肺栓塞溶栓病例報告課件

1、肺栓塞溶栓病例匯報報告人：胡純?nèi)掌冢?013.07.10肺栓塞溶栓病例匯報報告人：胡純患者基本信息姓名：宋忠良 性別：男年齡：59歲 床號：9床住院號：患者基本信息姓名：宋忠良 性別：男入院情況：患者宋忠良，中年男性，59歲，既往體健。無吸煙飲酒史。因摔傷致右膝蓋腫痛1天于6月21日入院體查：心肺體查無異常，右側(cè)膝蓋腫脹明顯，運動障礙，局部皮溫較健側(cè)稍高，局部壓痛明顯，右下肢末梢血運及運動正常。X-ray：右髕骨骨折診斷：右髕骨骨折入院情況：患者宋忠良，中年男性，59歲，既往體健。無吸煙飲酒入院胸片：報告：雙肺紋理增多、紊亂，未見明顯組織病變，心影稍大，主動脈舒展，側(cè)位片示心后間隙變窄，雙肋膈

2、角銳利。（未見胸片）入院胸片：報告：雙肺紋理增多、紊亂，未見明顯組織病變，心影稍診療經(jīng)過：于6月28日行右髕骨骨折開放復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予抬高患肢消腫、預防感染、補液治療。術(shù)后患者右膝輕度腫脹，右下肢腫痛，7月1日預約下肢深靜脈彩超（未做），未查D-二聚體?；颊哂?月2日20：00在床上解大便因便秘用力過度忽然出現(xiàn)胸悶、氣促、大汗，體查：T36.5， P89次/分，R24次/分,BP131/75mmHg。雙肺呼吸音低。急查胸部CT及肺動脈造影，診斷：肺栓塞（主干）。診療經(jīng)過：于6月28日行右髕骨骨折開放復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予抬CTA結(jié)果：1.雙側(cè)肺動脈多發(fā)栓塞，右肺靜脈栓塞？2.左上肺尖后段及雙

3、下肺少許磨玻璃影，考慮肺栓塞所致。3.右心系統(tǒng)增大。CTA結(jié)果：溶栓前溶栓前溶栓前溶栓前于7月2日20:40由CT室直接轉(zhuǎn)入ICU?；颊呷胧疑裰臼人嬲纸o氧，四肢濕冷。體查：T36.5， P89次/分，R24次/分,BP52/36mmHg，SPO2測不出。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，心率106次/分，律齊，無雜音。腹軟。血氣：PaCO2 27mmHg，PaO2 53mmHg .床旁心臟彩超示：右室大，心臟收縮功能差。床旁心電圖：SQT。老年患者，骨科術(shù)后，活動后突起呼吸困難，休克，心電圖示：SQT，肺部CTA示肺栓塞（主干），心臟彩超示右室大，心臟收縮功能差?？紤]診斷肺栓塞。于7月2日

4、20:40由CT室直接轉(zhuǎn)入ICU?；颊呷胧疑裰臼人?月2日21:137月2日21:13溶栓：患者休克難糾正（Bp52/36mmHg），氧合差，有溶栓指征，予阿替普酶溶栓。急性肺栓塞患者合并低血壓，收縮壓小于90mmHg，無高出血風險，建議規(guī)范溶栓治療。溶栓：患者休克難糾正（Bp52/36mmHg），氧合差，有溶大多數(shù)不合并低血壓的急性肺栓塞，不推薦溶栓治療；部分病人抗凝開始后，臨床表現(xiàn)提示會有發(fā)展休克的風險，推薦溶栓治療。大多數(shù)不合并低血壓的急性肺栓塞，不推薦溶栓治療；于21:35予愛通立（又稱阿替普酶或rt-PA重組人組織型纖溶酶原激活劑）100mg續(xù)靜滴。于前15分鐘內(nèi)靜滴50mg，余50

5、mg在兩小時內(nèi)滴完。急性肺栓塞溶栓時，建議2小時內(nèi)輸注，不推薦延長24小時輸注。于21:35予愛通立（又稱阿替普酶或rt-PA重組人組織型纖于21:35予愛通立（又稱阿替普酶或rt-PA重組人組織型纖溶酶原激活劑）100mg續(xù)靜滴。于前15分鐘內(nèi)靜滴50mg，余50mg在兩小時內(nèi)滴完。rt-PA在15分鐘內(nèi)輸50mg似乎是和2小時內(nèi)輸注100mg是同樣有效和同樣安全的。于21:35予愛通立（又稱阿替普酶或rt-PA重組人組織型纖外周靜脈輸注阿替普酶溶栓時建議從外周靜脈輸注，不建議從肺動脈導管輸注。外周靜脈輸注阿替普酶溶栓時建議從外周靜脈輸注，不建議從肺動脈溶栓后凝血功能變化（7月3日）溶栓后凝

6、血功能變化（7月3日）溶栓后生命體征改變：溶栓后生命體征改變：7-2 21:13溶栓前7-2 21:13溶栓前7-2 21:58溶栓后心電圖改變7-2 21:58溶栓后心電圖改變7-2 23:587-2 23:587-3 2:197-3 2:197-3 4:157-3 4:157-4 8:397-4 8:397-57-57-67-6治療：抗休克：適當擴容，補充白蛋白，多巴胺+去甲腎上腺素。監(jiān)測患者出血情況，凝血功能，血色素。根據(jù)凝血功能情況適時補充血漿，同時適時予低分子肝素抗凝。予哌拉西林他唑巴坦抗感染。治療：抗休克：適當擴容，補充白蛋白，多巴胺+去甲腎上腺素。治療：于23:25，血壓上升至B

7、P105/62mmHg（多巴胺10ug/kg/min+去甲0.7ug/kg/min），患者躁動不安，不合作，四肢濕冷，為減少病人氧耗，行力月西+芬太尼鎮(zhèn)靜后氣管插管，呼吸機輔助呼吸。復查血氣：PaCO2 47mmHg，PaO2 287mmHg于7月3日03:45，患者因消化道出血，予輸冰凍血漿300ml，濃縮紅細胞4u。P100次/分，BP105/62mmHg，SPO2 98%。治療：于23:25，血壓上升至BP105/62mmHg（多巴7月3日 04:15 肌鈣蛋白：6.8ug/l,復查心電圖示：V5、V6 導聯(lián)ST段抬高1mv。需警惕心梗，動態(tài)復查肌鈣蛋白，心肌酶，心電圖。肺栓塞溶栓病例報

8、告課件于7月3日07:30 根據(jù)凝血功能APTT59.80，予低分子肝素鈣針 4100u 皮下注射一次急性肺栓塞：初始治療推薦用腸外抗凝（低分子肝素，普通肝素等）于7月3日07:30 根據(jù)凝血功能APTT59.80，予低分Initial Anticoagulant Therapy in Patients Treated With Thrombolytic Therapy:溶栓病人的初始抗凝治療靜脈注射肝素在溶栓前充分給治療劑量，US推薦溶栓時停止肝素，監(jiān)測APTT，小于80s時，以原來速度開始輸注。Initial Anticoagulant Therapy 推薦肝素劑量使APTT延長在1.5-

9、2.5倍之間。于7月3日10:04予肝素鈉持續(xù)靜脈注射，速度250u/h，根據(jù)凝血功能結(jié)果APTT調(diào)整速度，目標使APTT維持1.5-2.5倍。推薦肝素劑量使APTT延長在1.5-2.5倍之間。于7月3日靜脈血栓使用靜脈注射肝素時，初始劑量按體重計算（80u/kg大劑量并18u/kg/h注射，或者負荷劑量5000u，至少每天用32000u）。靜脈血栓使用靜脈注射肝素時，初始劑量按體重計算（80u/kg肺栓塞溶栓病例報告課件7月3日患者神志鎮(zhèn)靜，動態(tài)復查心臟彩超示右心室、右心房仍大，左心室受壓，繼續(xù)擴容，加多巴酚丁胺強心，停多巴胺，視血壓情況逐步減少去甲腎上腺素用量。前列地爾降肺動脈壓，予甲強龍

10、40mg bid減輕炎癥反應及減輕細胞通透性。測量左大腿周徑43cm，測量右大腿周徑48cm。7月3日患者神志鎮(zhèn)靜，動態(tài)復查心臟彩超示右心室、右心房仍大，診療經(jīng)過：患者7月4日呼吸循環(huán)平穩(wěn)，已停去甲腎上腺素，拔出氣管導管及胃管，經(jīng)口進食，停肝素靜脈泵入，予依諾肝素鈉（一種低分子肝素）4000u 1/日 皮下注射。診療經(jīng)過：患者7月4日呼吸循環(huán)平穩(wěn)，已停去甲腎上腺素，拔出氣于7月4日停肝素鈉持續(xù)靜注，予依諾肝素鈉（具有高抗a活性和較低抗a或抗凝血酶活性的低分子肝素）4000u 1/日 皮下注射。急性肺栓塞，推薦低分子肝素優(yōu)于普通肝素，低分子肝素一天一次優(yōu)于同劑量一天兩次。于7月4日停肝素鈉持續(xù)靜

11、注，予依諾肝素鈉（具有高抗a活性和肺栓塞溶栓病例報告課件推薦早期服用VKA（例如在腸外抗凝開始同一天），序貫時，同腸外抗凝同用至少5天并使INR穩(wěn)定大于2至少1天后停藥。7月7日，加予華法林2.5mg口服，1次/日。推薦早期服用VKA（例如在腸外抗凝開始同一天），序貫時，同腸華法林初始劑量是5-10mg，老年，營養(yǎng)不良，肝臟疾病，充血性心力衰竭用5mg。華法林初始劑量是5-10mg，老年，營養(yǎng)不良，肝臟疾病，充血7月4-8日凝血功能7月4-8日凝血功能實驗室檢查實驗室檢查血氣分析：血氣分析：24小時出入水量24小時出入水量7月3日復查胸片：雙肺紋理稍增多，未見明顯主質(zhì)性病變，心膈正常。7月3日

12、復查胸片：雙肺紋理稍增多，未見明顯主質(zhì)性病變，心膈正：7月8日雙下肢深A.V彩超：雙下肢深動脈多發(fā)斑塊。：7月8日雙下肢深A.V彩超：雙下肢深動脈多發(fā)斑塊。7月8日復查CTA：7月8日復查CTA：溶栓后溶栓后溶栓前后對比溶栓前溶栓后溶栓前后對比溶栓前溶栓后溶栓前后對比溶栓前溶栓后溶栓前后對比溶栓前溶栓后抗凝時相抗凝時相Long-term Treatment of PE由手術(shù)因素導致肺栓塞，長期抗凝治療推薦3個月時間。Long-term Treatment of PE由手術(shù)因素對于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，推薦抗凝治療時間持續(xù)3個月，優(yōu)于較短時間。對于由手術(shù)或一過性非手術(shù)危險因素所引起的首次近端DVT或PE患者，推薦持續(xù)3個月的抗凝治療。對于無誘因的首次發(fā)生近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血風險，建議長期抗凝治療。如果伴有高度出血風險，推薦持續(xù)3個月抗凝治療。對于合并癌癥的首次發(fā)生近端DVT或PE患者，推薦長期抗凝治療。對于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，推薦抗凝治療時間持續(xù)3Long-term Treatment of PE長期抗凝藥物選擇：非腫瘤并肺栓塞病人推薦用VKA，腫瘤并肺栓塞病人推薦用低分子肝素。Long-term Treatment of PE長期抗凝藥序貫長期抗凝VKA（華