多發(fā)性骨折患者護理查房課件

1、多發(fā)性骨折護理查房 多發(fā)性骨折護理查房 凡兩個或兩個以上部位發(fā)生骨折者均稱多發(fā)性骨折。同一部位內(nèi)多處骨折如多根肋骨骨折、恥骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力機制造成損傷如距小腿關(guān)節(jié)骨折合并腓骨近端骨折(MaisOn一neuve骨折)、孟氏骨折(Monteggia骨折)、蓋氏骨折(Galeazzi骨折)等，均按單一損傷計算。對腦、肺、腹腔臟器、神經(jīng)、血管等其他系統(tǒng)損傷，均列為合并傷。概念凡兩個或兩個以上部位發(fā)生骨折者均稱多發(fā)性骨折。同一部位骨折原因病例介紹護理問題護理措施相關(guān)知識學(xué)習(xí)二、學(xué)習(xí)內(nèi)容骨折原因病例介紹護理問題護理措施相關(guān)知識學(xué)習(xí)二、學(xué)習(xí)內(nèi)容交通事故運動誤傷工傷高空墜落多發(fā)性骨折的原因交通

2、事故運動誤傷工傷高空墜落多發(fā)性骨折的原因床號：37床姓名：胡應(yīng)順性別：男年齡：77歲入院時間：2018-04-14患者資料床號：37床患者資料右腓骨中段粉碎性骨折右踝骨折及右肋骨骨折左腓骨上段骨折左肘關(guān)節(jié)脫位右肩關(guān)節(jié)脫位右髖關(guān)節(jié)脫位入院診斷：右腓骨中段粉碎性骨折入院診斷：X線右腓骨中段粉碎性骨折右踝骨折及右肋骨骨折左腓骨上段骨折左肘關(guān)節(jié)脫位右肩關(guān)節(jié)脫位右髖關(guān)節(jié)脫位X線右腓骨中段粉碎性骨折脊柱無畸形，雙側(cè)腹壁反射減弱，雙側(cè)肱二頭肌.肱三頭肌反射正常。雙下肢壓痛明顯，并給予左下肢石膏托固定，雙側(cè)足背動脈搏動好，末梢冰涼?？茩z查：脊柱無畸形，雙側(cè)腹壁反射減弱，雙側(cè)肱二頭肌.肱三頭肌反射正常身體評估-

3、護理評估 時間評定量表 04-1404-2104-30Barthel指數(shù)101030Braden131313導(dǎo)管滑脫332跌倒、墜床333疼痛(NRS)432身體評估-護理評估 時間 04-1404化驗室檢查結(jié)果紅細胞X10-12/L血紅蛋白g/L總蛋白g/l白蛋白g/l鈣mol/l04-162.136039.2019.601.8604-183.446355.6030.202.0304-262.939855.725.902.1104-282.56745826.82.1504-302.927660312.14正常值4.30-5.80130-17565-8540-552.11-2.52化驗室檢查結(jié)

4、果紅細胞X10-12/L血紅蛋白總蛋白白蛋白鈣m04-14 患者因車禍致全身多次畸形、疼痛、活動受限不伴受傷當時意識障礙入院，立即手術(shù)清創(chuàng)后給予心電監(jiān)護、吸氧、測血壓脈搏呼吸Q1H，右下肢骨牽引，左上肢及下肢支具固定?；颊吣蛏伲?2小時200ml.開病重，開計錄24小時尿量。04-15 患者無尿，12小時尿量40ml，出現(xiàn)急性腎衰竭，給予會診，立即利尿給予輸血3.5U、及補充血容量?；颊呦掳胍鼓蛄?00，24小時540ml.04-16 患者尿量正常，生命體征正常。04-18患者停病重04-20全麻下行肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)+右腓骨及踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)畢于安返病房，患者神志清醒，心率82、呼吸

5、17、血壓129/87、氧飽和度99持續(xù)給予心電監(jiān)測，氧氣吸入，測血壓脈搏呼吸Q1H，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，中心靜脈管、尿管通暢持續(xù)骨牽引。給予一級護理，患肢給予抬高，觀血壓，給予止痛，消炎、促進骨骼生長的藥物 。超聲理療BID。04-25停計錄24小時尿量。05-01現(xiàn)目前病情平穩(wěn)，處于康復(fù)期。病情介紹04-14 患者因車禍致全身多次畸形、疼痛、活動受限不伴受傷P1：營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量（未解決）P2：皮膚完整性受損：與外傷致皮膚破損、長期臥床有關(guān)（未解決）P3：感染-與疾病本身有關(guān)（已解決）P4：氣體交換受損：肋骨骨折及肺氣腫通氣、換氣功能障礙有關(guān)（已解決）P5：排便異常：與胃腸功能異常、

6、進食減少有關(guān)（已解決）P6：有廢用綜合征的危險與外傷神經(jīng)損傷及術(shù)后缺乏功能鍛煉（目前沒發(fā)生）P7:水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（已解決）P8：有關(guān)潛在并發(fā)癥肺部感染、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、泌尿系感染、壓瘡.肌肉萎縮（目前沒發(fā)生）護理問題及護理診斷P1：營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量（未解決）護理問題及護理診斷護理問題1 營養(yǎng)失調(diào)提出日期：04-14評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者白蛋白19.60g/l血紅蛋白60g/l營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量1、合理的營養(yǎng)支持治療，嚴密觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生 2、遵醫(yī)囑輸注白蛋白，血漿等膠體以糾正低蛋白血癥 3、定時監(jiān)測血紅蛋白，蛋白食量等生化指標，隨時對癥處理

7、4、合理安排飲食，菜色多樣化04-30患者白蛋白31g/l血紅蛋白76g/l。護理問題1 營養(yǎng)失調(diào)提出日期：04-14評估內(nèi)容與依據(jù)護理診護理問題2 皮膚完整性受損評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者皮膚擦傷較深皮膚完整性受損：與外傷致皮膚破損、長期臥床有關(guān)、骨折牽引有關(guān)1、避免皮膚長期受壓。2、協(xié)助患者勤翻身，一種姿勢不超過2小時。3、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時仍未消失時，必須增加翻身次數(shù)。4、翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。5、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔、干燥、無皺褶，無渣屑。6、保持皮膚清潔干燥，選擇合適藥物涂擦患處。05月03日患者住院期間右坐骨處皮膚未愈合提出

8、日期：04-14護理問題2 皮膚完整性受損評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施效果護理問題3 并發(fā)癥 感染 提出日期：04-20評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者骨牽引感染-與疾病本身有關(guān)1、定期切口進行換藥，嚴格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生。2、遵醫(yī)囑使用頭孢類消炎藥靜脈點滴。3、觀察患者的體溫、血象的變化。4、保持針道周圍皮膚清潔、干燥，用75酒精每日三次滴注針眼.5、保持床單位和衣服的清潔。6 測量生命體征物品專人專用.05月03日患者感染任有存在可能護理問題3 并發(fā)癥 感染 提出日期：04-20評估內(nèi)容與依據(jù)評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者多處脫位及患肢疼痛不愿主動功能鍛煉與外傷神

9、經(jīng)損傷及術(shù)后缺乏功能鍛煉有關(guān)1、告知患者及家屬廢用綜合征的危害程度。2、鼓勵家屬及患者主動與被動參與患肢功能鍛煉，并能完成每日計劃。3、關(guān)注患者疼痛情況對功能鍛煉的影響，并積極處理。05月03日患者住院期間在家屬配合下主動與被動結(jié)合參與功能鍛煉，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。護理問題4 有廢用綜合征的危險提出日期：04-14評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者多處脫位及患肢疼痛評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者肋骨骨折，既往肺氣腫氣體交換受損：肋骨骨折及肺氣腫通氣、換氣功能障礙有關(guān)1、體位：協(xié)助患者取有利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位， 2、吸氧：遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，定時檢查輸氧裝置，

10、保持輸氧通暢 3、監(jiān)測：床邊心電監(jiān)測密切觀察患者的生命體征。 4、氣道護理：及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。5、鼓勵患者做深呼吸。05月03日患者氣促癥狀已解決護理問題5 氣體交換受損提出日期：04-14評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者肋骨骨折，既往肺氣護理問題6 排便異常評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者有時2-6次/日有時1次/2-3日排便異常：與胃腸功能異常、進食減少有關(guān)1、觀察病人出血量2、觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)3、鼓勵患者多飲水.多吃高熱量.高蛋白.高維生素飲食防止便秘4、保持肛周皮膚衛(wèi)生04月25日排便正常提出日期：04-16護理問題6 排便異常評估內(nèi)

11、容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價護理問題7 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)提出日期：04-14評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價患者無尿水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)1、休息與體位 絕對臥床休息，減輕腎臟心臟等負擔(dān)。2、維持與監(jiān)測水平衡 堅持“量出為入”原則，合理補液，嚴格記錄24h出入液量3、監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)仍存在低鈉、低鈣血癥及酸中毒，須嚴格記錄出入量，并進一步治療。04月25日病人尿量正常護理問題7 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)提出日期：04-14評估護理問題8 潛在并發(fā)癥提出日期：04-22評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施效果評價與臥床時間長，機體功能退有關(guān)潛在并發(fā)癥肺部感染、深靜

12、脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、泌尿系感染、壓瘡.肌肉萎縮.1、預(yù)防肺部感染：鼓勵擴胸、深呼吸和有效咳嗽 ，以增進肺功能，保持口腔清潔，保持室內(nèi)空氣清新，溫度適宜。2.預(yù)防便秘：飲食平衡，多吃豐富纖維的食物、蔬菜和水果。3.預(yù)防血栓性靜脈炎 、關(guān)節(jié)僵硬：協(xié)助肢體活動，每天按摩不能移動的肢體23次，防止血栓形成；4.指導(dǎo)并鼓勵病人做力所能及的自理活動，合理功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強直 。5.鼓勵患者多飲水，尿管會陰護理，防止泌尿系感染。6.加強翻身防止壓瘡。7.鼓勵患者加強雙下肢肌肉收縮肌肉萎縮。05月03日病人未出現(xiàn)上述并發(fā)癥護理問題8 潛在并發(fā)癥提出日期：04-22評估內(nèi)容與依據(jù)護理肌肉萎縮足下垂關(guān)節(jié)僵硬

13、骨折延遲愈合潛在并發(fā)癥肌肉萎縮足下垂關(guān)節(jié)僵硬骨折延遲愈合潛在并發(fā)癥目前需解決的護理問題P1：營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量（未解決）P2：皮膚完整性受損：與外傷致皮膚破損、長期臥床有關(guān)（未解決）目前需解決的護理問題P1：營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量（未解決）急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 相關(guān)知識學(xué)習(xí)（急性腎衰竭）急性腎功能衰竭（acute renal failure，1腎前性 （1）血容量不足 （2）心輸出量減少2腎實質(zhì)性:

14、最常見的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細胞。 （1）急性腎小管壞死:為最常見的急性腎衰竭類型，約占75%80%，多數(shù)可逆。 （2）急性腎間質(zhì)病變 （3）腎小球和腎小血管疾患3腎后性 多見于急性尿路梗阻時病因1腎前性 病因起始期：進展快，歷時短，僅數(shù)小時至1-2天，早發(fā)現(xiàn)，早治療，腎損害可逆轉(zhuǎn)。 以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現(xiàn) 并有典型氮質(zhì)血癥表現(xiàn)： 1.全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最明顯） 2.食欲下降、惡心、嘔吐 3.尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水樣急性腎衰竭臨床表現(xiàn)起始期：進展快，歷時短，僅數(shù)小時至1-2天，早發(fā)現(xiàn)，早治療維持期 1 、少尿期的觀察與護理:少尿期一般57天,有時可達714天

15、,尿量少于400ml為少尿,少于100ml無尿。(1)嚴密觀察患者有無胃腸道癥狀如厭食、 惡心、嘔吐、及消化道出血等。 (2)嚴密觀察神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,如性格的改變、表情淡漠及昏迷、抽搐等。(3)觀察有無酸中毒、高鉀血癥、以及低鈉血癥、低鈣血癥等。(4)做好透析護理，急性腎衰時多數(shù)需要透析治療，做好透析護理是一項重要措施。2、多尿期的護理:此期通常持續(xù)13周，尿量多者每日可達（30005000ml）,患者可因尿量過多而引發(fā)低鉀血癥,因脫水引起高鈉血腫癥及低血壓、上消化道出血、感染、心律失常等，應(yīng)嚴密觀察積極處理。急性腎衰竭臨床表現(xiàn)維持期 1 、少尿期的觀察與護理:少尿期一般57天,有時可消化系統(tǒng)

16、 （最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔 吐、腹瀉，嚴重可致消化道出血等呼吸系統(tǒng) 呼吸困難、咳嗽、胸痛、憋氣、肺部感染。神經(jīng)系統(tǒng) 疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻 ，癢痛難忍，嗜睡，意識障礙，躁動，抽搐，昏迷等。 急性腎衰竭臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng) （最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔 吐、腹瀉，嚴重可恢復(fù)期：數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個別可永久性損害尿量增多（腎功能開始恢復(fù)的標志）早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉急性腎衰竭臨床表現(xiàn)恢復(fù)期：數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個別可永久性損害急性腎衰竭正確指導(dǎo)患者進食及高效價蛋白質(zhì)和含鉀量少含水量少的食物。盡量避免進食含鉀高的食物及腎毒性

17、的藥物，含鉀高的食物如（蘑菇，冬菇，榨菜，芹菜馬鈴薯等。）控制飲水量及食鹽和鉀的攝入量，食鹽攝入量為12g/d,鉀的攝入5070mmol/d。,避免體內(nèi)水分過多,引起水中毒及心血管等系統(tǒng)的疾病。飲食的護理:正確指導(dǎo)患者進食及高效價蛋白質(zhì)和含鉀量少含水量少的食物。飲食謝謝指導(dǎo)！謝謝指導(dǎo)！規(guī)范化護理查房規(guī)范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。 護理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決

18、臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)護理查房的基本要求要有目的性我院護理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實習(xí)教學(xué)查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房危重病按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題

19、/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項目等目標： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業(yè)務(wù)能力及科室護理質(zhì)量按護理能級分類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責(zé)任護士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學(xué)

20、大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價、總結(jié)護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)護理查房的實施 查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加護理查房的實施 查房準備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護士匯報，然后由責(zé)任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及

21、效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施 進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士高級責(zé)任護士初級責(zé)任護士實習(xí)護士護理查房的實施 進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護士-責(zé)任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習(xí)護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標，有重點）2、高級責(zé)任護士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等護理

22、查房的實施護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責(zé)任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。護理查房的實施 討論（在辦公室進行）護理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學(xué)查房的形式護理教學(xué)查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。護理教學(xué)查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：護理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學(xué)查房內(nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護理問題護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院護理疑難病例討論的形式經(jīng)驗性討論，患