圍麻醉期患者突發(fā)急性肺栓塞病例報告課件

1、 圍麻醉期患者突發(fā)急性肺栓塞病例介紹患者，女性，71歲，臥床，于4小時前不慎摔倒致右髖部腫脹、疼痛、活動受限急診入院.既往無特殊病史，否認(rèn)藥物過敏史和家族遺傳史。 術(shù)前體格檢查：一般狀況良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語明。T37, P82次/分，R20次/分，BP116/62 mmHg; 心肺聽診無異常。病例介紹心電圖示：竇性心動過速，心率113 bpm。 胸部X線片示：雙肺紋理稍增強(qiáng)，主動脈迂曲增寬，主動脈結(jié)鈣化灶。 髖部X線片示：右股骨粗隆間骨折。 實驗室檢查：HGB 73 g/l , PLT 178109/L, 血糖 7.73 mmol/L, 其他生化檢查無異常。 一周后擬于腰硬聯(lián)合麻醉

2、下行右股骨頭置換術(shù)。2022/10/2麻醉及手術(shù)過程術(shù)前半小時，肌肉注射Luminal 0.1 和 Atropine 0.5 mg 。入手術(shù)室神志清楚，精神安定，常規(guī)給氧和心電監(jiān)護(hù)。BP 125/60 mmHg，HR 80 bpm，SpO2100% 。 8:40 行腰硬聯(lián)合麻醉（L3-4），麻醉穿刺順利，于蛛網(wǎng)膜下腔注入 0.5%布比卡因 0.8 ml，平面控制在 T10以下。 9:00擺左側(cè)臥位。 9:10手術(shù)開始。搶救過程10:30 手術(shù)關(guān)閉傷口時,患者大叫一聲后神志不清，ECG示室顫，脈搏消失，立即面罩吸氧控制呼吸，給予腎上腺素1mg，同時電除顫，心臟按壓，經(jīng)復(fù)蘇后心律轉(zhuǎn)為竇性，BP 9

3、0/50 mmHg，心率105次/分，給予多巴胺20ug/kg.min持續(xù)泵入，患者生命體征暫時平穩(wěn)。BP維持在95/65mmHg左右，HR108次/分左右，此時測 CVP 19mmHg，床旁心臟超聲示：右房右室擴(kuò)大，三尖瓣少量返流，升主動脈及主動脈瓣硬化。11:10 患者血壓再次下降，心率減慢，BP降至60/40mmHg，HR 55bpm，立即心臟按壓，依次靜脈注射腎上腺素2mg,3mg,5mg，同時分次靜脈注射異丙腎上腺素3ug、3ug、4ug，血壓升至95/60 mmHg，心率提高至105 次/分，給予腎上腺素0.05ug/kg.min持續(xù)泵入，循環(huán)暫時平穩(wěn)。 搶救過程13:15 送患者

4、入ICU，予呼吸機(jī)支持通氣。13:25 再次監(jiān)測不到BP和SpO2，未聞及心音，大動脈搏動消失。緊急復(fù)蘇，持續(xù)胸外按壓和機(jī)械通氣，先后給予腎上腺素多次靜推，去甲腎上腺素和垂體后葉素持續(xù)泵入，給予碳酸氫鈉糾酸。13:40 心律恢復(fù)竇性，血壓恢復(fù)，波動在50/30至90/60mmHg，HR 100-130bpm，持續(xù)約2h。15:40 再次出現(xiàn)心跳停止，行心臟按壓等搶救措施。16:10 宣布臨床死亡。2022/10/2死亡診斷 急性大面積肺栓塞， 阻塞性休克 呼衰 急性腎功能不全，急性右心功能不全 右股骨粗隆間骨折 代酸 重度失血性貧血。急性肺栓塞診斷是否正確？ 本例患者發(fā)生圍麻醉期急性肺栓塞的診

5、斷是正確的。本例病人在手術(shù)中突然出現(xiàn)神智喪失、脈搏消失和嚴(yán)重低血壓；結(jié)合病史都符合急性肺栓塞的診斷，考慮血栓栓塞的可能性大。圍麻醉期急性肺栓塞的危險因素胸腹部大手術(shù)心臟瓣膜?。环逝?； 盆腔或下肢腫瘤；長期口服避孕藥。惡性腫瘤； 血液病； 下肢靜脈曲張； 長期臥床； 急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷主要臨床表現(xiàn)有：心動過速、胸痛、咯血、呼吸困難、不明原因的氣急、窒息感，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重休克、心跳停止和意識障礙。充分供氧和通氣下，病人仍進(jìn)展性發(fā)紺、低血壓、低氧血癥或支氣管痙攣，應(yīng)考慮有發(fā)生肺栓塞的可能。 ETCO2下降，可以發(fā)生在肺栓塞時但不能作為確診肺栓塞的證據(jù)。CVP升高，肺動脈壓升高，心臟超聲檢查顯示

6、右房右室增大。急性肺栓塞如何救治？吸氧、鎮(zhèn)痛，控制心力衰竭和心律失常，抗休克和抗凝治療。高度懷疑有急性肺栓塞，且又無應(yīng)用抗凝藥的禁忌，則可應(yīng)用肝素，或鏈激酶、尿激酶進(jìn)行血栓溶解。 胸外心臟按壓術(shù)有可能引起栓子破碎而分散至遠(yuǎn)端小血管，從而有改善血流之可能。有條件的可在DSA下運用導(dǎo)管技術(shù)摘除和處理血栓或在體外循環(huán)下進(jìn)行肺內(nèi)栓子摘除術(shù)。 過度擴(kuò)容可能加重右心負(fù)擔(dān)，應(yīng)慎重。如何預(yù)防急性肺栓塞？ 避免術(shù)前長期臥床； 下肢靜脈曲張病人應(yīng)用彈力襪，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)； 治療心律失常，糾正心力衰竭； 對紅細(xì)胞比容過高病人，宜行血液稀釋； 對血栓性靜脈炎病人，可預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥； 保持良好體位，避免影響下肢血

7、流； 避免應(yīng)用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血； 一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。急性肺栓塞的病理生理變化急性肺栓塞是指來自外源性或內(nèi)源性栓子突然堵塞肺動脈或分支引起肺循環(huán)障礙，使其所累及肺組織血流中斷或極度減少所引起的病理生理和臨床上的綜合征。 栓子的來源，大多數(shù)是由于盆腔內(nèi)靜脈或下肢深靜脈血栓的脫落，以及空氣、脂肪、腫瘤細(xì)胞脫落，羊水和肺動脈血栓形成等也是手術(shù)期發(fā)生肺栓塞的原因。 大塊栓子可機(jī)械性堵塞右心室肺動脈開口處，引起急性肺動脈和右心高壓，右心室迅速擴(kuò)張，左心排血量驟降，循環(huán)衰竭，75%病人在發(fā)生栓塞后1小時內(nèi)死亡。 肺栓塞引起反射性支氣管痙攣、氣道阻力增加；栓塞部分的肺泡萎陷，使肺泡通氣、血液灌流比值失衡，增加肺無效腔，從而引起低氧血癥。 急性肺栓塞的病理生理變化急性肺栓塞的后果主要取決于栓子的大小和栓塞部位、范圍。若其主要的肺血管血流被阻斷，則迅速引起肺動