CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理培訓(xùn)課件

1、CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理 內(nèi)容提要1. 簡(jiǎn)介2. CRRT 與ICU3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護(hù)理CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理2 內(nèi)容提要1. 簡(jiǎn)介CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理2CRRTCRRT =ContinuousRenalReplacementTherapyCRRT 連續(xù)性血液凈化CBP血液濾過Hemofiltration 腎替代治療RRTCRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理3CRRTCRRT =CRRT CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理3CRRT的功能CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)生理、溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸醶度平衡等 使病人的

2、內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理4CRRT的功能CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性適應(yīng)癥一般認(rèn)為針對(duì)腎臟或其功能治療非腎臟疾病未來發(fā)展趨勢(shì)-預(yù)防性使用CRRT在主要癥狀如ARF、ARDS、SIRS或MODS出現(xiàn)前，提早開始CVVH，控制炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子的產(chǎn)生，防止嚴(yán)重癥狀的發(fā)生，提高病人存活率，縮短病人住院時(shí)間等在歐洲-已被廣泛認(rèn)同制定-規(guī)程CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理5適應(yīng)癥一般認(rèn)為針對(duì)腎臟或其功能CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理5 內(nèi)容提要1. 簡(jiǎn)介2. CRRT 與ICU3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護(hù)理C

3、RRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理6 內(nèi)容提要1. 簡(jiǎn)介CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理6不同的病情不同的狀態(tài)CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理7不同的病情不同的狀態(tài)CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理7急性心梗，心肺復(fù)蘇術(shù)后CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理8急性心梗，心肺復(fù)蘇術(shù)后CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理8CRRT與ICU在歐美的重癥護(hù)理醫(yī)學(xué) Intensive Care Medicine里，治療重癥病人急性腎衰竭在亞洲其它地區(qū)如香港、臺(tái)灣、星加坡、日本和澳大利等，CRRT在ICU里的使用也已經(jīng)超過15年中國(guó)1983年 腎科90年代CRRT 開始在ICU應(yīng)用CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理9CRRT與ICU在歐美的重癥護(hù)理醫(yī)學(xué) Intensive C

4、SCUF - Slow Continuous UltraFiltrationCVVH - Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCRRT 常用治療方式CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理10SCUF - Slow Continuous UltraFiBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSF

5、luid VolumeReductionUltrafiltration超濾CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理11Blood InBlood Outto waste(fromSlow Continuous UltrafiltrationAccessReturnEffluentPRISMATherapy Options -SCUFCRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理12AccessReturnEffluentPTherapy OHemodialysis血透Dialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CO

6、NCLOW CONC作用原理-彌散CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理13Hemodialysis血透Dialysate OutDiContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS AccessReturnEffluentDialysateTherapy Options -CVVHD透析液CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理14PS AccessReturnEffluentDialysaBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSRepl.SolutionHemofiltration血液

7、濾過作用原理-對(duì)流CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理15Blood InBlood Outto waste(fromContinuous Veno-Venous HemofiltrationReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMATherapy Options- CVVHNo dialysateCRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理16Continuous Veno-Venous HemoReplacementAccessReturnEffluentPRISMA降低 HCT, 減少血液凝固的危險(xiǎn)Higher UF超濾液中溶質(zhì)的濃度低于血漿的

8、濃度前稀釋CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理17ReplacementAccessReturnEffluen后稀釋置換液速度緩慢 需要使用抗凝劑超濾液中溶質(zhì)的濃度為血漿的濃度ReplacementAccessReturnEffluentPRISMACRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理18后稀釋ReplacementAccessReturnEfflContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement(pre or post dilution)DialysatePRISMA AccessReturnEffluentTherapy Options -CVVHDFCRRT的臨床

9、應(yīng)用和護(hù)理19ContinuousReplacementDialysateAccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF比 較Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDialysate共同點(diǎn)：C =continuous CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理20AccessReturnEffluentSCUFCVVHCV 內(nèi)容提要1. 簡(jiǎn)介2. C

10、RRT 與ICU 3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護(hù)理CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理21 內(nèi)容提要1. 簡(jiǎn)介CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理21Characteristic GamCath catheter (double lumen) Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatented Cla

11、mpsHub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理22Characteristic GamCath cathetCatheter Insertion (right/left) long-term access patient comfort easy to insert good blood flow conditions kinking infectionsFemoral (acute-access)Subclavian Jugular easy to insert s

12、tenosiskinkingCRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理23Catheter Insertion (right/le股靜脈置管CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理24股靜脈置管CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理24PRISMA面 板配 套壓力感受器設(shè)備介紹CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理25PRISMA面 板設(shè)備介紹CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理25CRRT的護(hù)理管理Adapted from ANNA, “Standards of Clinical Practice for Continuous Renal Replacement Therapy”CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理26CRRT的護(hù)理管理Adapted from ANNA, “

13、SCRRT前準(zhǔn)備了解患者：患者需要CRRT治療時(shí)常有多個(gè)系統(tǒng)的功能不全，需綜合評(píng)估，個(gè)體化護(hù)理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神志、意識(shí)，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望）CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理27CRRT前準(zhǔn)備了解患者：患者需要CRRT治療時(shí)常有多個(gè)系統(tǒng)的護(hù)士需要明確的事項(xiàng)稀釋法配套選擇時(shí)置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑 名稱 負(fù)荷量 維持劑量 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及留取標(biāo)本時(shí)間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求預(yù)充液置換液透析液抗凝劑CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理28護(hù)士需要明確的事項(xiàng)稀釋法配套選擇時(shí)預(yù)充液C

14、RRT的臨床應(yīng)用CHOOSE THERAPY 選擇治療方式請(qǐng)直接按壓所需的治療模式鍵SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELPCRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理29CHOOSE THERAPY 選擇治療方式請(qǐng)直接按壓所需AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF治療方式比較Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDial

15、ysateCRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理30AccessReturnEffluentSCUFCVVHCV管道連接可靠、安全再循環(huán)率靜脈回流方向CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理31管道連接可靠、安全靜脈回流方向CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理31設(shè)置流速時(shí)應(yīng)注意的問題血流速起始100120ml/min逐漸增加180ml/min置換液流速前稀釋 不限制后稀釋 超濾率（置換液+超濾）/血流速30%避免血液過于濃縮交換率：透析量與血流速的關(guān)系抗凝劑配制走速低于5ml/h平衡應(yīng)考慮所有出入量CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理32設(shè)置流速時(shí)應(yīng)注意的問題血流速起始100120ml/min壓力監(jiān)測(cè)索引ACCESSRETURNFILTERTM

16、P PEFFLUENT監(jiān)控部位病人動(dòng)脈血液通路病人靜脈血液通路透析器（血液側(cè)）透析器（透析液側(cè)）透析器（血液側(cè)）透析器（透析液側(cè)）正常值（mmHg）-50 -15050 150100 250 50 -150報(bào)警上限-250350500600250病人動(dòng)脈血液通路阻塞 -10病人靜脈血液通路阻塞 350病人靜脈針脫落 350 100血液凝固（clotted） 450250血液凝固（膜孔阻塞） 450CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理33壓力監(jiān)測(cè)索引ACCESSRETURNFILTERTMP P血液濾過的液體平衡 1小時(shí)平衡 1小時(shí)總?cè)肓?1小時(shí)總出量 正平衡：1h總?cè)肓?h總出量 負(fù)平衡：1h總?cè)肓?h總

17、出量 零平衡：1h總?cè)肓?1h總出量CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理34血液濾過的液體平衡 1小時(shí)平衡 1小時(shí)總?cè)肓?1小時(shí)總CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理培訓(xùn)課件液體平衡的計(jì)算1小時(shí)平衡 1小時(shí)總?cè)肓?1小時(shí)總出量總?cè)肓快o脈補(bǔ)液量胃腸入量沖洗管路的NS量總出量尿量大便量引流液（滲液）透析液置換液濾出液超濾液透析液CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理36液體平衡的計(jì)算1小時(shí)平衡 1小時(shí)總?cè)肓?1小時(shí)總出量總?cè)胍后w平衡調(diào)節(jié)主要根據(jù)上小時(shí)的出量結(jié)合病情決定和計(jì)算該小時(shí)的平衡可調(diào)靜脈補(bǔ)液 （晶體50ml 、膠體100ml）胃腸入量（100ml）沖洗管路的NS（250ml）估計(jì)尿量（50ml）大便量（0ml）引流液（10ml）

18、Fluid Removed(? 60)CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理37液體平衡調(diào)節(jié)主要根據(jù)上小時(shí)的出量結(jié)合病情決定和計(jì)算該小時(shí)的平參數(shù)調(diào)整平衡設(shè)置平衡調(diào)整可以調(diào)整的參數(shù)血流速置換液速度透析液速度Fluid removed CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理38參數(shù)調(diào)整平衡設(shè)置可以調(diào)整的參數(shù)CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理38設(shè)置平衡上小時(shí)總平衡-100ml濾出液1950ml置換液1500ml血泵轉(zhuǎn)速150ml/minFluid Removed 450ml其他輸液100ml沖洗250ml本小時(shí)平衡要求：-150ml如何設(shè)置？方法 調(diào)整 觀察濾出液2000ml置換液1500ml其他輸液50mlFluid Removed

19、500ml沖洗200ml全自動(dòng)設(shè)置負(fù)平衡半自動(dòng)根據(jù)出量調(diào)整入量CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理39設(shè)置平衡上小時(shí)方法 調(diào)整 觀察全自動(dòng)設(shè)置負(fù)平衡CRRT的臨中途調(diào)整平衡2.原設(shè)置平衡：-200ml/h15分鐘后醫(yī)囑：本小時(shí)需負(fù)平衡350ml如何改變?cè)O(shè)置？方法后45分鐘超濾 速度400ml/h200+(350-200)/45*60=400濾出液增加200ml/h (350-200)/45*60輸液減少200ml/h沖洗液減少200ml/h（置換液減少200ml/h）速 度總 量CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理40中途調(diào)整平衡2.原設(shè)置平衡：-200ml/h方法速 度CRR 內(nèi)容提要1. 簡(jiǎn)介2. CRRT 與I

20、CU 3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護(hù)理管理護(hù)理管理常見并發(fā)癥護(hù)理及記錄CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理41 內(nèi)容提要1. 簡(jiǎn)介CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理41常見并發(fā)癥及護(hù)理低血壓出血傾向內(nèi)環(huán)境紊亂感染低溫關(guān)注細(xì)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理42常見并發(fā)癥及護(hù)理低血壓關(guān)注細(xì)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)CRRT的臨床應(yīng)用和低血壓原因：與引血有關(guān)：常常出現(xiàn)在開始階段與脫水速度過快有關(guān)前兆表現(xiàn)HR 煩躁打哈欠無意識(shí)運(yùn)動(dòng)上述癥狀擴(kuò)容后緩解處理：減慢脫水速度、補(bǔ)液、升壓藥CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理43低血壓原因：CRRT的臨床應(yīng)用和護(hù)理43出血傾向局部：穿刺點(diǎn)、皮膚、粘膜全身：消化道：胃液：OB 陽(yáng)性、咖啡色、血性，大便：OB 陽(yáng)性、柏油樣、血性神經(jīng)系統(tǒng)：神志意識(shí)的改變處理：抗凝劑減量或停用CRRT的臨床