NCCN發(fā)布非小細(xì)胞肺癌指南主要更新點(diǎn)課件

1、NCCN發(fā)布非小細(xì)胞肺癌指南主要更新點(diǎn)NCCN發(fā)布非小細(xì)胞肺癌指南主要更新點(diǎn)NCCN發(fā)布非小細(xì)胞肺癌指南主要更新點(diǎn)臨床表現(xiàn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DIAG-1以下內(nèi)容從DIAG-2和DIAG-3移至DIAG-1，并補(bǔ)充至臨床路徑。對(duì)于LDCT篩查無癥狀、高?；颊甙l(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，參見NCCN肺癌篩查指南。對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，見下文。NCCN發(fā)布非小細(xì)胞肺癌指南主要更新點(diǎn)NCCN發(fā)布非小細(xì)胞肺臨床表現(xiàn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DIAG-1以下內(nèi)容從DIAG-2和DIAG-3移至DIAG-1，并補(bǔ)充至臨床路徑。對(duì)于LDCT篩查無癥狀、高?；颊甙l(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，參見NCCN肺癌篩查指南。對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，見下文。臨床表現(xiàn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2、DIAG-1臨床表現(xiàn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DIAG-2基于更新的Fleischner標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胸部CT發(fā)現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)的管理進(jìn)行了修改。MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT scans: From the Fleischner Society. Radiology 2017;284:228-243.臨床表現(xiàn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DIAG-2臨床表現(xiàn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DIAG-3基于更新的Fleischner標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胸部CT發(fā)現(xiàn)亞實(shí)性結(jié)節(jié)的管理進(jìn)行了修改

3、。MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT scans: From the Fleischner Society. Radiology 2017;284:228-243.臨床表現(xiàn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DIAG-3臨床表現(xiàn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DIAG-A 1 of 2將第3條第1點(diǎn)修改為：患者最好是在計(jì)劃性切除前（同一麻醉操作中）首先進(jìn)行侵入性縱隔分期（縱隔鏡檢查），而不是單獨(dú)操作。對(duì)于行EBUS/EUS分期的患者，若無法現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行快速細(xì)胞

4、學(xué)讀片，可能就需要單獨(dú)行縱隔鏡檢查。臨床表現(xiàn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估DIAG-A 1 of 2初始評(píng)估與臨床分期NSCL-1A期（M1b）的描述中刪除“可切除的肺病變”，修改為：部位局限，針對(duì)胸部疾病的確切治療是可行的。初始評(píng)估與臨床分期NSCL-1評(píng)估與治療NSCL-12根據(jù)更新的AJCC分期手冊(cè)將腳注bb修改為：大多數(shù)肺癌患者出現(xiàn)胸腔（心包）積液都是由腫瘤引起的，然而，在少數(shù)患者中，多次行胸腔（心包）積液顯微鏡檢查腫瘤細(xì)胞均呈陰性，且積液為非血性非滲出液。若這些因素和臨床判斷指示積液與腫瘤無關(guān)，則積液應(yīng)從分期描述中排除。NSCL-12根據(jù)更新的AJCC分期手冊(cè)將腳注bb修改為：大多數(shù)肺癌患者出現(xiàn)胸腔（心

5、包）積液都是由腫瘤引起的，然而，在少數(shù)患者中，多次行胸腔（心包）積液顯微鏡檢查腫瘤細(xì)胞均呈陰性，且積液為非血性非滲出液。若這些因素和臨床判斷指示積液與腫瘤無關(guān)，則積液應(yīng)從分期描述中排除。評(píng)估與治療NSCL-12NSCL-12治療后監(jiān)測(cè)NSCL-15增加腳注ee：指南參數(shù)內(nèi)的CT掃描時(shí)機(jī)是一個(gè)臨床決定（同樣的內(nèi)容補(bǔ)充到NSCL-J 1 of 4）。治療后監(jiān)測(cè)NSCL-15轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-17增加腳注hh并鏈接到新頁面“分子和生物標(biāo)志物分析原則（NSCL-G ）”（本條腳注補(bǔ)充也適用于NSCL-18NSCL-26）。轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-17轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-19

6、多發(fā)病灶、T790M陰性患者：移除PD-L1表達(dá)陽性的選項(xiàng)。T790M陰性患者的后續(xù)治療：“一線治療”改為“初始細(xì)胞毒藥物治療”。增加腳注mm并鏈接到新頁面“參見晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療（NSCL-I ）”（本條腳注補(bǔ)充也適用于NSCL-20NSCL-28）。增加osimertinib的腳注nn（本條腳注補(bǔ)充也適用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。修改腳注qq：對(duì)于進(jìn)展性腦膜病變，可考慮osimertinib（不論T790M狀態(tài)）或erlotinib脈沖治療。新增腳注tt：二線治療的數(shù)據(jù)表明，對(duì)于存在基因突變且可針對(duì)性治療的腫瘤，無論P(yáng)D-L1表達(dá)如何，免疫治療的療效欠佳（

7、本條腳注補(bǔ)充也適用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-19轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-22全身性、多發(fā)病灶患者：移除PD-L1表達(dá)陽性的選項(xiàng)。無癥狀患者、有癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者、有癥狀的全身性孤立病灶患者crizotinib治療后進(jìn)展：移除PD-L1表達(dá)陽性的選項(xiàng)。后續(xù)治療：“一線治療”改為“初始細(xì)胞毒藥物治療”。Ceritinib、alectinib和brigatinib增加腳注nn。增加腳注uu：對(duì)于一部分停用ALK抑制劑的患者，需要警惕病情突然惡化；如果病情惡化，應(yīng)重新給予ALK抑制劑。新增腳注yy：若考慮行WBRT，在接受WBRT之前更換AL

8、K抑制劑。轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-22轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-23關(guān)于alectinib或ceritinib進(jìn)展的新頁面。轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-23轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-24一線治療：增加ceritinib作為一種治療選擇。一線治療：crizotinib被列為首選治療選擇。進(jìn)展：移除PD-L1表達(dá)陽性的選項(xiàng)。后續(xù)治療：“一線治療”改為“初始細(xì)胞毒藥物治療”。Crizotinib和ceritinib增加腳注nn。轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-24轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-25刪除腳注：對(duì)于BRAF V600E陽性的腫瘤患者，若PD-L150，采用pembroliz

9、umab一線治療可能是合理的，但是尚無這一亞組患者的有效性數(shù)據(jù)。二線治療的數(shù)據(jù)表明，對(duì)于存在基因突變且可針對(duì)性治療的腫瘤，無論P(yáng)D-L1表達(dá)如何，免疫治療的療效欠佳。轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-25轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-27轉(zhuǎn)換pemetrexed維持治療的推薦級(jí)別由2B類改為2A類推薦。轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-27轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-25NSCL-28“一線治療”改為“初始細(xì)胞毒藥物治療”。轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療NSCL-25NSCL-28病理評(píng)估原則NSCL-A病理評(píng)估原則部分進(jìn)行了廣泛修訂。病理評(píng)估原則NSCL-A放療原則NSCL-C 1 of 10一般原則第4條

10、第4句改為：在一項(xiàng)針對(duì)期非小細(xì)胞肺癌的化療/放療前瞻性研究（RTOG 0617）中，與3D-CRT相比，盡管B期患者比例較高且治療體積較大，但I(xiàn)MRT可使高級(jí)別放射性肺炎發(fā)生率降低近60%（從7.9%降低至3.5%），且生存和腫瘤控制結(jié)局相似，因此，在這種情況下，IMRT優(yōu)于3D-CRT。放療原則NSCL-C 1 of 10放療原則NSCL-C 2 of 10局部晚期非小細(xì)胞肺癌（期）第1條改為：同步化療/放療推薦用于不可手術(shù)的期（淋巴結(jié)陽性）和期非小細(xì)胞肺癌患者，期患者應(yīng)繼續(xù)接受durvalumab鞏固治療。晚期/轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（期）第2條最后一句補(bǔ)充：一項(xiàng)針對(duì)寡轉(zhuǎn)移病灶行局部鞏固治療（

11、放療或手術(shù)）對(duì)比全身性維持治療或全身治療后未進(jìn)展的患者選擇觀察的隨機(jī)期研究發(fā)現(xiàn)，局部鞏固治療可顯著改善無進(jìn)展生存。放療原則NSCL-C 2 of 10放療原則NSCL-C 3 of 10靶體積、處方劑量和正常組織劑量限制第4條最后一句補(bǔ)充：由于正常臟器毒性的風(fēng)險(xiǎn)隨著劑量的增加而增大，對(duì)正常器官的劑量應(yīng)保持在合理可達(dá)到的低水平，而不僅是滿足名義上的限制。這通常需要更先進(jìn)的技術(shù)支持，以達(dá)到更好的劑量適形。放療原則NSCL-C 3 of 10放療原則NSCL-C 4 of 10局部晚期/常規(guī)分割放療第1條最后一句補(bǔ)充：為了優(yōu)化腫瘤最終劑量和（或）降低正常組織毒性，IFI是合理的。晚期/姑息性放療最后

12、一句改為：當(dāng)需要確保更高劑量（30 Gy）時(shí)，可能要采用減少正常組織照射的技術(shù)（至少是3D-CRT，以及酌情使用包括IMRT或質(zhì)子治療在內(nèi)的技術(shù)）。放療原則NSCL-C 4 of 10放療原則NSCL-C 8 of 10表5中心臟平均劑量由35 Gy改為26 Gy。放療原則NSCL-C 8 of 10放療原則NSCL-C 9 of 10增加參考文獻(xiàn)21和42。放療原則NSCL-C 9 of 10新輔助和輔助治療的化療方案NSCL-D對(duì)于有并發(fā)癥或無法耐受順鉑的患者，增加以下化療方案： Carboplatin，AUC 5，d1；gemcitabine，1000 mg/m2，d1、d8，每21天為

13、一周期，4周期 （非鱗癌患者）Carboplatin，AUC 5，d1；pemetrexed，500 mg/m2，d1，每21天為一周期，4周期新增參考文獻(xiàn)。Usami N, Yokoi K, Hasegawa Y, et al. Phase II study of carboplatin and gemcitabine as adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small cell lung cancer: a report from the Central Japan Lung Study Group

14、, CJLSG 0503 trial. Int J Clin Oncol 2010;15:583-587.Zhang L, Ou W, Liu Q, et al. Pemetrexed plus carboplatin as adjuvant chemotherapy in patients with curative resected non-squamous non-small cell lung cancer. Thorac Cancer 2014;5:50-56.新輔助和輔助治療的化療方案NSCL-D放療同期化療方案NSCL-E移除以下內(nèi)容：序貫化療/放療方案（輔助） Cisplati

15、n，100 mg/m2，d1、d29；vinblastine，5 mg/m2，每周一次，d1、d8、d15、d22、d29；隨后放療 Paclitaxel，200 mg/m2，3小時(shí)以上，d1；carboplatin，AUC 6，60分鐘以上，d1，每3周一次，兩周期后胸部放療序貫化療/放療方案現(xiàn)鏈接至NSCL-D。放療同期化療方案NSCL-E癌癥生存者照護(hù)NSCL-F癌癥檢測(cè)：詳細(xì)推薦鏈接至NSCL-15。癌癥生存者照護(hù)NSCL-F分子和生物標(biāo)志物分析原則NSCL-G關(guān)于“分子和生物標(biāo)志物分析原則”的新章節(jié)。先前在“病理評(píng)估原則”章節(jié)中的一些內(nèi)容已經(jīng)修改并移至本章節(jié)。分子和生物標(biāo)志物分析原則NSCL-G基因改變患者的新靶向藥物NSCL-HHER2突變?cè)黾觓do-trastuzumab emtansine及參考文獻(xiàn)9。移除trastuzumab和afatinib。更新參考文獻(xiàn)79?；蚋淖兓颊叩男掳邢蛩幬颪SCL-H晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療NSCL-I新增介紹“晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療”參考文獻(xiàn)的章節(jié)。晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療NSCL-I分期ST-1和ST-2更新分期以反映AJCC癌癥分期手冊(cè)第八版（2016年）內(nèi)容的