急性右心室心肌梗死并左心室不同范圍梗死的心律失常機(jī)制及預(yù)后

1、急性右心室心肌梗死并左心室不同范圍梗死的心律失常機(jī)制及預(yù)后【摘要】目的討論急性右心室心肌梗死并左心室不同范圍(主要是左心室下壁、前壁)梗死的心律失常機(jī)制及其對(duì)預(yù)后的影響。方法回憶192例急性右心室心肌梗死并左心室下壁、前壁梗死患者，對(duì)其心律失常機(jī)制及死亡率等進(jìn)展比照分析。結(jié)果急性右心室心肌梗死并左心室下壁梗死的竇緩、竇停及房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高(P0.05);急性右心室心肌梗死并左心室前壁梗死的竇速、室上性心律失常、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高，而且死亡發(fā)生率高(P0.05);各組死亡患者中未行冠脈介入治療(PI)的死亡發(fā)生率高于行PI治療的患者。結(jié)論急性右心室心肌梗死并左心室前壁梗死患者的心律失常嚴(yán)重

2、且預(yù)后差;未行PI治療的死亡率高于行PI治療的患者?！娟P(guān)鍵詞】心肌梗死;心律失常;預(yù)后目前關(guān)于右心室并左心室前壁梗死，其急性期的血流動(dòng)力學(xué)改變特征仍然不很明確1。右心室梗死患者由于血流動(dòng)力學(xué)異常的特殊性，因此臨床上處理原那么同左心室心肌梗死不同，假如條件允許應(yīng)盡早行冠脈介入治療(PI)，尤其并低血壓或心源性休克時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)血管行PI可能好處更大2。本研究主要討論急性右心室心肌梗死并左心室下壁、前壁梗死的心律失常機(jī)制及特點(diǎn)，分析PI對(duì)近期預(yù)后的影響。本研究創(chuàng)新點(diǎn)是入選的病例數(shù)較多，而且從多角度分析心律失常的特點(diǎn)，全面地評(píng)估各組病人的異同點(diǎn)，防止了片面性，且強(qiáng)調(diào)PI對(duì)近期預(yù)后的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

3、1對(duì)象與方法1.1對(duì)象與分組2002年1月2022年8月收治的急性心肌梗死患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)3;其中急性右心室心肌梗死并左心室下壁、前壁梗死共192例，將患者分為兩組：急性右心室梗死并左心室下壁梗死組(包括后壁梗死);急性右心室梗死并左心室前壁梗死組(包括前間壁、前側(cè)壁、廣泛前壁梗死)。并根據(jù)患者詳細(xì)情況予心電監(jiān)護(hù)、常規(guī)藥物治療、PI治療或溶栓等處理。1.2觀察指標(biāo)對(duì)所有患者的觀察工程主要包括：心律失常特點(diǎn)，包括竇性心動(dòng)過緩(竇緩)、竇性心動(dòng)過速(竇速)、竇性停搏(竇停)、室上性心律失常(包括房早、房顫、室上速)、室性心律失常(包括室早、室速、室顫)、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB，包括一度、二度、三度

4、)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(包括右束支阻滯、左束支阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯)等。死亡情況及死亡患者的PI治療情況比擬，觀察病人住院期間及出院3個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)心源性死亡，并且對(duì)死亡患者是否行過PI治療情況進(jìn)展比擬。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1兩組患者心律失常特點(diǎn)及預(yù)后比擬兩組患者的心律失常分析，可見急性右心室梗死并左心室前壁梗死組竇速、室上性心律失常和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率明顯高于急性右心室梗死并左心室下壁梗死組(P0.05)，其中室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的右束支傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率明顯高于急性右心室梗死并左心室下壁梗死組(P0.05);急性右心室梗死并

5、左心室下壁梗死組竇緩、竇停及AVB明顯高于急性右心室梗死并左心室前壁梗死組(P0.05);而室性心律失常兩組比擬無顯著性差異(P0.05)，詳細(xì)見表1。表1兩組患者心律失常及預(yù)后比擬2.2死亡患者的PI治療情況比擬急性右心室梗死并左心室下壁梗死組未行PI治療的有5例死亡(4.3%)，行PI治療的患者有1例死亡(0.9%)差異顯著(P0.05);急性右心室梗死并左心室前壁梗死組未行PI治療的有6例死亡(7.8%)，行PI治療的患者有1例死亡(1.3%)，PI治療后差異顯著(P0.05)。因此各組近期死亡患者中未行PI治療的死亡發(fā)生率高于行PI治療的患者。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論近年來急性右心

6、室心肌梗死有逐年上升的趨勢(shì)，與左心室梗死相比，急性右心室心肌梗死是一種特殊類型的心肌梗死，常合并其他部位的梗死，孤立的右心室梗死已經(jīng)比擬少見。急性右心室梗死與左心室下壁梗死并存，右心室梗死與左心室前壁梗死并存，是目前臨床上可以診斷的右心室梗死類型。本文結(jié)果顯示，急性右心室梗死并左心室前壁梗死組竇速、室上性心律失常和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率明顯高于急性右心室梗死并左心室下壁梗死組;急性右心室梗死并左心室下壁梗死組出現(xiàn)竇緩、竇停及AVB明顯高于急性右心室梗死并左心室前壁梗死組。出現(xiàn)這一差異性的主要原因在于：心臟不同部位植物神經(jīng)分布的不同。前壁心肌交感神經(jīng)分布較豐富，而下壁心肌迷走神經(jīng)分布較豐富，前壁心

7、梗后交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，下壁心梗后迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，此為前壁心梗多出現(xiàn)竇速、室上性心律失常而下壁多出現(xiàn)竇緩、竇停的原因之一。左右冠脈優(yōu)勢(shì)差異及冠脈的解剖變異，也可引起梗死部位及相應(yīng)的心律失常不同，即右心室及左心室下壁主要為右冠狀動(dòng)脈供血，其次是左冠狀動(dòng)脈盤旋支供血;左心室前壁主要由左冠脈前降支供血。由于竇房結(jié)動(dòng)脈60%起源于右冠狀動(dòng)脈，40%起源于左冠狀動(dòng)脈盤旋支，且為單支供血，故急性右心室梗死并左心室下壁梗死常累及竇房結(jié)動(dòng)脈，使竇房結(jié)血供減少，引起竇緩或者竇停。房室結(jié)及希氏束的房室結(jié)局部90%為右冠狀動(dòng)脈供血，10%左旋支供血，故急性右心室梗死并左心室下壁梗死多引起房室傳導(dǎo)阻滯，但因右冠狀

8、動(dòng)脈及左旋支雙重供血，阻滯多為暫時(shí)性，預(yù)后相對(duì)較好。由于左冠脈左前降支阻塞，使其血流供給急劇減少或中斷，前壁心肌嚴(yán)重缺血而影響束支系統(tǒng)的血供，致使束支傳導(dǎo)延緩或中斷，所以前壁心梗易出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，如出現(xiàn)右束支阻滯提示梗死累及室間隔底部，梗死面積常較大，預(yù)后差;出現(xiàn)雙束支阻滯，說明心梗范圍大且起搏點(diǎn)位置低、心率緩慢，死亡率極高。本研究也顯示，急性右心室梗死并左心室前壁梗死的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率明顯升高，其中右束支傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率明顯高于急性右心室梗死并左心室下壁梗死組，因此死亡率高，預(yù)后差。急性右心室梗死并左心室下壁、前壁梗死的治療與單純急性左心室心肌梗死的治療有所不同。其主要區(qū)別

9、在于急性右心室梗死的低血壓需特別處理，急性右心室梗死后的低血壓發(fā)生率較高，主要是由于右心室功能受損，其每搏量減少，左心房的回流血量減少，導(dǎo)致左心室充盈缺乏引起。出現(xiàn)血壓下降休克的患者應(yīng)大量快速補(bǔ)液治療，使之被動(dòng)性的增加肺血流來維持左室的充盈，必要時(shí)床旁監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，使左心室充盈得到維持，又不發(fā)生左心衰，才能獲得較為滿意療效。對(duì)于嚴(yán)重緩慢心律失常尤其是三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器，可進(jìn)步心率，增加心輸出量，穩(wěn)定患者的血壓。條件允許應(yīng)盡早行PI治療，尤其并低血壓或心源性休克時(shí)，大多數(shù)報(bào)道主張對(duì)梗死相關(guān)血管行PI治療4。本研究顯示各組死亡患者中未行PI治療的死亡率高于行PI治療的患者，差異有顯著性，提示PI治療能減少各組右心室心肌梗死的死亡率，改善患者預(yù)后。因?yàn)镻I治療可能從以下方面受益：早期、完全并持續(xù)開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)和維持因血管閉塞、缺血缺氧而瀕臨死亡的心肌，改善右心室收縮功能。血管開通改善房室結(jié)血供，使房室傳導(dǎo)功能改善，房室收縮同步性恢復(fù)，減少低血壓的發(fā)生。迅速的冠脈再灌注，使心臟的機(jī)械功能和內(nèi)分泌功能恢復(fù)。成功的再灌注治療改