付費(fèi)方式改革手冊(cè)說(shuō)明20110831課件

1、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革指導(dǎo)手冊(cè)編寫(xiě)說(shuō)明編寫(xiě)組2011-09-051付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)2按項(xiàng)目付費(fèi)為主整體付費(fèi)（定額付費(fèi)、預(yù)付制、打包付費(fèi)）為主總額控制住院和門(mén)診按病種付費(fèi)門(mén)診按人頭付費(fèi)“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門(mén)診大病的保障探索按病種付費(fèi)?！笔謨?cè)的目的為付費(fèi)方式改革提供理論支持為各地的付費(fèi)方式改革提供比較詳細(xì)的工作清單3手冊(cè)編寫(xiě)工作組4醫(yī)療保險(xiǎn)司社保中心醫(yī)保研究會(huì)社保所北大醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)教研室北大醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心付費(fèi)方式的實(shí)施程序現(xiàn)狀評(píng)估，決定付費(fèi)方式基金收入預(yù)算基金支出預(yù)算測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式

2、建立監(jiān)督考核機(jī)制把監(jiān)督考核結(jié)果與實(shí)際支付結(jié)合起來(lái)建立監(jiān)督考核機(jī)制歷史數(shù)據(jù)談判機(jī)制手冊(cè)的結(jié)構(gòu)（二）四、按病種付費(fèi)方式的應(yīng)用病種的確定按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算和調(diào)整按病種付費(fèi)下的監(jiān)督考核按病種付費(fèi)下的費(fèi)用結(jié)算五、按人頭付費(fèi)方式的應(yīng)用簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定按人頭付費(fèi)范圍的確定按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定按人頭付費(fèi)下的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整按人頭付費(fèi)下的監(jiān)督考核按人頭付費(fèi)下的費(fèi)用結(jié)算六、付費(fèi)方式改革下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)功能和地位的基本理念付費(fèi)方式改革主要工作流程主要監(jiān)督考核7基本概念按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的價(jià)目表以及實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，向醫(yī)療服務(wù)提供方付費(fèi)。按病種付費(fèi)醫(yī)保機(jī)構(gòu)按預(yù)先商定的每個(gè)疾?。ɑ蚣膊〗M）的

3、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供方付費(fèi)，而不再考慮實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。按人頭付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)提供方與其所服務(wù)的每個(gè)參保人簽約，確定其服務(wù)人數(shù)，并在一定時(shí)期（例如一年）內(nèi)為服務(wù)人群提供醫(yī)保機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的每個(gè)服務(wù)人口的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費(fèi)用，但是不再考慮實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量?？傤~預(yù)付（總額控制）付費(fèi)方向醫(yī)療服務(wù)提供方支付一筆固定費(fèi)用，用于指定范圍內(nèi)所有人群的醫(yī)療服務(wù)支出，而不再考慮具體的醫(yī)療服務(wù)成本或服務(wù)量。付費(fèi)方確定某個(gè)地區(qū)醫(yī)療總支出，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定規(guī)則分配8不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施條件10付費(fèi)方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)實(shí)施條件按項(xiàng)目付費(fèi)（1）可以根據(jù)病人的需要選擇最優(yōu)的治

4、療方案，而不必考慮治療費(fèi)用問(wèn)題；（2）付費(fèi)簡(jiǎn)單易行，不需要進(jìn)行大量測(cè)算。過(guò)度醫(yī)療-按病種付費(fèi)（1）提高醫(yī)療服務(wù)提供方的成本意識(shí)，避免過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)；（2）確定比較科學(xué)的、相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)包，有助于醫(yī)療行為的規(guī)范化。（1）治療不足的風(fēng)險(xiǎn)；（2）推諉重病人；（3）醫(yī)生可能盡量把診斷上靠到具有較高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的類(lèi)別；（4）醫(yī)療服務(wù)提供方可能分解住院。（1）科學(xué)、明確的病種分類(lèi)方法；（2）良好的信息管理體系；（3）科學(xué)、公認(rèn)的疾病治療臨床路徑；（4）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督。按人頭付費(fèi)（1）促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅關(guān)注治療成本，還注重預(yù)防保健。（2）醫(yī)?；鸬闹С鰧⑷菀最A(yù)見(jiàn)。（1）治療不足的風(fēng)險(xiǎn)；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)

5、可能會(huì)拒絕醫(yī)療服務(wù)需要較高的老年人或慢性病人；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能把費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者。（1）區(qū)域內(nèi)存在足夠的醫(yī)療服務(wù)資源；（2）合理界定服務(wù)范圍；（3）較為準(zhǔn)確地測(cè)算人頭費(fèi)率；（4）建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制；（5）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督?？傤~預(yù)付（總額控制）（1）提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本意識(shí)，自覺(jué)控制醫(yī)療費(fèi)用。（2）有利于醫(yī)保部門(mén)控制基金支出。（3）總額控制方式可以靈活地與其他付費(fèi)方式相結(jié)合。（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能承擔(dān)過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)；（2）可能削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)；（3）治療不足（1）總額控制標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算；（2）風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；（3）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督； 現(xiàn)狀評(píng)估與付費(fèi)方式實(shí)施選擇社會(huì)經(jīng)濟(jì)與人口狀況人群疾病譜與醫(yī)療服務(wù)利

6、用醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面與基金收支醫(yī)療資源及服務(wù)能力醫(yī)保經(jīng)辦與服務(wù)管理能力現(xiàn)行付費(fèi)方式及其利弊分析11醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制談判內(nèi)容基金支出的預(yù)算。確定醫(yī)?；鸶黜?xiàng)預(yù)算的比例付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定。確定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額標(biāo)準(zhǔn)、“人頭”付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及“病種”付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。當(dāng)實(shí)際費(fèi)用明顯高于或低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，如何讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)分擔(dān)超額的費(fèi)用或讓共享節(jié)約的費(fèi)用。12風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制確定風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病例的總住院費(fèi)用（或總門(mén)診費(fèi)用）超過(guò)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比例某個(gè)病例的費(fèi)用高于該病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的倍數(shù)考慮多種因素確定啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源數(shù)量 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)的估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的方式超額費(fèi)用

7、部分分擔(dān)據(jù)實(shí)結(jié)算（全部分擔(dān)）節(jié)約費(fèi)用分享14基金支出預(yù)算門(mén)診大病住院風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金基金結(jié)余醫(yī)保待遇支出普通門(mén)診其他待遇定額付費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi)基金收入預(yù)算 = 基金支出預(yù)算各種項(xiàng)目原則：以收定支收支平衡按病種付費(fèi)的應(yīng)用住院病種的確定有相對(duì)較多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；發(fā)病機(jī)制清楚，診斷明確，治療方法比較固定；并發(fā)癥少，治療處置差異性小，費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定；有比較明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)?shù)匕l(fā)病率較高的病種，社會(huì)影響面較大；醫(yī)藥費(fèi)用支出較大的病種。門(mén)診病種的確定門(mén)診大病門(mén)診手術(shù)17病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算1、初步劃分病種。2、計(jì)算每個(gè)病種費(fèi)用的中位數(shù)和費(fèi)用變異程度。3、確定影響費(fèi)用變異的主要因素，包括疾病因素和治療因素。4、

8、按疾病因素和治療因素進(jìn)一步把病種分類(lèi)。5、重復(fù)以上第三和第四步驟，直到費(fèi)用變異度可以接受為止，或者直到無(wú)法進(jìn)一步提取重要的費(fèi)用影響因素為止。6、可以把病種細(xì)分后的費(fèi)用中位數(shù)作為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。7、對(duì)于費(fèi)用變異超過(guò)一定范圍（例如低于第10個(gè)分位數(shù)或高于第80個(gè)分位數(shù)）的病例可以實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。8、對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。18按病種付費(fèi)下的結(jié)算實(shí)際費(fèi)用偏離付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的幅度在一定范圍內(nèi)的，按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。個(gè)別病例的實(shí)際費(fèi)用超過(guò)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一定幅度，經(jīng)審核后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)一定比例。個(gè)別病例的實(shí)際費(fèi)用低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一定幅度，按項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算。處理完個(gè)別費(fèi)用偏離較大的病例后，如果某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然出

9、現(xiàn)病例的平均費(fèi)用偏離付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較大的現(xiàn)象，審核其病例嚴(yán)重程度，如果確實(shí)存在嚴(yán)重病例比例較高的現(xiàn)象，則進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。對(duì)于轉(zhuǎn)診病例，可以在付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上打個(gè)折扣，作為向轉(zhuǎn)出對(duì)醫(yī)院的支付限額。19按人頭付費(fèi)服務(wù)包的制定原則以參保人群普遍受益為前提，保障基本醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)?；鹦枇咳霝槌?，以收定支；權(quán)衡“成本-健康產(chǎn)出”的關(guān)系。20按人頭付費(fèi)下的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整根據(jù)不同人群的醫(yī)療需要，事先調(diào)整人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。事先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的目的不僅是避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)過(guò)高的風(fēng)險(xiǎn)，更重要的目的是避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人的“風(fēng)險(xiǎn)選擇”，確?！鞍慈祟^付費(fèi)”對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確激勵(lì)。調(diào)整因素發(fā)達(dá)國(guó)家的做法：年齡、性別、是否城鎮(zhèn)居民、是否殘疾、“藥

10、物費(fèi)用組”、“診斷組”等建議我國(guó)采用：年齡、是否慢性病兩個(gè)因素進(jìn)行調(diào)整21促進(jìn)供方競(jìng)爭(zhēng)的措施將區(qū)域內(nèi)全部定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)放，讓居民自由選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其今后一年的定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)。適當(dāng)?shù)臈l件下允許二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)診按人頭付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。22監(jiān)督考核的目的防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)因節(jié)約成本而損害患者健康，或推諉病人防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、分解住院，或利用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的漏洞。促進(jìn)診療規(guī)范的形成24主要監(jiān)督考核指標(biāo)25序號(hào)指標(biāo)考核監(jiān)督目標(biāo)1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人群的年齡、性別構(gòu)成按人頭付費(fèi)下推諉高風(fēng)險(xiǎn)人群的情況2就診率按人頭付費(fèi)下，是否存在推諉病人的情況按人頭付費(fèi)下，參保人對(duì)簽約醫(yī)生的信任3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù) / 簽約人群就診總次數(shù)按人頭付費(fèi)下簽約人群對(duì)醫(yī)生的信任4轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)院率是否存在推諉病人，或推諉重病人的情況5住院人次 / 門(mén)診人次分解住院情況6規(guī)定時(shí)間內(nèi)重復(fù)住院率分解住院情況7病種構(gòu)成、疾病嚴(yán)重程度構(gòu)成是否存在推諉重病人的情況；評(píng)價(jià)次均住院費(fèi)用的合理性8次均出院費(fèi)用增長(zhǎng)率、次均門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率次均費(fèi)用合理性評(píng)價(jià)，為定額標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)9出院人次增長(zhǎng)率、門(mén)診人次增長(zhǎng)率醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作量及合理性，為總額控制標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù)10目錄外費(fèi)用比例向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的情況11患者自付比例向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的情況12病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范率診療質(zhì)量監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療服