icu護理查房課件-2

1、icu護理查房ppt課件icu護理查房ppt課件患者的入院情況姓名：劉金碧 住院號：475455性別：男 民族：漢年齡: 66 入院時間：2015-07-16 主訴：咳嗽咳痰8天，發(fā)熱3天，少尿1天。現(xiàn)病史：入院查體：T：36.2 P：118次/分 R：40次/分 BP：188/85mmHg。 神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。雙肺叩診清音。入院診斷：肺部感染、二型呼吸衰竭、急性腎所傷、高鉀血癥。2015-07-16 09:55 查血氣，血氣分析結(jié)果示：PCO2 40mmHg，PO2 64mmHg，K+ 6.1,Lac 2.1mmol/L,SO2% 84。10:50 行氣管插管。12:03

2、 中心靜脈置管。12:30 股靜脈置管。14:46 血液檢查報告示：血糖13.3，鉀6.6mmol/L,肌酐331umol/L，尿素氮22.9mmol/L，鉀濃度過高，予推高糖處理。16:30 行血透治療。17:40彩超結(jié)果示：肝內(nèi)強回聲斑、膽囊增大，膽囊多發(fā)結(jié)石、脾略大、右腎萎縮可能，左腎實質(zhì)回聲強。18:01 纖維支氣管鏡檢查?；颊叩娜朐呵闆r姓名：劉金碧 住院號：4752015-07-17 01:30 第一次血液透析停止。05:50 查血氣，血氣分析結(jié)果示：PCO2 48mmHg，PO2 132mmHg，K+5.2。10:04 痰液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果：曲霉菌群。10:30 行第二次血透。14:1

3、2 檢查報告結(jié)果示：ATPP 44.7S，纖維原蛋白 4.68g/L。20:46檢查報告結(jié)果示：降鈣素原0.34。2015-07-19 01:00更換氣管插管。02:33 查血氣，血氣分析結(jié)果示：PCO2 53mmHg，PO2 252mmHg，K+4.2mmol/L。09:15血液檢查報告示：血糖10.2,尿素氮9.3mmol/L,肌酐139umol/L。12:30 停止血透。2015-07-20 08:17 X線檢查：右肺炎。09:54 心電圖檢查：竇性心動過速、偶發(fā)室性早搏、部分導(dǎo)聯(lián)T波改變。2015-07-21 08:47 血液檢查報告示：血糖17.7，尿素氮20.2mmol/L,肌酐2

4、13umol/L。2015-07-17 01:30 第一次血液透析停止。05:icu護理查房課件_2icu護理查房課件_2（二）急性腎損傷1.定義：急性腎損傷:急性腎損傷是一組臨床綜合征， 是指突發(fā)(1-7d內(nèi))和持續(xù)(24h)的腎功能突然下降，定義為血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl ，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或無尿（100ml/24h）。2.病因：急性腎損傷：1.血管內(nèi)容量減少：細胞外液丟失或細胞外液滯留。2.心輸出量減少：心功能不全3.外周血管擴張：藥物（降壓藥）、膿毒癥、其他（高碳酸血癥、低氧血癥）4.

5、腎血管嚴重收縮：肝腎綜合征、膿毒癥、藥物（-阻滯劑）。 icu護理查房課件_23. 臨床表現(xiàn)：急性腎損傷：尿量減少：通常發(fā)病后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)少尿或無尿。液體平衡失調(diào)：由于鹽和水排出減少致水、鈉潴留。電解質(zhì)混亂：高鉀血癥：是急性腎損傷最嚴重的并發(fā)癥之一；循環(huán)系統(tǒng)：可有充血性心力衰竭、心律失常、高血壓等；血液系統(tǒng)：可表現(xiàn)為貧血、白細胞升高、血小板功能缺陷和出血傾向。4.治療：急性腎損傷：去除病因：停用可能具有腎毒性、影響腎臟血流動力學(xué)的藥物，控制感染，改善心功能等。維持液體平衡：對于急性腎損傷患者可使用等張晶體溶液而非膠體擴容；保持電解質(zhì)和酸堿平衡。 icu護理查房課件_2（三）高鉀血癥1.定義

6、：高鉀血癥:高鉀血癥是指血清鉀濃度超過5.5 mmol/L。2.病因：攝入過多如含鉀溶液過快、過多、輸入貯存過久的血液或大量使用青霉素鉀鹽等?？梢鹧涍^高。腎排鉀減少見于腎功能衰竭的少尿期和無尿期、腎上腺皮質(zhì)機能減退等。 icu護理查房課件_23.治療：高鉀血癥起病急驟者應(yīng)采取緊急措施，還應(yīng)根據(jù)病情的輕重采取不同的治療方法：1)急性嚴重的高鉀血癥：緊急措施處理：立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml，于510分鐘注完。2）輕-中度高鉀血癥的治療：低鉀飲食：每天限攝鉀50-60mmol；停止誘發(fā)藥物：停止所有可能導(dǎo)致血鉀升高的藥物；去除誘因：去除高鉀血癥的病因或治療因其高鉀血癥的疾??；血液透析。 i

7、cu護理查房課件_2四）血液透析1.定義：血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療的方法之一。它通過將體內(nèi)血液引流之體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散對流進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱“血液透析”。icu護理查房課件_22.并發(fā)癥：血液透析并發(fā)癥包括急性并發(fā)癥與遠期并發(fā)癥。急性并發(fā)癥是指在透析過程中發(fā)生的并發(fā)癥，如透析膜破裂體外循壞凝血透析中低血壓肌肉痙攣頭暈、惡心、嘔吐空氣栓塞發(fā)熱遠期并發(fā)癥是在透析相當(dāng)長一段時間后發(fā)生的并發(fā)癥

8、，如：心血管并發(fā)癥貧血消化系統(tǒng)并發(fā)癥免疫缺陷營養(yǎng)不良透析相關(guān)性淀粉樣變性等。icu護理查房課件_2常見的護理診斷1.呼吸道清理無效：與肺部感染、呼吸道分泌物粘稠積聚有關(guān)。2.氣體交換受損：與肺換氣功能障礙、氣道阻塞有關(guān)。3.體溫升高：與肺部感染、留置管道過多有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與攝入不足、消耗過多有關(guān)。常見的護理診斷1.呼吸道清理無效：與肺部感染、呼吸道分泌物粘護理措施（一）病情觀察（二）基礎(chǔ)護理（三）管道護理（四）留置胃管護理（五）留置尿管護理（六）血液透析護理護理措施（一）病情觀察病情觀察加強巡視、嚴密觀察神志、面色、瞳孔、心率、

9、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化及有無發(fā)紺、呼吸困難、神志不清或譫妄等。若血壓上升、少尿、面色蒼白等異常時，及時通知醫(yī)生。因高鉀血癥隨時都有心跳驟停的可能，故需密切觀察。認真觀察呼吸節(jié)律和頻率的改變及精神神經(jīng)癥狀，若神志恍惚、譫妄、無意識動作和抽搐等異常時，及時通知醫(yī)生。準確記錄每日液體出入量，特別是尿量，仔細觀察尿液的顏色及透明度，及時留送尿標(biāo)本。監(jiān)測血鉀水平，復(fù)查心電圖了解有無心律失常發(fā)生，給予持續(xù)心電監(jiān)護。病情觀察基礎(chǔ)護理患者絕對臥床休息，勤翻身、拍背，注意氣道的固定。做好隔離工作，接觸患者前后做好手清潔工作，嚴防交叉感染。皮膚與粘膜護理：.減少對皮膚的刺激，清潔大便時動作應(yīng)輕柔防止皮膚破潰

10、。幫助病人保持舒適的體位，定時翻身拍背，避免壓瘡；大量出汗時要及時更換衣服，避免吹風(fēng)著涼。做好晨、晚間的護理，保持口腔清潔，防止口唇干燥、破潰。定期給患者進行床上擦洗，防止細菌感染。保持尿道口清潔，每日消毒兩次。凝血功能差的患者，要注意針眼部位是否出血或血腫，進行抽血、打針等操作后，按壓部位的時間應(yīng)適當(dāng)延長?；A(chǔ)護理管道護理血透股靜脈置管的護理：a.妥善固定管道，防脫落，防扯、拽，雙重固定。b.注意觀察周圍皮膚的情況，是否出現(xiàn)紅、腫、滲血、滲液等。c.定時更換敷貼，若有卷邊、出汗、滲血、滲液等，應(yīng)及時更換。氣管插管護理：.妥善固定管道，注意氣囊壓力。每天更換膠布。加強濕化和霧化，及時有效地進行

11、氣管內(nèi)吸痰，注意無菌，吸痰前后充分給氧，一次吸痰不超過15分鐘，吸痰時密切觀察生命體征，如出現(xiàn)、躁動等情況應(yīng)立即告知醫(yī)生處理。重視呼吸機的報警，發(fā)現(xiàn)報警應(yīng)及時查找原因并處理。呼吸機管道應(yīng)該放置低于機體水平位，蓄水杯的水應(yīng)及時倒出。管道護理接呼吸機后，嚴格檢測呼吸與循環(huán)的各項指標(biāo)，并做好記錄，包括病人的心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、潮氣量等，觀察病人全身一般情況，尤其是顏面、口唇色澤、呼吸節(jié)律、胸廓運動狀況等。中心靜脈置管護理：操作均應(yīng)嚴格無菌操作，防感染。妥善固定，記錄刻度，防止脫出。保持管道通暢，檢查各管道有無扭曲折疊，觀察液體滴注是否通暢，連接有無漏液現(xiàn)象。若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點

12、炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生拔出導(dǎo)管，并做好導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)。接呼吸機后，嚴格檢測呼吸與循環(huán)的各項指標(biāo)，并做好記錄，包括病留置胃管護理導(dǎo)管妥善固定，防止胃管滑脫， 及時更換胃管固定膠布。連接腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)做好標(biāo)識，根據(jù)情況調(diào)節(jié)好滴數(shù)。定時沖洗胃管，防止腸內(nèi)營養(yǎng)液堵塞胃管。鼻飼口服藥前應(yīng)充分溶解，鼻飼前后沖洗胃管避免堵管。注意口腔護理，患者在留置胃管期間集體抵抗力下降，導(dǎo)致口腔的自潔作用減弱。鼻飼前后需回抽，察看是否有胃液。一旦出現(xiàn)胃潴留，應(yīng)及時處理。留置胃管護理留置尿管護理妥善固定管道，保持管道通暢，防止導(dǎo)尿管及連接管扭曲折疊，觀察尿液引流情況。固定好各種導(dǎo)尿管及集尿袋，防止?fàn)坷突摗ｎA(yù)防泌尿道感染

13、，尿道口要每天進行消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作。定期更換集尿袋。及時放出及尿道中尿液，觀察并記錄24小時尿液顏色性狀和量。留置尿管護理血液透析的護理a.血液透析前護理：1）詳細了解患者病情及有關(guān)化驗檢查，根據(jù)不同病情選擇不同的透析器、透析液及不同的透析方式。2）告知患者、家屬血液透析治療的目的、并發(fā)癥及注意事項，并取得家屬簽字同意。3）做好透析準備工作，檢測透析機，預(yù)沖透析管路，測量患者透析前的生命體征。血液透析的護理b.血液透析中護理1）密切觀察患者的生命體征和意識狀態(tài)，每小時記錄一次血壓、呼吸、脈搏。2）及時發(fā)現(xiàn)透析中低血壓，失衡綜合征等緊急并發(fā)癥，報告醫(yī)生，并及時處理。3）觀察穿刺處或置管處有

14、無腫脹、滲血，管路有無扭曲、受壓，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。4）密切觀察導(dǎo)管有無脫落、局部出血。觀察瘺管有無栓塞、感染。5）每1-2小時聽瘺管雜音1次。6）處理透析機各種報警。icu護理查房課件_2c.血液透析后護理：1）遵醫(yī)囑留取血液標(biāo)本送檢，以觀察透析療效。2）注意保暖，防止受涼。3）嚴密觀察病情，注意觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸，注意有 無出血傾向，心力衰竭，低血壓表現(xiàn) 。icu護理查房課件_2營養(yǎng)支持:遵醫(yī)囑給予患者的腸內(nèi)營養(yǎng)為瑞先由胃管加溫后泵入。安全護理：給予患者約束帶約束好手腳，以防患者拉扯靜滴及其他管道。定時翻身拍背防止患者壓瘡及檢查約束部位血運情況，若有異常，及時告知醫(yī)生。icu護理查房課件_2藥物護理：1.密切觀察生命體征，使用藥物時藥物后是否出