心衰的評(píng)定與治療

1、慢性心衰的診斷與治療CAC和AHA于1995年首次公布了心力衰竭的診斷和治療指南，采用了一種新的心力衰竭分級(jí)方法，包括了該疾病的發(fā)生和進(jìn)展，將心衰分為4個(gè)階段。有發(fā)展為心力衰竭可能的高度危險(xiǎn)，沒有心臟結(jié)構(gòu)性病變；有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但從未出現(xiàn)心力衰竭癥狀；過去或目前有心衰癥狀并有心臟結(jié)構(gòu) 病變；終末期病人，需要特殊治療(機(jī)械循環(huán)裝置，持續(xù)靜脈使用正性肌力藥, 心臟移植或臨終關(guān)懷)。此分級(jí)方法是紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)l功能分級(jí)方法的補(bǔ)充，而不是替 代(不包括急性心衰及兒童心力衰竭)。一、心力衰竭的概念1心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充 盈或射血能力結(jié)果。心力衰

2、竭作為臨床綜合征的特點(diǎn)呼吸困難乏力運(yùn)動(dòng)耐量受限體液潴留肺淤血夕卜周水腫舒張功能障礙收縮功能障礙或同時(shí)存在收縮和舒張功能障礙心力衰竭是一種癥狀性疾病，許多研究表明心臟工作能力與癥狀之間關(guān)系很?。旱偷纳溲?jǐn)?shù)一可無(wú)明顯癥狀正常射血分?jǐn)?shù)一可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀收縮功能受損的嚴(yán)重程度與心功能受損不一致的可能原因：心室舒張不良瓣膜返流心包限制右心室功能非心臟因素：運(yùn)動(dòng)耐量外周血管功能 骨骼肌生理情況 肺功能心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病，左室功能不全來(lái)自心肌損傷或應(yīng)激反應(yīng)。主要特點(diǎn)：左室?guī)缀涡螤畎l(fā)生變化心臟擴(kuò)大肥厚漸變成球形心肌重塑過程加速心室重塑進(jìn)程的因素：循環(huán)和組織中的去甲腎上腺素血管緊張素醛固酮內(nèi)皮素血管加

3、壓素和細(xì)胞因子作用環(huán)節(jié)：通過增加血管的血流動(dòng)力學(xué)張力對(duì)心臟細(xì)胞的直接毒性作用，刺激心肌纖維化二、心力衰竭的臨床評(píng)定盡早檢出癥狀性和無(wú)癥狀性左室功能障礙患者，并進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)治療及改 善預(yù)后有重要意義。1心臟病性質(zhì)及程度判斷；收縮期心衰的臨床表現(xiàn)：左室增大，左室收縮末期容量增加左室射血分?jǐn)?shù)(LVET芹40%有基礎(chǔ)心臟病史；有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫:等癥狀。詢問病史，體格檢查判斷病因發(fā)現(xiàn)弓1起心力衰竭或加重心衰的系統(tǒng)疾病二維超聲心動(dòng)圖(2DE)孔了解心包、心肌、心臟瓣膜疾病及血管結(jié)構(gòu)。b.區(qū)分心功能不全的類型：LVET40%則為左室收縮功能不全。了解心臟內(nèi)徑、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)。d左

4、室內(nèi)徑LVET及左室舒張末期容量(LVEDV)左室收縮末期容量(LVESV)預(yù)后判斷最佳指標(biāo)LVETV1 (左室收縮末期容量指數(shù))達(dá)45ml E的冠心病患者，死亡率增加三倍核素心室造影，核素心臟灌注顯象前者可準(zhǔn)確測(cè)量左室容量、LVEF、局部室壁運(yùn)動(dòng)；后者可診斷心肌缺血和心肌梗死，鑒別擴(kuò)心和缺血性心肌病。x-rayECG冠狀動(dòng)脈造影存活心肌的評(píng)估：可作為評(píng)估陳舊性心?；颊哂袩o(wú)血管重建的必要小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)(DSE)：刺激心肌收縮力儲(chǔ)備,敏 感性80%-85%,特異性85%(為首選)核素心肌灌注顯象：SPECT正電子發(fā)射斷層攝影(PET)心肌活檢2心功能不全的性質(zhì)和程度判斷病史采

5、集。NYHA心功能分級(jí)。心衰患者的LVEF與癥狀并非完全一致運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：6min步行距離300m提示預(yù)后不良液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷液體潴留與心衰癥狀、活動(dòng)耐量并非平行(1)臨床體征：頸V充盈，肝頸反流征，肝腫大，肺部羅音，下肢浮腫等(2施期內(nèi)體重增加。液體潴留可減低ACEI作用，增加8受體阻滯劑風(fēng)險(xiǎn)其它生理功能評(píng)價(jià)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查，心導(dǎo)管檢查。Holter 檢查。心鈉肽(ANP)檢查腦鈉肽(BNP)檢查慢性心衰時(shí)，ANP、BNP均升高血漿ANP、BNP正常者可排除心衰診斷有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)BNP診斷心衰敏感性特異性陰性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值97%84%97%70%血漿ANP、BNP正常者可排除心衰診斷預(yù)后

6、評(píng)價(jià)射血分?jǐn)?shù)：對(duì)癥狀輕的病人可估計(jì)生存率ANP、BNP可評(píng)估預(yù)后6心衰的發(fā)展分為4個(gè)階段階段描述舉例A病人處于發(fā)展為心力衰 竭的高度危險(xiǎn)中。尚無(wú)心包，心 肌或心臟血管的結(jié)構(gòu)或功能異 常，從未出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和 體征。高血壓，冠狀動(dòng)脈疾病， 糖尿病，有使用心臟毒性藥物治療 史或酒精濫用史，風(fēng)濕熱病史，心 肌病家族史。B病人有導(dǎo)致心力衰竭的心臟 結(jié)構(gòu)異常，但從未出現(xiàn)心力衰竭 癥狀或體征左室肥厚或纖維化，左室擴(kuò)張 或收縮力減弱，無(wú)癥狀的瓣膜疾 病，曾發(fā)生心肌梗死。C病人有結(jié)構(gòu)性心臟病并心力 衰竭癥狀左室收縮功能不良所致的呼 吸困難或乏力，曾經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭 癥狀而經(jīng)治療癥狀消失的病人。D病人有嚴(yán)重的

7、結(jié)構(gòu)性心臟 疾病，盡管經(jīng)過充分的治療，仍 在休息時(shí)有明顯的心力衰竭癥 狀，需要特殊治療。因心力衰竭反復(fù)住院的病人并且 不能安全出院，住院等待心臟移植 的病人，在家持續(xù)接受靜脈輸液治 療以緩解癥狀或使用機(jī)械輔助循 環(huán)設(shè)備，接受心力衰竭臨終關(guān)懷的 病人。三、控制措施有發(fā)展為左室功能不全高度危險(xiǎn)的病人1、控制危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等控制對(duì)心臟的損害(化療，放療，煙，酒等)2、早期發(fā)現(xiàn)心室功能不全左室功能不全而沒有癥狀預(yù)防心血管事件如心?；颊弑M早使用ACEI、B阻滯劑控制心律失常，恢復(fù)竇率嚴(yán)重瓣膜病者盡早瓣膜置換等（三）有癥狀左室功能不全的病人1、一般措施限鹽運(yùn)動(dòng)量適當(dāng)避免三種藥物的應(yīng)

8、用：抗心律失常藥（胺碘酮除外）鈣拮抗劑（氨氯地平除外）非甾體抗炎藥（降低ACEI及利尿劑的療效）血鉀濃度控制避免血鉀進(jìn)入5.2-5.5mmol/L防止感染利尿劑心衰治療的基石慢性心衰與水鈉潴留：機(jī)體的總鈉量比正常增加5%-40%水分增加5%-45%總鉀量減少5%-20%，心衰患者腎臟鈉潴留是由于被激活的抗利尿素 心房鈉肽及腎臟前列腺素的利 鈉作用2、ACEI作為心衰治療的基礎(chǔ)和首選藥物地位適應(yīng)癥：所有左室收縮功能不全患者。EF40%，輕、中、重度 CHF。禁忌癥：威脅生命的不良反應(yīng):聲帶水腫 無(wú)尿性腎衰孕婦可能致胎兒畸形顯著低血壓：SBP5.5mmol/L雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄3、B受體阻滯劑心衰治療概念的轉(zhuǎn)變：B受體阻滯劑的常規(guī)應(yīng)用從短期血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期生物學(xué)效應(yīng)，即修復(fù)性策略。臨床常用B受體阻滯劑的分類：a、非選擇性B1、B2受體阻滯劑：普萘洛爾b、選擇性B1受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾以兼存B1、B2和a 1受體的阻滯劑:卡維地洛美托洛爾B1/B2的選擇性約75倍比索洛爾B1/B2的選擇性約120倍卡維地洛B1/B2的選擇性約7倍B