10 超急性期T波改變10A心肌梗死當(dāng)日心電圖，I、aVL導(dǎo)聯(lián)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III與aVF導(dǎo)聯(lián)ST段對應(yīng)性壓低演變期心電圖偽正常化11演變期心電圖偽正?；?1B次日心電圖，注意假性正?；?，ST段的改變均消失C第3日心電圖，注意前壁心肌梗死的典型演變，V2-V3導(dǎo)聯(lián)為QS波T波雙相，冠狀動脈造影顯示前降支閉塞演變期心電圖偽正?；?2B次日心電圖，注意假性正?；?，ST段的改變均消失演變期心電2008年，de Winter首先描述部分慢性心肌缺血患者平時就有反復(fù)心肌缺血， 心臟各冠狀動脈之間已形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)發(fā)生前降支閉塞時不表現(xiàn)為ST 段的抬高而表現(xiàn)為特殊的ST段壓低伴有T波

6、高尖。ECG主要表現(xiàn)：V1V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV（上斜型）；T波高尖并對稱。 其他表現(xiàn)：aVR導(dǎo)聯(lián)J點抬高0.22 mV；下壁導(dǎo)聯(lián)ST段中度壓低；QRS波時限正?；蜉p度延長。de Winter ST-T改變伴側(cè)支循環(huán)；左前降支次全或完全閉塞患者通常病情重，屬于高危患者，須盡快接受血運重建患者高危當(dāng)急性胸痛患者出現(xiàn)上述心電圖改變時應(yīng)考慮： 132008年，de Winter首先描述部分慢性心肌缺血患者平患者男，胸痛6h。V1-V5導(dǎo)聯(lián)T波高尖，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段輕壓低。冠脈造影示：前降支全閉塞 de Winter ST-T改變14 de Winter ST-T改變14 STEMI心電圖鑒別12

7、34等位性Q波高鉀血癥早期復(fù)級綜合征（ERS）Brugada綜合征15 STEMI心電圖鑒別1234等位性Q波高鉀血癥早期復(fù)級綜合小q波：左胸導(dǎo)聯(lián)q波未達到病理性Q波標準，但寬度和深度超過下一個胸導(dǎo)聯(lián)q波， 即qV3qV4或qV4qV5或qV5Qv6進展型Q波：同一患者在相同體位動態(tài)觀察時，原有Q波的導(dǎo)聯(lián)上Q波進行性增寬和 加深，或原無Q波的導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)q波，并除外束支阻滯或預(yù)激綜合征 病理性Q波區(qū)：面向梗死區(qū)的周圍（上下或左右導(dǎo)聯(lián)）均可記錄到Q波 R波丟失：因MI使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低 對應(yīng)性R波增高：V1、2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高，同時伴有ST段壓低和T高聳，提示急性正后壁MI QRS波起始部的切

8、跡、頓挫：具有定位意義的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)中QRS波起始40ms 內(nèi)R波出現(xiàn)大于或等于0.05 mV的負向波即切跡或頓挫，多與小面積MI有關(guān)等位性Q波16小q波：左胸導(dǎo)聯(lián)q波未達到病理性Q波標準，但寬度和深度超過下早期的高鉀血癥：包括尖峰樣T波，QT間期縮短和ST段壓低高鉀血癥17高鉀血癥17束支阻滯導(dǎo)致QRS波群不斷增寬， PR間期延長， P波振幅降低若不治療，P波最終消失，QRS波形態(tài)擴大類似于一個正弦波，隨之心室顫動或心臟停搏高鉀血癥18束支阻滯導(dǎo)致QRS波群不斷增寬， PR間期延長， P波振幅降發(fā)生率為1%2.5%，常見于中青年（27.5%），男性居多（77%），運動員的發(fā)生率偏高；傳統(tǒng)認為早復(fù)

9、極綜合征屬于良性的先天性心臟傳導(dǎo)異常或生理性變異，無需特別關(guān)注與處理；近年的臨床證據(jù)顯示，早期復(fù)極綜合征并不總是良性。早期復(fù)級綜合征（ERS）19早期復(fù)級綜合征（ERS）19以明顯的J波和ST段弓背向下抬高為特征早期復(fù)級綜合征（ERS）20以明顯的早期復(fù)級綜合征（ERS）20目前認為早期復(fù)極綜合征具有惡性室性心律失常的潛在基質(zhì)大樣本病例對照研究顯示，早復(fù)極人群的特發(fā)性室顫風(fēng)險是無早復(fù)極 人群的6倍。新近隨訪1萬例早復(fù)極患者30年的研究顯示，下壁ST段 抬高2 mV，猝死和心臟性死亡的危險增加3倍。 ERS不具備AMI時ST-T動態(tài)改變，且血清心肌標志物陰性早期復(fù)級綜合征（ERS）21早期復(fù)級綜

10、合征（ERS）21經(jīng)心臟超聲，心室造影甚至右室心肌活檢檢查，心臟無異 常改變家族史臨床上有多形性室速或室顫發(fā)作心電圖表現(xiàn)為正常QT間期，右束支阻滯 (RBBB)和右胸前導(dǎo)聯(lián)(V1V3)ST段持續(xù)性抬高02030401Brugada綜合征22經(jīng)心臟超聲，心家族史心電圖表現(xiàn)為正02030401BrugaBrugada綜合征ECG表現(xiàn)穹隆型：以突出的“穹隆型”ST段抬高為特征，表現(xiàn)為其J波或抬高的ST段頂點2mm或0.2mV，伴隨T波倒置，很少或無等電位線分離I型馬鞍型：J波幅度（2mm）引起ST段逐漸下斜型抬高（在基線上 方仍然1mm），緊隨正向或雙向T波，形成“馬鞍型”ST段圖型II型低馬鞍型或

11、低穹隆型：右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較低， 6分 高度 2-6分 中度 6分 高度 總分 9分 高度；5-8分 中度；4分 低度GENEVA評分31肺栓塞(PE)31總分 9分 高度；5-8分 中度；4分 低度GENEVA肺栓塞(PE)診斷流程32肺栓塞(PE)診斷流程32急性心肌炎重癥急性心廣泛心肌損傷的圖形大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)R波振幅低及ST-T改變 心肌酶譜演變鑒別：急診冠脈造影病理性Q波與ST段抬高大多為一過性，病毒感染還可引起冠狀動脈炎導(dǎo)致冠狀動脈閉塞。33急性心肌炎重癥急性心廣泛心肌損傷的圖形33蛛網(wǎng)膜下腔出血部分患者會出現(xiàn)酷似急性心肌梗死的心電圖改變，包括 ST段抬高或者壓低，T波倒置；血清心肌標

12、志物升高。34蛛網(wǎng)膜下腔出血部分患者會出現(xiàn)酷似急性心肌梗死的心電圖改變，包蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征明顯，劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、頸項強直等；血清心肌標志物升高幅度小，下降快，不具備典型改變ECG不具備AMI時ST-T變化規(guī)律； 顱腦CT、神經(jīng)科查體可供鑒別。35蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征明顯，劇烈頭痛、惡心、嘔吐蛛網(wǎng)膜下腔出血可能的機制：交感神經(jīng)腎上腺系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，心肌收縮力增強、 冠狀動脈痙攣、心肌嚴重缺血壞死；過多的兒茶酚胺直接引起心肌細胞溶解壞死。可誘發(fā)真性急性心肌梗死36蛛網(wǎng)膜下腔出血可能的機制：36STEMI急診處理0337STEMI急診處理033

13、738STEMI患者區(qū)域協(xié)同急救流程圖癥狀發(fā)作撥打急救電話，救護車轉(zhuǎn)運或自行到達醫(yī)院可行PCI醫(yī)院急診科救護車轉(zhuǎn)運直達導(dǎo)管室導(dǎo)管室出院前評估、二級預(yù)防及隨訪急診PCI溶栓后PCI 靜脈溶栓確認未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運患者的原因不可行PCI醫(yī)院急診科溶栓適應(yīng)癥溶栓禁忌癥轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院溶栓適應(yīng)癥溶栓禁忌癥急診PCI延遲120min38STEMI患者區(qū)域協(xié)同急救流程圖癥狀發(fā)作撥打急救電話，救STEMI患者救治無縫隙對接院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多的患者接受直接PCI能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須提供24h/7D的服務(wù)，盡可能在接到通知后60

14、min內(nèi)開始實施直接PCI醫(yī)院和EMS必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達到下列質(zhì)量標準：FMC到記錄首份心電圖的時間10 分鐘；FMC到實施再灌注的時間：溶栓 30 min，直接PCI 90 min（如果癥狀發(fā)作在120min之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則 60 min）39STEMI患者救治無縫隙對接院前處理STEMI患者必須建立在監(jiān)護和一般治療：絕對臥床；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護；藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定。藥物治療：核對患者抗血小板藥物、抗凝藥物用藥情況，避免用藥過量及重復(fù)。無禁忌STEMI確診患者，補充給予負荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg

15、或替格瑞洛180mg，具體劑量據(jù)早期再灌注治療方式確定。再灌注治療：STEMI的最主要治療措施。在發(fā)病12小 時內(nèi)開通閉塞冠狀動脈，可縮小心肌梗死面積。時間就是心肌，時間就是生命。一般處理40監(jiān)護和一般治療：絕對臥床；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護；藥物等其他對癥再灌注治療的選擇急診PCI治療：患者到達醫(yī)院90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴張， 使冠狀動脈再通，必要時置入支架。原則上，急性期只對梗死 相關(guān)動脈進行處理。溶栓治療：如不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴張，患者無溶 栓治療禁忌證。常用藥物包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖 溶酶原激活劑（rt-PA）等。41再灌注治療的選擇急診PCI治療：患者到達醫(yī)院90分鐘內(nèi)完成第STEMI救治流程優(yōu)化 降低病死