腹主動脈瘤之介入治療講課課件

1、腹主動脈瘤之介入治療腹主動脈瘤之介入治療優(yōu)選腹主動脈瘤之介入治療優(yōu)選腹主動脈瘤之介入治療Ref. Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J. Tortora 解剖右腎動脈左腎動脈髂總動脈肝固有動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈腹腔干Ref. Principles of Human AnatAAA定義腹主動脈直徑擴張超過正常直徑的1.5倍或直徑超過3cm。腹主動脈瘤是降主動脈經(jīng)胸12水平的裂孔進(jìn)入腹部,腹部的降主動脈稱為腹主動脈瘤。 AAA定義腹主動脈直徑擴張超過正常直徑的1.5倍或直徑超過AAA流行病學(xué)多見于50歲以上老年人 男性女性

2、 （3:1）發(fā)病率歐美地區(qū)發(fā)病率高24 （60歲）國內(nèi)發(fā)病率約36.2/10萬，呈上升趨勢 破裂后死亡率高自然病程五年的存活率19.6 AAA流行病學(xué)多見于50歲以上老年人 TAA中國的發(fā)病率：5.3/100,000AAA中國的發(fā)病率: 37-64/100,000AAA流行病學(xué)TAAAAAAAA流行病學(xué)病 因1.動脈粥樣硬化在5歲以上多見，國外的首位病因；2.囊性中層壞死或退行性變 多見于中青年男性，好發(fā)于主動脈根部，常伴有主動脈瓣關(guān)閉不全，國內(nèi)的首位病因；3.創(chuàng)傷性動脈瘤 多見于加速傷,減速傷; 近年有增加的趨勢7病 因74.細(xì)菌感染和真菌性動脈瘤 細(xì)菌或真菌損傷動脈中層,造成動脈壁的局部膨

3、出;5.梅毒 是梅毒性動脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是1940年以前的首位病因；6.先天性動脈瘤 常伴有主動脈縮窄,動脈導(dǎo)管未閉,和二瓣化畸形。84.細(xì)菌感染和真菌性動脈瘤8主動脈瘤分類9主動脈瘤分類9病理分類.真性動脈瘤 動脈壁全層均有病變,擴大或突出而形成的動脈瘤.假性動脈瘤 動脈壁撕裂,血液被臨近組織包裹而形成的血腫.夾層動脈瘤 動脈內(nèi)膜撕裂,內(nèi)膜剝離擴展形成的壁間血腫或雙 腔主動脈10病理分類10形態(tài)分類梭形動脈瘤袋性或囊性動脈瘤混合性動脈瘤11形態(tài)分類11 主動脈瘤壁全層均有病理改變，多由于中層壞死(馬凡綜合征)或動脈粥樣硬化所致。 AAA病理改變 主動脈瘤壁全層

4、均有病理改變，多由于中層壞死(馬凡AAA形態(tài)學(xué)分類AAA兩種主要分類梭形囊形AAA形態(tài)學(xué)分類AAA兩種主要分類梭形囊形AAA解剖分型分型腎下型( 95%): 腎動脈開口下緣距瘤體上緣有1520mm非擴張的主動脈Juxtarenal近腎動脈型腎上型胸腹主動脈瘤20%的腹主動脈瘤合并有髂動脈瘤(髂總髂內(nèi)) AAA解剖分型分型 AAA危險因素高齡年齡65歲性別男性女性(3:1)家族史 20%病人其一代親屬存在AAA表現(xiàn)吸煙 外周動脈瘤股動脈瘤，腘動脈瘤，胸主動脈瘤高血壓糖尿病白種人AAA的發(fā)生率較高AAA危險因素高齡年齡65歲指導(dǎo)EVAR支架的釋放主動脈瘤分類外科手術(shù)的死亡率 48%（所有在1955

5、1998年之間報導(dǎo)的薈萃分析顯示）是梅毒性動脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是1940年以前的首位病因；在高?；颊撸ㄉ眢w條件差、不適合外科手術(shù)）中EVAR是否比保守手術(shù)治療有更高的生存率?？s短住院時間和住ICU時間1EUROSTAR研究在高?；颊撸ㄉ眢w條件差、不適合外科手術(shù)）中EVAR是否比保守手術(shù)治療有更高的生存率。手術(shù)風(fēng)險與年齡和其他疾病的發(fā)病率相關(guān)5倍或直徑超過3cm。DSA治療AAA的時候，作用有限Soulez and coworkers試驗血管造影 金標(biāo)準(zhǔn),由于有創(chuàng)且費用高不首選動脈壁全層均有病變,擴大或突出而形成的動脈瘤病 因遠(yuǎn)端錨定區(qū)長度最好20mm對于無癥狀的未

6、破裂AAA的修復(fù)手術(shù)是具有預(yù)防性大多數(shù)AAA無臨床癥狀1951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù)5倍或直徑超過3cm。AAA臨床表現(xiàn)和診斷大多數(shù)AAA無臨床癥狀常在查體時或檢查其它疾病時被發(fā)現(xiàn)動脈瘤在擴張過程中可出現(xiàn)腹部搏動感、腹部疼痛或疼痛向腰背部傳導(dǎo)等癥狀。有癥狀的AAA應(yīng)盡快接受治療。物理檢查敏感性和特異性2090%根據(jù)物理檢查確定AAA的大小是不準(zhǔn)確的篩查方式彩超指導(dǎo)EVAR支架的釋放AAA臨床表現(xiàn)和診斷大多數(shù)AAA無臨床AAA臨床表現(xiàn)和診斷有癥狀的AAA可以是沒有破裂的也可能是已經(jīng)破裂的癥狀=即將破裂緊急專科會診AAA臨床表現(xiàn)和診斷有癥狀的AAAAAA真性動脈瘤AAA真性動脈瘤A

7、AA真性動脈瘤AAA真性動脈瘤AAA破裂原因 以下因素增加破裂的危險 瘤腔直徑大 高血壓 慢性阻塞性肺部疾病 并發(fā)癥的程度AAA破裂原因 以下因素增加破裂的危險AAA破裂癥狀 表現(xiàn)為“極度痛苦”低血壓心動過速面色蒼白出汗休克 (根據(jù)失血的程度)AAA破裂癥狀 表現(xiàn)為“極度痛苦”AAA破裂風(fēng)險破裂危險的估計（每年）8.0 cm51%瘤體增長率的估計EVAR術(shù)后7年破裂發(fā)生率為3.1EUROSTAR研究瘤體大小破裂風(fēng)險增長率AAA破裂風(fēng)險破裂危險的估計（每年）瘤體大小破裂風(fēng)險增長率AAA自然病程破裂性AAA的發(fā)病率年齡大于65歲的發(fā)生率為35.5 / 100,000 男女比例為3:1美國AAA修復(fù)

8、的比例為1112%總體死亡率7177%(院外+院內(nèi)）外科手術(shù)的死亡率 48%（所有在19551998年之間報導(dǎo)的薈萃分析顯示）AAA自然病程破裂性AAA的發(fā)病率AAA常用影像學(xué)檢查方法 CTA(CT血管造影) 最好是螺旋CT MRA(MRA血管造影) 血管造影 金標(biāo)準(zhǔn),由于有創(chuàng)且費用高不首選 彩色多普勒超聲 (選擇性) 方便,對腔內(nèi)修復(fù)指導(dǎo)價值小AAA常用影像學(xué)檢查方法 CTA(CT血管造影) 最好是螺AAA常用影像學(xué)檢查方法推薦I1腹部超聲檢查 (腎下型AAA) 2CTA3MRA推薦II4. DSA( 僅適用于介入治療病人) AAA常用影像學(xué)檢查方法推薦I腹部超聲檢查安全、無創(chuàng)可以廣泛應(yīng)用快

9、捷經(jīng)濟準(zhǔn)確率90%Normallongitudinalaxial腹部超聲檢查安全、無創(chuàng)NormallongitudinalaCTA掃描首選省時，靜脈內(nèi)的造影增強，薄層，螺旋技術(shù)優(yōu)勢快速（16/64多排檢測，1530秒，中度吸氣狀態(tài)時屏氣一次）小于1毫米的空間分辨率、 三維重建通常獨立操作準(zhǔn)確解剖學(xué)（尺寸的/結(jié)構(gòu)的）缺點放射性造影劑腎病CTA掃描首選省時，靜脈內(nèi)的造影增強，薄層，螺旋技術(shù)DSADSA治療AAA的時候，作用有限D(zhuǎn)SA的缺點有創(chuàng)，容易增加并發(fā)癥DSA指導(dǎo)EVAR支架的釋放評價EVAR封閉AAA的效果DSADSA治療AAA的時候，作用有限健康狀態(tài)相關(guān)性生活質(zhì)量HRQL大多數(shù)AAA無臨床

10、癥狀腎下型( 95%): 腎動脈開口下緣距DSA治療AAA的時候，作用有限對于無癥狀的未破裂AAA的修復(fù)手術(shù)是具有預(yù)防性中國的發(fā)病率: 37-64/100,000首選省時，靜脈內(nèi)的造影增強，薄層，螺旋技術(shù)腎功能不全(Cr1.縮短住院時間和住ICU時間EVAR術(shù)后7年破裂發(fā)生率為3.明顯減少外科手術(shù)引起的創(chuàng)傷和疼痛AAA真性動脈瘤介入治療對于無癥狀的未破裂AAA的修復(fù)手術(shù)是具有預(yù)防性主動脈瘤分類1EUROSTAR研究以下因素增加破裂的危險longitudinal敏感性和特異性2090%股動脈瘤，腘動脈瘤，胸主動脈瘤縮短住院時間和住ICU時間AAA常用影像學(xué)檢查方法DSADSA治療AAA的時候，作

11、用有限D(zhuǎn)SA的缺點有創(chuàng)，容易增加并發(fā)癥DSA目的指導(dǎo)EVAR支架的釋放評價EVAR封閉AAA的效果健康狀態(tài)相關(guān)性生活質(zhì)量HRQLDSADSA治療AAA的時候，DSA主動脈的實際口徑無法測量出來DSA顯示的僅僅是動脈管腔 DSA主動脈的實際口徑無法測量出來AAA治療目標(biāo) 緩解癥狀防止動脈瘤破裂防止動脈瘤破裂后死亡對于無癥狀的未破裂AAA的修復(fù)手術(shù)是具有預(yù)防性AAA治療目標(biāo) 血管腔內(nèi)治療開放手術(shù)治療AAA治療血管腔內(nèi)治療開放手術(shù)治療AAA治療AAA開放手術(shù)治療AAA開放手術(shù)治療AAA開放手術(shù)形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥對于動脈瘤直徑大于5.5cm或直徑大于4.5cm但近6個月增加超過0.5cm對于直徑小于4.5c

12、m有癥狀的動脈瘤患者，應(yīng)每6個月復(fù)查對于直徑4.55.5cm的動脈瘤，應(yīng)每隔36個月復(fù)查AAA開放手術(shù)形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥對于動脈瘤直徑大于5.5cmAAA開放手術(shù)1951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù)并發(fā)癥（60%）假性動脈瘤（3%）勃起無力(80%)主動脈腸瘺(12%)移植物血栓(2%)移植物感染(12%)危險因素腎功能不全(Cr1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年齡每增加十歲女性AAA開放手術(shù)1951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù)AAA開放手術(shù)AAA開放手術(shù)開放手術(shù)缺點腹部有明顯的切口3090min主動脈阻斷（有截癱并發(fā)癥潛在的風(fēng)險）手術(shù)時間長達(dá)4h以上許多病人有禁忌證1

13、2d的重癥監(jiān)護714d的住院治療完全康復(fù)需要46w開放手術(shù)缺點腹部有明顯的切口開放手術(shù)缺點許多病人并不適合開放手術(shù)麻醉高危險性明顯的心功能不全既往腹部手術(shù)史病人恢復(fù)困難無法自理的危險再次手術(shù)的危險陽萎危險開放手術(shù)缺點許多病人并不適合開放手術(shù)開放手術(shù)的結(jié)果手術(shù)死亡率5% (范圍 2%8%)手術(shù)風(fēng)險與年齡和其他疾病的發(fā)病率相關(guān)與性別相關(guān)的風(fēng)險女性男性J Vasc Surg 2003;37:285-92開放手術(shù)的結(jié)果手術(shù)死亡率J Vasc Surg 2003;3是梅毒性動脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是1940年以前的首位病因；EVAR組有更高的術(shù)后并發(fā)癥和再次干預(yù)率且治療費用更高

14、指導(dǎo)EVAR支架的釋放近端正常的瘤頸長度15mm；縮短住院時間和住ICU時間囊性中層壞死或退行性變對于已破裂的AAA患者，該指南并未給出使用腔內(nèi)支架治療的證據(jù)病 因遠(yuǎn)端錨定區(qū)長度最好20mm遠(yuǎn)端錨定區(qū)長度最好20mm動脈瘤直徑 5cm指導(dǎo)EVAR支架的釋放AAA真性動脈瘤介入治療遠(yuǎn)端錨定區(qū)長度最好20mm美國AAA修復(fù)的比例為1112%MRA(MRA血管造影)1951年Dubost進(jìn)行了第一例開放修復(fù)手術(shù)MRA(MRA血管造影)AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是梅毒性動脈炎的后期并發(fā)癥,常在感染后15-20年后產(chǎn)生,是EVAR1991年P(guān)arodi進(jìn)行了第一例血管腔內(nèi)治療AAA的修復(fù)術(shù)死亡率擇期手術(shù)比例12%

15、破裂比率1520%并發(fā)癥2030%再次介入治療1015%終身隨訪J Vasc Surg 2005;42:1-10EVAR1991年P(guān)arodi進(jìn)行了第一例血管腔內(nèi)治療AAAEVAR適應(yīng)癥對于未破裂的腎動脈以下AAA，在上述兩種治療方式都適合的情況下，NICE指南推薦使用EVAR治療對于已破裂的AAA患者，該指南并未給出使用腔內(nèi)支架治療的證據(jù)EVAR適應(yīng)癥對于未破裂的腎動脈以下AAA，在上述兩種治療方EVAR優(yōu)點微創(chuàng)能夠減少全身麻醉時間明顯減少外科手術(shù)引起的創(chuàng)傷和疼痛縮短住院時間和住ICU時間能夠減少手術(shù)失血量EVAR優(yōu)點EVAR缺點EVAR的缺點有內(nèi)漏并發(fā)癥（包括I型附著部內(nèi)漏和II型返流性內(nèi)

16、漏），需要定期復(fù)查如果行EVAR過程中操作失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥，即使這些患者術(shù)前評估并不適合行外科手術(shù)，也應(yīng)立即改行OSR長期臨床數(shù)據(jù)有限EVAR缺點手術(shù)器械手術(shù)器械EVAR要求合適的血管解剖條件血管通路主動脈的瘤頸成角鈣化測量精確掃描層厚3mm必須有良好的成像設(shè)備強烈建議病人每年進(jìn)行復(fù)查EVAR要求選擇標(biāo)準(zhǔn)解剖學(xué)考慮近端主動脈的瘤頸支架直徑應(yīng)較近端頸部血管實際內(nèi)徑大20% 近段瘤頸至少要1.5cm長角度/迂曲成角的短瘤頸，短而寬的瘤頸或嚴(yán)重的AAA扭曲將導(dǎo)致不良的結(jié)果髂動脈的通路足夠的直徑保證18F24F輸送系統(tǒng)可以通過（髂動脈分叉處直徑需要78mm）選擇標(biāo)準(zhǔn)解剖學(xué)考慮近端主動脈的瘤頸術(shù)前評估適

17、應(yīng)癥的選擇EVAR解剖學(xué)適應(yīng)癥髂動脈/股動脈入路 (至少78mm) 近端正常的瘤頸長度15mm；遠(yuǎn)端錨定區(qū)長度最好20mm 主動脈瘤頸成角 45 (AneuRx) 5cm 動脈瘤大小 45cm，最近6個月中增大0.5cm. 動脈瘤直徑為鄰近正常主動脈直徑的兩倍術(shù)前評估適應(yīng)癥的選擇EVAR解剖學(xué)適應(yīng)癥EVAREVARAAA真性動脈瘤介入治療AAA真性動脈瘤介入治療EVAR并發(fā)癥1重要內(nèi)漏發(fā)生；2移植覆膜支架血管內(nèi)閉塞；3主動脈頸部擴張。EVAR并發(fā)癥1重要內(nèi)漏發(fā)生；EVAR vs SurgeryEVAR vs SurgeryAAA EVAR前瞻性隨機對照臨床試驗EVAR1 試驗EVAR2試驗DR

18、EAM試驗Cuypers and workers試驗Soulez and coworkers試驗EUROSTAR試驗AAA EVAR前瞻性隨機對照臨床試驗EVAR1 試驗EVAR1試驗1082例60歲及以上瘤體直徑至少在5.5厘米以上分別來自英國34家擅長EVAR技術(shù)的醫(yī)院。EVAR1試驗1082例EVAR1試驗首要的試驗終點各種原因的死亡其次終點動脈瘤相關(guān)死亡健康狀態(tài)相關(guān)性生活質(zhì)量HRQL術(shù)后并發(fā)癥住院治療費用EVAR1試驗首要的試驗終點EVAR1試驗在所有原因死亡率和HRQL方面，兩組無明顯差異在動脈瘤相關(guān)死亡方面EVAR明顯降低EVAR組有更高的術(shù)后并發(fā)癥和再次干預(yù)率且治療費用更高對EVAR組持續(xù)監(jiān)測和更長期的隨訪都是必須