心電圖教學(xué)幻燈片課件

1、心電圖多媒體教學(xué)南方醫(yī)院心電圖室2001年9月前 言 心臟每天跳動(dòng)平均10萬次左右。繁重的搏動(dòng)會(huì)消耗能量。怎樣檢查、評(píng)價(jià)心功能是臨床醫(yī)學(xué)的重要課題。心電圖是無創(chuàng)檢查中最簡(jiǎn)單、實(shí)用的方法之一。心電圖在臨床醫(yī)療、急診搶救等方面用處非常重要。是醫(yī)生的必修、應(yīng)懂課程。第一章心電圖第一節(jié)臨床心電學(xué)的基本原理一、心電圖產(chǎn)生原理1.概念：心電圖(electrocardiogram, ECG)是心肌電位變化的體表記錄圖形。2.臨床作用：心臟在機(jī)械性收縮之前，.首先有心電的激動(dòng)，.ECG在臨床的上作用是反映心肌電活動(dòng)的正常與異常情況，具體有：診斷心房、心室肥大診斷各種心律失常診斷心肌梗塞斷心肌缺血及心肌損傷評(píng)價(jià)

2、各種藥物的治療效果觀察電解質(zhì)紊亂的變化評(píng)價(jià)PTCA術(shù)的效果等3. 原理：(1) 極化狀態(tài)：靜息時(shí)心肌細(xì)胞膜外帶正電荷，膜內(nèi)帶負(fù)電荷，正負(fù)電子對(duì)呈電極樣的極化狀態(tài)，不產(chǎn)生任何電位的變化，此時(shí)稱為極化狀態(tài)（靜息膜電位）。(3) 復(fù)極：在能量代謝的作用下，除極完畢的心肌細(xì)胞緩慢恢復(fù)到極化狀態(tài)，這個(gè)過程稱為復(fù)極。復(fù)極電偶為電穴在前，電源在后。(4) 單個(gè)心肌細(xì)胞除極與復(fù)極，記錄圖形變化如下圖。 5-1-2 單個(gè)心肌細(xì)胞檢測(cè)電極方位與除極、復(fù)極波形方向的關(guān)系（箭頭示除極與復(fù)極的方向）(5) 體表心電強(qiáng)度與下列因素有關(guān)：與心肌細(xì)胞數(shù)量成正；電極和心肌細(xì)胞距離成反比；電極方位與除極方向構(gòu)成的角度有關(guān)（如圖）

3、：方向相同的兩個(gè)向量，其振幅相加； a + b = c方向相反的兩個(gè)向量，則相減； a + b = c兩個(gè)向量的方位構(gòu)成角度者，采用“平行四邊形法”求合力。 如圖（a與b）分別作平行四邊形的兩個(gè)相鄰邊，其對(duì)角線（c）向量就是綜合的心電向量。 b b + a a c二、心電圖各波段的組成和命名1.心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束（前、中、后三條）、房間束房室結(jié)希氏束束支（左束支分出左前分支及左后分支、右束支）浦肯野氏纖維組成。竇房結(jié)為自動(dòng)起搏點(diǎn)，主控心臟節(jié)律。房室結(jié)被動(dòng)起搏點(diǎn)。其余為傳導(dǎo)途徑。2各波段的組成及命名 心電激動(dòng)源于竇房結(jié)，興奮心房，沿結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)(因其結(jié)構(gòu)原因傳導(dǎo)較慢，約需5050m

4、s)。再經(jīng)希氏束左及右束支浦氏纖維，最后激動(dòng)心室。完成一次完整的心動(dòng)周期。在心電圖的變化為：首先出現(xiàn)半圓形的波形-P波，是由于左右心房除極產(chǎn)生的波形。心房開始復(fù)極至心室開始除極-PR段，反映希氏束及左右束支的電活動(dòng)過程。P波、PR段合稱為PR間期，代表心房開始除極至心室除極的時(shí)間間距。QRS波群反映左右心室的除極。ST段反映心室的早期復(fù)極階段。 T波反映心室的后期復(fù)過程 QT間期是心室開始除極至復(fù)極完成的總時(shí)間。3QRS波群的命名Q波：第一個(gè)向下波，前無向上波。R波：第一個(gè)向上波。S波：R波之后第一個(gè)向下波。R波：S波之后的向上波（即第二個(gè)向上波）。S波：R之后的向下波。QRS波群的組合命名，

5、應(yīng)根據(jù)波幅大小而定。圖5-1-7 QRS波群命名示意圖1肢體導(dǎo)聯(lián)：主要反映肢體各部位的心電變化。有兩種不同連接產(chǎn)生不同的導(dǎo)聯(lián)。(1)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：稱為雙極導(dǎo)聯(lián)，反映兩點(diǎn)的電位差。導(dǎo)聯(lián)：左上肢接(+) ，右上肢()：左右兩側(cè)電位之差，一般為向上波。導(dǎo)聯(lián)：左下肢接(+)，右上肢()：心室下壁的電位變化。為向上波。導(dǎo)聯(lián)：左下肢接(+)，左上肢()：心室下壁的電位變化。波形變化大。肢體導(dǎo)聯(lián)電極連接方式（圖5-1-9和圖5-1-10）。(2) 加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：探查電極分別于上或下肢，負(fù)極接中心電站，反映該點(diǎn)的電位高低。aVR導(dǎo)聯(lián)：探查電極位于右臂，負(fù)極接中心電站，反映右室電位變化，向下波。aVL導(dǎo)聯(lián)：探查

6、電極位于左臂，負(fù)極接中心電站，反映左室高側(cè)壁電位變化，向上波。aVF導(dǎo)聯(lián)：探查電極位于左腿，負(fù)極接中心電站，反映下壁電位變化，向上波。2胸前導(dǎo)聯(lián)：?jiǎn)螛O導(dǎo)聯(lián)。探查電極位于心前區(qū)各部位，另一極接中心電站。反映其該點(diǎn)的電位高低。V1：探查電極位于胸骨右緣第4肋間，反映右室電位變化。V2：探查電極位于胸骨左緣第4肋間，反映右室電位變化。V3：探查電極介于V2、V4之間，反映室間隔，左室前壁電位變化。V4：探查電極位于左鎖骨中線第5肋間，反映左室前壁電位變化。V5：探查電極位于左腋前線第5肋間，反映左室前側(cè)壁電位變化。V6：探查電極位于左腋中線第5肋間，反映左室游離壁電位變化。根據(jù)需要在左側(cè)可加做V7V

7、9導(dǎo)聯(lián)；在右側(cè)可加做V3RV6R導(dǎo)聯(lián)。胸導(dǎo)聯(lián)電極安放部位（圖5-1-12，A、B）第二節(jié) 心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)一、心電圖測(cè)量心電圖記錄紙的組成： 小方格邊長(zhǎng)1mm，寬度為時(shí)間。紙速25mm/sec時(shí)，1小格1/25s=0.04sec.。紙速50mm/sec時(shí)，1小格1/500.02sec.。高度（振幅）為電壓，定標(biāo)電壓為1mv10mm時(shí)，則1小格=0.1mv。(一) 心率的測(cè)量：測(cè)量?jī)蓚€(gè)QRS波群之間或P波之間的距離，即RR或PP（秒），再除60為心率。心率（HR）60/R-R，單位次/分。心律不齊時(shí)，三個(gè)以上PP間距平均。嚴(yán)重心律失常時(shí)，如心房纖顫時(shí)，用QRS波群計(jì)數(shù)法：如：3秒內(nèi)：HRR

8、數(shù)20；5秒內(nèi)：HRR數(shù)12；6秒內(nèi)：HRR數(shù)10；10秒內(nèi)：HRR數(shù)6。次/分。臨床上心率的計(jì)算，多為查表法。(二) 各波段振幅的測(cè)量：P波電壓測(cè)量以P開始前的水平線為基準(zhǔn)。QRS波群、J點(diǎn)、ST段、T波、U波電壓采用QRS起始部水平線為參考點(diǎn)。正向波測(cè)量上緣對(duì)波頂，負(fù)向波測(cè)量下緣對(duì)波底。單位：mv。(三) 各波段時(shí)間的測(cè)量：同步12導(dǎo)聯(lián)記錄時(shí)，選擇最早出現(xiàn)的波段的起點(diǎn)及最晚終止點(diǎn)測(cè)量。不同步時(shí)，一般選擇較清昕的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量，往往選II導(dǎo)聯(lián)。(四) 心電軸的測(cè)量：1. 概念：心肌在電激中，產(chǎn)生許多瞬間心電向量，組合成的綜合向量，在心電圖上的投影稱為平均心電軸（以額面為主）。2.測(cè)定方法：（1）簡(jiǎn)

9、易目測(cè)法 IIII電軸不偏；IIII則為左偏；IIII則為右偏。（2）坐標(biāo)圖測(cè)定法 測(cè)定導(dǎo)聯(lián)I和IIIQRS波群正、負(fù)數(shù)值的代數(shù)和，分別在正負(fù)方位作垂線，其交點(diǎn)與原點(diǎn)的連線即為平均心電軸。（3）查表法分別測(cè)得I及III振幅代數(shù)和后，查電軸表。3. 臨床意義電軸正常范圍-30+90之間(一般為0+90)。-30-90為電軸左偏，常見于左心室肥厚及左前分支阻滯等。+90+180為電軸右偏，見于右室肥厚及左后分支傳導(dǎo)阻滯等。(五)心臟沿長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位 正常V3呈RS圖形出現(xiàn)在V5或V6(呈RS)時(shí)為順鐘向轉(zhuǎn)位，見于右室肥厚或肺氣腫患者；而出現(xiàn)在V1或V2時(shí)(呈RS)為逆鐘向轉(zhuǎn)位，常見于左室肥厚。1. P波

10、代表左右心房除極的綜合電位變化。心臟的正常激動(dòng)起源于竇房結(jié)，而竇房結(jié)位于右心房上部偏后，靠近上腔靜脈入口處。因此其發(fā)出的沖動(dòng)（竇性激動(dòng)）通過結(jié)間束使右房先除極，再通過房間束擴(kuò)展至左房，直至全部心房肌除極完畢。綜合電力從右上方指向左下方。二、正常心電圖(1) 形態(tài)及方向： P波形多呈鈍圓形，部分呈平坦或雙向。P波在I、II、aVF、V4V6直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其余導(dǎo)聯(lián)可呈低平、雙向及倒置。(2) 時(shí)間：P0.12秒。(3) 振幅：肢導(dǎo)0.25mv，胸導(dǎo)0.20mv。2. PR間期：從P波起點(diǎn)至QRS起點(diǎn)的間隔時(shí)間，表示竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)致心房開始激動(dòng)至心室開始激動(dòng)的間距。在心率60100次/分的正

11、常成人，PR間期應(yīng)0.120.20s。幼兒或在心率增快時(shí)，P-R可縮短，老年人或心率慢時(shí)，PR可略延長(zhǎng)，但0.22s。3.QRS波群：為左右心室除極的電位變化。(1)時(shí)間：0.060.10s，一般0.11s。(2)形態(tài)：V1、V2呈rS，V1的R/S1，V3、V4呈RS，V5、V6呈qR或Rs，V5的R/S1。胸導(dǎo)聯(lián)R波自V1V6遞增而S波遞減。aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下，多呈QR、rS等。aVL、aVF呈qR、Rs、R等。I多呈Rs、qR、R等。II、III呈qR、Rs、R等。(3)電壓：RV11.0mv，RV52.5mv，RV5SV1男4.0mv，女3.5mv。RaVR0.5mv，RI1.5mv，

12、RaVL1.2mv，RaVF2.0mv。每個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)絕對(duì)振幅（上下電壓之和）0.5mv，每個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)絕對(duì)振幅（上下電壓之和）0.8mv，否則為低電壓。(4)R峰時(shí)間（室壁激動(dòng)時(shí)間）：測(cè)量方法從QRS起點(diǎn)至R波頂端垂線的間距。V1、V20.04s，V5、V60.05s。(5)Q波：時(shí)間0.04s，振幅R/4(同導(dǎo)聯(lián))。V1、V2無q波，但可呈QS型。4.J點(diǎn)：QRS波群終末與ST段的接點(diǎn)。多在等電位線上，隨ST段改變而偏移。5.ST段：QRS終點(diǎn)至T波起點(diǎn)的線段，為心室緩慢復(fù)極過程。ST段多為等電位線。其水平或下斜型下移在任何導(dǎo)聯(lián)0.05mv；ST段上抬，V1、V20.3mv，V30.5mv，V

13、4、V60.1mv。6.T波：反映心室快速?gòu)?fù)極的電位變化。方向與主波一致，振幅以R波為主導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)低于R波的1/10。7.QT間期：QRS起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表左右心室除極與復(fù)極的時(shí)間間期。QT間期長(zhǎng)短與心率有關(guān)，心率增快變短，心率減慢變長(zhǎng)，在60100次/分時(shí)，QT間期正常為0.320.44s。可用與心率校正的QTc反映，正常上限為0.44s。8.U波：T波之后的小掁幅波。為心室的后繼電位，多與T波一致，V3較明顯，U波增高提示低血鉀。 小兒在發(fā)育過程中，先是右室電力優(yōu)勢(shì)逐漸變?yōu)樽笫译妰?yōu)勢(shì)。心電圖的特點(diǎn)為：心率快，P波時(shí)間短而電壓高，PR間期短，QRS呈右室優(yōu)勢(shì)電力變化圖形，T波變異等。三、小兒

14、心電圖特點(diǎn)第三節(jié) 心房、心室肥大一、心房肥大（一）右房肥大 因右心房先除極，而左心房除極在后，表現(xiàn)為電壓增高為主，心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：P波II、III、aVF形態(tài)高尖，電壓0.25mv，時(shí)間正常。肺心病時(shí)稱為“肺型P波”。當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)，電壓0.15mv；呈雙向時(shí)上下電壓算術(shù)和2.0mv。（二）左房肥大 因左房除極在后，因此左房肥大時(shí)心房的除極時(shí)間延長(zhǎng)。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：P波形態(tài)雙峰，時(shí)限增寬0.12s，峰間距離0.04s，在風(fēng)濕病時(shí)稱為“二尖瓣型P波”V1導(dǎo)聯(lián)P波常呈正負(fù)雙向，且負(fù)向波較深。Ptf V1 -0.04mm.s（V1負(fù)向波電壓 時(shí)間）（三）雙房肥大表現(xiàn)為電壓增高且時(shí)間增寬的P

15、波。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：P波間限0.12s，電壓0.25mv。V1導(dǎo)聯(lián)P波高大且雙向，上下電壓均超過正常范圍。二、心室肥大（一）左室肥大左胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓明顯增高。RV52.5mv，RV5+SV14.0 mv(男)，3.5 mv(女)；RI1.5 mv，RaVR1.2 mv，RaVF2.0 mv，或RI+S2.5 mv 電軸左偏(一般為-30以內(nèi))QRS激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)為0.100.11s，一般1.0mv，RaVR0.5mv。電軸右90。ST-T改變：表現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低伴T波改變。稱為右室肥大伴勞損（三）雙側(cè)心室肥大因電力相互抵消，心電圖表現(xiàn)為無明顯心室肥大。只表現(xiàn)一側(cè)心室肥大，另一側(cè)被

16、掩蓋。分別表現(xiàn)，既有右室肥大的心電圖特征，又有左室肥大的心電圖特征。第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變 心肌缺血是反映冠狀動(dòng)脈供血不足的主要心電圖表現(xiàn)。是缺血心肌在復(fù)極時(shí)的異常表現(xiàn)。(一) 心肌缺血的心電圖分類1T波改變 正常時(shí)心外膜先復(fù)極，方向從外膜指向內(nèi)膜。當(dāng)心肌缺血時(shí)，復(fù)極程序發(fā)生改變，導(dǎo)致T波的變化不同。心內(nèi)膜下心肌缺血 表現(xiàn)為缺血部位對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳。如前壁心內(nèi)膜下缺血時(shí)，V1V6可發(fā)生T波高聳。心外膜下心肌缺血 表現(xiàn)為缺血部位對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。如下壁心內(nèi)膜下缺血時(shí)，II、III、aVF可發(fā)生T波倒置。2ST段改變(損傷型改變) 分別表現(xiàn)為ST段的壓低和抬高。心內(nèi)下心肌缺血時(shí)ST段下

17、降的三種形態(tài)：上斜型改變，下移的ST段與QRS的夾角90。心外膜下心肌缺血ST表現(xiàn)為上抬，損傷程度不同，抬高幅度不同。(二) 臨床意義 心肌缺血的心電圖表現(xiàn)可為T波改變或ST段改變，或同時(shí)有ST-T改變。無癥狀性心肌缺血在臨床上更易被忽略。有癥狀性心肌缺血，如心絞痛時(shí)，ST段明顯上抬伴有高聳T波，應(yīng)警惕發(fā)生早期心肌梗塞。（三）鑒別診斷 引起心電圖ST-T改變的因素很多，如心肌病，高血壓病，心肌炎，心包炎，電解質(zhì)紊亂，束支傳導(dǎo)阻滯等。第五節(jié) 心肌梗塞 臨床上心肌梗塞多為冠心病患者的冠狀動(dòng)脈阻塞所致。根據(jù)心電圖的特征及演變規(guī)律可診斷心肌梗塞。(一) 基本圖形及機(jī)理 在心肌梗塞發(fā)生后，隨時(shí)間的推移心

18、電圖上可逐漸反映出心肌缺血、損傷及壞死的圖形改變。由于梗塞心肌的除極和復(fù)極與正常心肌不同，由此而產(chǎn)生的綜合電力在梗塞部位發(fā)生改變，引起在心電圖上的一系列改變。1缺血型改變急性心內(nèi)下心肌缺血出現(xiàn)高聳直立的T波，而心外膜下心肌缺血?jiǎng)t出現(xiàn)深倒置T波。往往提示早期心肌梗塞的表現(xiàn)。2損傷型改變心電圖表現(xiàn)為ST段與直立的T波融合而構(gòu)成心肌損傷型的單向曲線。機(jī)理如下：(1) 損傷電流心肌在受損下，心肌細(xì)胞膜極化性能發(fā)生改變電位低于正常心肌，這兩部分心肌之間產(chǎn)生電位差，而產(chǎn)生電流，這種在心肌損傷時(shí)出現(xiàn)的電流稱為損傷電流。(2) 除極波受阻受損心肌由于有保護(hù)性機(jī)制而不除極，一直是帶正電，除極心肌則帶負(fù)電，形成電

19、位差產(chǎn)生電流。3壞死型改變?cè)趽p傷的基礎(chǔ)上，心肌進(jìn)一步缺血而產(chǎn)生變性和壞死。壞死心肌不產(chǎn)生電力，與正常心肌比較產(chǎn)生相反的綜合電力，因此對(duì)應(yīng)的探查電極為負(fù)電位，呈病理性Q波（時(shí)間0.04s，電壓1/4R）。 位于梗塞區(qū)不同部位的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)缺血、損傷及壞死型改變。缺血性T波較常見但診斷心肌梗塞的特異性低；損傷性ST段改變?cè)\斷梗塞特異性高，但要與變異性心絞痛相鑒別；壞死性Q波出現(xiàn)是診斷心肌梗塞的可靠依據(jù)。診斷急性心肌梗塞的三要素：(1)ST段弓背向上抬高。(2)T波倒置。(3)病理性Q波。（二）心肌梗塞的圖形演變及分期1超急性期急性心肌梗塞發(fā)生數(shù)分鐘后，由于心內(nèi)膜下心肌急性缺血，ECG上以T波高聳為主

20、伴ST段上斜型抬高。僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，ECG不易捕捉到。2急性期出現(xiàn)病理性Q波，ST段呈單向曲線向上抬高，伴T波倒置?？沙掷m(xù)數(shù)周。3亞急性期壞死性Q波依然存在，ST段基本恢復(fù)到基線，倒置T波由深變淺，為梗塞后數(shù)周至數(shù)月。4陳舊期壞死性Q波為不可逆性存在，ST段和T波恢復(fù)正常，或僅有T波改變。目前，對(duì)急性心肌梗塞可進(jìn)行溶栓，介入性治療如PTCA及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)。(三)心肌梗塞的定位根據(jù)Q波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)，主要有以下幾種：前間壁心肌梗塞：V1、V2、V3；下壁心肌梗塞：II、III、aVF；側(cè)壁心肌梗塞：I、aVL、V5、V6前壁心肌梗塞：V3、V4（V5）；后壁MI：V7、V8、V9（同時(shí)在V1、V2的

21、R波增高伴T波高聳）；廣泛前壁MI：V1V6導(dǎo)聯(lián)。(四)心肌梗塞的不曲型圖形改變及鑒別診斷1無Q波型MIECG上只表現(xiàn)為ST段抬高或降低及T波倒置，而且STT改變符合演變規(guī)律，但不出現(xiàn)異常Q波。需結(jié)合臨床及心肌霉譜等檢查確診。2心肌梗塞合并其它病變MI合并心壁，抬高的ST段持續(xù)存在，合并右束支阻滯不影響診斷，合并左束支阻滯時(shí)，其梗塞圖形常被掩蓋，給診斷MI帶來困難，需前后ECG參對(duì)比。3心肌梗塞的鑒別診斷單純ST段抬高可見于早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛等。而急性MI往往有病理性Q波伴STT的動(dòng)態(tài)演變過程，二者不難鑒別。單純異常Q波：腦血管意外，心肌病，肺心病時(shí)順鐘向轉(zhuǎn)位、重度左室肥

22、大、左束支阻滯等在V1V2可出現(xiàn)Q波，可低一肋間ECG或結(jié)合其它檢查。符合急性MI三要素才能確診。第六節(jié) 心律失常一、心律失常概述竇房結(jié)為發(fā)生沖動(dòng)的正常起搏點(diǎn)，激動(dòng)沿傳導(dǎo)系統(tǒng)使心房和心室除極。當(dāng)激動(dòng)的起源和/或傳導(dǎo)異常，即可產(chǎn)生心律失常。二、心律失常的電生理基礎(chǔ) 心肌細(xì)胞具有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性及收縮性，前三者是心律失常發(fā)生的根源。1自律性指心肌細(xì)胞能自動(dòng)有節(jié)律的興奮和發(fā)放沖動(dòng)的特性。在靜息狀態(tài)下，起搏細(xì)胞能自動(dòng)緩慢除極，當(dāng)達(dá)至閾電位時(shí)激活離子通道而產(chǎn)生動(dòng)作電位。竇房結(jié)是心臟的最高起搏點(diǎn)，一般為60100次/分，房室結(jié)為被動(dòng)起搏點(diǎn)，頻率為4060次/分，其余起搏頻率較低或不具有起搏功能。2興

23、奮性心肌細(xì)胞受到刺激的反應(yīng)能力稱為興奮性或?yàn)閼?yīng)激性。心肌細(xì)胞興奮后產(chǎn)生以下不應(yīng)期：絕對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期心肌除極后，任何強(qiáng)的刺激均不產(chǎn)生反應(yīng)稱為絕對(duì)不應(yīng)期（200ms）。其后（約10ms）可產(chǎn)生局部興奮，但不能擴(kuò)散至其它心肌。兩者合稱為有效不應(yīng)期。相對(duì)不應(yīng)期較強(qiáng)刺激可產(chǎn)生激動(dòng)，但除極速度和幅度均較正常低，傳導(dǎo)速度慢，易發(fā)生心律失常。超常期（略）3傳導(dǎo)性一處心肌激動(dòng)向周圍心肌擴(kuò)散稱為傳導(dǎo)性。不同心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性不同，浦氏纖維最快，房室結(jié)最慢。傳導(dǎo)功能異常的形式有完全性傳導(dǎo)阻滯、單向阻滯、隱匿性傳導(dǎo)、傳導(dǎo)延遲及折返激動(dòng)等，均與心律失常有關(guān)。三、竇性心律及竇性心律失常1竇性心律起源于竇房結(jié)的節(jié)律為竇性

24、心律。心電圖特征：P波規(guī)律出現(xiàn)，II、aVF、V5直立，aVR倒置。正常頻率為60100次/分。2竇性心動(dòng)過速竇性心律時(shí)心率100次/分。3竇性心動(dòng)過緩心率60次/分。4竇性心律不齊同一導(dǎo)聯(lián)PP之差0.12s。5竇性停搏在竇性心律中示長(zhǎng)PP間隔，且與短PP之間無倍數(shù)關(guān)系。一般長(zhǎng)PP2.0s可診斷為竇性停搏。6病竇綜合征是竇房結(jié)沖動(dòng)形成異常。ECG表現(xiàn)為：持續(xù)竇性心動(dòng)過緩，HR50次/分，阿托品試驗(yàn)心率90次/分。出現(xiàn)竇性停搏或竇房阻滯。顯著竇性心動(dòng)過緩伴陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、房撲及房顫等。當(dāng)同時(shí)有房室結(jié)病變時(shí)可有交界性逸搏，房室傳導(dǎo)阻滯，稱為雙結(jié)病變。四、期前收縮（早搏）1室性早搏提前出現(xiàn)的QR

25、S波群之前無P波。提前的QRS波群寬大畸形，時(shí)間0.12s，T波與主波方向相反。代償間歇完全，即早搏前后兩個(gè)RR間距正常RR的2倍。2房性早搏提前出現(xiàn)的QRS波群之前有異位P波，形態(tài)與竇P不同，QRS形態(tài)多與竇性相同。P-R間期通常0.12s。代償間歇不完全，即早搏前后兩個(gè)竇性PP間距正常PP的2倍。3交界性早搏提前出現(xiàn)的QRS波群之前無P波，QRS形態(tài)與竇性者相同可有逆行P波（逆P可在QRS之前，之后或當(dāng)中）。代償間歇多完全，即早搏前后兩個(gè)RR間距正常RR的2倍。五、異位性心動(dòng)過速指異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激動(dòng)引起的連續(xù)三個(gè)以上的心動(dòng)過速，可分為：1陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速可分為陣發(fā)性房性心動(dòng)

26、過速及陣發(fā)性交界性性心動(dòng)過速，但因P波不易辨認(rèn)，二者統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。發(fā)作特點(diǎn)為突發(fā)突止，頻率160250次/分，快而規(guī)則，QRS一般不增寬。多為預(yù)激旁道引起的折返性心動(dòng)過速（AVRT）及房室結(jié)雙徑路引起的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）。可用射頻消融術(shù)根治。而房性心動(dòng)過速有自律性增高和房?jī)?nèi)折返兩種類型，多為病理性改變。4扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速為嚴(yán)重性室性心律失常，發(fā)作頻率較快，寬大畸形的QRS有規(guī)律的扭轉(zhuǎn)，易發(fā)展為室顫。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)性發(fā)作性心源性暈厥（阿斯綜合征）。六、撲動(dòng)與顫動(dòng) 分為心房及心室的撲動(dòng)與顫動(dòng)。為心肌興奮性增高，不應(yīng)期縮短，伴有不同程度的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)形激動(dòng)或多路

27、微折返。1心房撲動(dòng)（AF）房?jī)?nèi)大折返環(huán)路激動(dòng)，多呈陣發(fā)性。ECG特點(diǎn)：P波消失，代之一系列大小相等間距恒定的心房波（鋸齒波），無等電位線。II、V1較為清楚。發(fā)作頻率250350次/分。傳導(dǎo)比例多為2:14:1下傳心室。室率多為規(guī)則，如不規(guī)則為傳導(dǎo)比例不恒定，或伴有文氏型傳導(dǎo)現(xiàn)象。當(dāng)F波大小和間距有差異，頻率350次/分，稱為不純性心房撲動(dòng)。臨床上可用射頻消融術(shù)阻斷折返環(huán)，根治心房撲動(dòng)。2室性心動(dòng)過速提前出現(xiàn)連續(xù)三個(gè)以上寬大畸形的QRS波群，其前無P波。頻率140200次/分。3非陣發(fā)性心動(dòng)過速非陣發(fā)性房性、交界性心動(dòng)過速 頻率70100次/分。非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 頻率60100次/分。 多

28、為異位性節(jié)律點(diǎn)興奮性增高引起，常見于器質(zhì)性心臟病患者。2心房顫動(dòng)（Af）房?jī)?nèi)無規(guī)律微折返所致，ECG特點(diǎn)：P波消失，代之大小不等形態(tài)各異的顫動(dòng)波。V1較為清楚。f波頻率350600次/分。室率絕對(duì)不規(guī)則，QRS波群一般不增寬。當(dāng)室率100次/分，稱為快速性心房纖顫，常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。3心室撲動(dòng)與顫動(dòng) 心室撲動(dòng)(VF)為室內(nèi)心肌環(huán)形激動(dòng)所致。ECG特點(diǎn)為無正常的QRST波，代之為規(guī)則大振幅的內(nèi)撲動(dòng)波，頻率200250次/分。心室顫動(dòng)（Vf）室內(nèi)無規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率200500次/分。VF與Vf均為嚴(yán)重致死性心律失常。七、傳導(dǎo)異常 心臟在激動(dòng)中的傳導(dǎo)異常有傳導(dǎo)阻滯及傳導(dǎo)途徑異常。形成心臟的病理

29、性阻滯及生理性干擾和脫節(jié)。(一)心臟傳導(dǎo)阻滯 引起傳導(dǎo)阻滯可以是器質(zhì)病變、功能性抑制、藥物影響等。按阻滯部位不同可分為竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯。按阻滯程度可分為I度、II度、III度傳導(dǎo)阻滯。而傳導(dǎo)阻滯可以是暫時(shí)與永久性、交替與漸性阻滯。1竇房阻滯I度竇房阻滯ECG不能記錄到。III度竇房阻滯不能與竇性停搏相鑒別。度竇房阻滯分二型。II度二型竇房阻滯為在竇性P-P中出現(xiàn)一長(zhǎng)的P-P間歇，長(zhǎng)的P-P與短的P-P有倍數(shù)關(guān)系。II度一型竇房阻滯是P-P遞減，至一定程度后出現(xiàn)一長(zhǎng)P-P間歇，且反復(fù)規(guī)律出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象，應(yīng)與竇性心律不齊相鑒別。2房?jī)?nèi)阻滯主要表現(xiàn)為房間束阻滯。ECG特征為

30、P波雙峰有切跡，時(shí)間0.12s，應(yīng)與左房肥大相鑒別。3房室阻滯(1) I度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期0.20s，或二次ECG之間，心率無明顯改變，而P-R延長(zhǎng)0.04s。為最輕型房室傳導(dǎo)阻滯，可見于器質(zhì)性心臟病，但多為功能性阻滯。P-R間期會(huì)隨年齡、心率變化而有所改變。(2)度房室傳導(dǎo)阻滯主要有QRS波的脫落，有兩種類型。度一型房室傳導(dǎo)阻滯(文氏型)在規(guī)律的竇性心律中，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，R-R間期則呈遞減性縮短，有QRS波的脫漏，爾后又重復(fù)此變化。 II度二型房室傳導(dǎo)阻滯在P-R間期恒定的基礎(chǔ)上有QRS波的脫漏，其長(zhǎng)R-R間期與最短R-R間期有倍數(shù)關(guān)系。凡3:1以上房室傳導(dǎo)阻滯稱為高度房室阻滯。I

31、I度一型房室傳導(dǎo)阻滯多屬于功能性阻滯，預(yù)后較好。II度二型房室傳導(dǎo)阻滯多屬于病理性阻滯，易發(fā)展為III度房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后較差。(3) III度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）室上性激動(dòng)（如竇性激動(dòng)）完全不能通過房室結(jié)。ECG特征為：P波與QRS波群無關(guān)，P-R間期不恒定，房率室率；心房節(jié)律由竇房結(jié)控制，而心室節(jié)律則可為交界性逸搏性心律(4060BPM)或室性逸搏性心律(2040BPM)。在心房纖顫時(shí)，當(dāng)R-R間期絕對(duì)規(guī)則時(shí)伴有III度房室傳導(dǎo)阻滯。4束支與分支阻滯在心室內(nèi)束支分為右束支和左束支。左束支又可分為左前分支、左后分支及間隔支。根據(jù)QRS時(shí)間及圖形表現(xiàn)把右束支及左束支分為完全性（QRS時(shí)間0.12s）和不完全性（QRS時(shí)間0.12s）阻滯。(1)右束支阻滯因右束支細(xì)而長(zhǎng)，其不應(yīng)期比左束支長(zhǎng)，易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。完全性右束支阻滯ECG特征為：QRS時(shí)間0.12s，V1或V2呈rsR或呈M型。當(dāng)QRS時(shí)間0.12s時(shí)為不完全性右束支阻滯。(2) 左束支阻滯左束支粗而短，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。因此左束支阻滯多為病理性阻滯。完全性左束支阻滯ECG特點(diǎn)：QRS時(shí)間0.12s；V1、V2呈rS或QS，I、V5、V6呈增寬有切跡的R，且無q波；ST-T與主波方向相反（繼發(fā)性改變）。如QRS時(shí)間0.12s時(shí)為不完全性左束支阻滯，