CRRT：護(hù)理應(yīng)該關(guān)注課件

1、CRRT：護(hù)理應(yīng)該關(guān)注 ？廣東省潮州市中心醫(yī)院ICU蔡毅峰CRRT：護(hù)理應(yīng)該關(guān)注 ？廣東省潮州市中心醫(yī)院CRRT濾器CRRT濾器CRRT基本原理分子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion對(duì)流作用 Convection吸附作用 Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用 UltrafiltrationCRRT基本原理分子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理CRRT基本模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCRRT基本模式SCUFPRISMAS 動(dòng)脈廢液透析液CVVHDFPS 動(dòng)脈廢液透析液CVVHDFCRRT時(shí)要計(jì)算超濾率（UFR）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量濾過分?jǐn)?shù)（FF)：清除液體

2、量占血漿流量的比值基于血漿的FF8ml/(kg體重)，用全血預(yù)充體外循環(huán)管路；休克或膠體滲透壓低的可用血漿或人工膠體預(yù)充管路；血泵流速：兒童血容量少、導(dǎo)管口徑細(xì)，血流緩慢，易致濾器和濾壺凝血，以510ml/kg較合適；超濾率：超濾應(yīng)持續(xù)、緩慢進(jìn)行，太快可致血壓波動(dòng)。預(yù)充：8ml/(kg體重)，用全血預(yù)充體外循環(huán)管路；休克結(jié)束治療步驟1.停止肝素30分鐘。2.準(zhǔn)備1:1肝素鹽水封管液4ml、10ml注射器裝滿NS、2個(gè)肝素帽。3.將置換液、PBP、脫水調(diào)“0”。4.血泵流速降低“30-60ml/min”。5.“停止” 快速斷開動(dòng)脈端“恢復(fù)” 空氣回血；5mlNS脈沖推注血路動(dòng)脈端 1:1肝素NS

3、封管。6.“空氣”報(bào)警斷開靜脈端“結(jié)束治療”關(guān)機(jī)； 5mlNS脈沖推注血路靜脈端 1:1肝素NS封管。7.血路體外段無菌紗布包扎固定。結(jié)束治療步驟1.停止肝素30分鐘。CRRT置換液成品藥液： 優(yōu)點(diǎn)：無菌袋裝，有效期相對(duì)較長(zhǎng)（一般為6個(gè)月） 缺點(diǎn)：乳酸鹽配方，不適于肝功能異?；驀?yán)重代謝性酸中毒的的患者自行配制藥液： 優(yōu)點(diǎn)：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時(shí)調(diào)整配方 缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會(huì)出現(xiàn)人為錯(cuò)誤和污染；國家 政策限制CRRT置換液成品藥液：自行配制藥液：關(guān)于我們現(xiàn)有的配方藥品配方0.9%NaCl3000ml50% GS10ml10% Calli glu40ml25% MgSO44

4、mlH2O750ml5%NaHCO3200ml關(guān)于我們現(xiàn)有的配方藥品配方0.9%NaCl3000ml50物質(zhì)血漿自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.8 7.0Ca+ mmol/L2.1-2.5 2.0Mg+ mmol/L2.0-3.0 2.1Na+ mmol/L135-145146HCO3- mmol/L22-27 29.7 K+ mmol/L3.5-4.54.0物質(zhì)血漿自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.8 7.0Ca+CRRT的抗凝適當(dāng)?shù)目鼓秊槭裁?？CRRT的抗凝適當(dāng)?shù)目鼓獮V器的效率液體與溶質(zhì)的清除保證體外循環(huán)管路通暢避免血液流失抗凝過度出血血濾器的效率抗凝劑的選擇肝素低分子肝素生理鹽水

5、沖洗局部抗凝：肝素-魚精蛋白 枸櫞酸 前列環(huán)素 阿加曲班抗凝劑的選擇肝素肝素管路預(yù)沖(12500U/L)負(fù)荷量：1000-3000U維持量：515U/Kg/h監(jiān)測(cè)APTT 30-45s or 2 timesACT 180-220s臨床肝素低分子肝素管路預(yù)沖(12500U/L or 20mg/L)負(fù)荷量：515U/Kg維持量：10U/Kg/h監(jiān)測(cè)Xa因子臨床低分子肝素管路預(yù)沖(12500U/L or 20mg/L濾器TMP影響因素及調(diào)整策略blood in膜外：廢液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜濾器TMP影響因素及調(diào)整策略blood in膜外：廢液橫斷影響因素濾器膜超濾系數(shù)濾器膜面積中空纖維內(nèi)外壓力

6、膠體滲透壓其他影響因素濾器膜超濾系數(shù)如何處理及時(shí)記錄，尋找原因減少 置換液量，減少脫水量增加前稀，減少后稀肝素一次性推注3-5mg/L，或增加維持量增加血流量更換濾器 如何處理及時(shí)記錄，尋找原因CRRT三級(jí)水平管理一級(jí)水平 超濾量?jī)H限于達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡的需要量。首先估計(jì)8-24h內(nèi)應(yīng)清除的液體量，然后計(jì)算超濾率。適用于病情穩(wěn)定、額外補(bǔ)充液體量較少的患者。CRRT三級(jí)水平管理一級(jí)水平二級(jí)水平 調(diào)節(jié)每小時(shí)的超濾率大于每小時(shí)的液體輸入量，利用出入量統(tǒng)計(jì)表計(jì)算出達(dá)到液體平衡所需置換液的量。這種方法臨床運(yùn)用廣泛，能達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡。二級(jí)水平三級(jí)水平 通過調(diào)節(jié)每小時(shí)的凈平衡，從而達(dá)到特定的血流動(dòng)力學(xué)特性，

7、如中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈契壓（PAWP）或平均動(dòng)脈壓（MAP）。適用于病情危重需精確調(diào)節(jié)超濾量的病人。三級(jí)水平CRRT液體管理準(zhǔn)確記錄出入量，一級(jí)管理每8-12小時(shí)小結(jié)1次，二級(jí)管理每2-4小時(shí)小結(jié)1次，三級(jí)管理每1小時(shí)小結(jié)1次。CRRT液體管理準(zhǔn)確記錄出入量，一級(jí)管理每8-12小時(shí)小結(jié)1南京總醫(yī)院CBP治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表入量置換液5%NaHCO3治療量飲食總?cè)肓?0005=20000 ml250 5= 1250 ml（1）抗生素：300ml（2）膠體：600ml（3）營(yíng)養(yǎng)：1500ml023650ml出量皮膚失水呼吸失水尿量大便總出量800ml1000ml200ml800ml2800

8、ml超濾量2000ml脫水計(jì)劃總?cè)肓靠偝隽砍瑸V量總超濾量每袋出量236502800200022850 4570ml南京總醫(yī)院CBP治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表置換液40005=20CRRT液體管理中醫(yī)護(hù)配合1. 配方一定要準(zhǔn)確脫水計(jì)劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變正確決定出超濾 輸入液量 由醫(yī)生決定 預(yù)計(jì)脫水量 由醫(yī)生決定 出量 根據(jù)病人實(shí)際情況 CRRT出超 由護(hù)士執(zhí)行CRRT液體管理中醫(yī)護(hù)配合1. 配方一定要準(zhǔn)確4. NaHCO3在整個(gè)治療中均勻補(bǔ)充，逐漸糾正酸中毒5. 置換液溫度37-40，應(yīng)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)6. 靜脈營(yíng)養(yǎng)液、血制品應(yīng)以泵后輸入7. 透析液及置換液應(yīng)分別放置并明確標(biāo)識(shí)8.

9、 應(yīng)根據(jù)治療方案的變更及時(shí)統(tǒng)計(jì)剩余液體量4. NaHCO3在整個(gè)治療中均勻補(bǔ)充，逐漸糾正酸中毒歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用CRRT：護(hù)理應(yīng)該關(guān)注課件CRRT：護(hù)理應(yīng)該關(guān)注課件CRRT：護(hù)理應(yīng)該關(guān)注課件自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點(diǎn)，便于國計(jì)民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵

10、路的 。 修路成為中國人 的強(qiáng)烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 3發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運(yùn)與航空 1水運(yùn) (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事

11、宜處 二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加 。郵傳部萬國郵聯(lián)大會(huì) 三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯(lián)大會(huì) 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國自辦電報(bào)的開端。 (2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大

12、增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活 。臺(tái)灣出行方式多姿多彩 2電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘 依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。 提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車， 近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。 原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人

13、士的提倡與推動(dòng)。 依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。串點(diǎn)成面握全局串點(diǎn)成面握全局CRRT：護(hù)理應(yīng)該關(guān)注課件 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 1原因 (1)先進(jìn)的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會(huì)發(fā)展。 (2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 2特點(diǎn) (1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不

14、平衡。 3影響 (1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。 2特點(diǎn)1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對(duì)中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B阻止了外國對(duì)中國的經(jīng)濟(jì)侵略C標(biāo)志著中國近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國近代化的開端，但

15、不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng) 二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。 二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響2清朝黃遵憲曾

16、作詩曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動(dòng)如繞指柔。”這是在描寫 ()A電話 B汽車C電報(bào) D火車解析：從“萬鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖CRRT：護(hù)理應(yīng)該關(guān)注課件典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?答

17、案C 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居題組沖關(guān)1中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運(yùn)輸 B鐵路運(yùn)輸C輪船運(yùn)輸 D航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C題組沖關(guān)1中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是( )A帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B西方國家學(xué)習(xí)中國文化C西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮D西方八國組成聯(lián)軍侵略中國2.

18、右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的CRRT：護(hù)理應(yīng)該關(guān)注課件典題例析 例2(2010福建高考)上海是近代中國茶葉的一個(gè)外銷中心。1884年，福建茶葉市場(chǎng)出現(xiàn)了茶葉收購價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動(dòng)的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是 () A電報(bào)業(yè) B大眾報(bào)業(yè) C鐵路交通業(yè) D輪船航運(yùn)業(yè) 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。 答案A典題例析 例2(2010福建高考)上

19、海是近題組沖關(guān)3假如某愛國實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飛機(jī)赴各地了解 B通過無線電報(bào)輸送訊息C通過互聯(lián)網(wǎng) D乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠(yuǎn)不及電報(bào)快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案：B題組沖關(guān)3假如某愛國實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地4下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是()A信息傳遞快捷簡(jiǎn)便B改變著人們的思想觀念C阻礙了人們的感情交流D影響著人們的社會(huì)生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C4下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是()CRRT：護(hù)理應(yīng)該關(guān)注課件關(guān)鍵詞交通和通訊