【傳染病學(xué)課件】敗血癥課

1、敗 血 癥 septicemia 敗 血 癥 septicemia 一、敗血癥的定義敗血癥septicemia是指致病菌或條件致病菌以不同的途徑侵入血循環(huán)，持續(xù)存在并迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，造成多器官、組織損傷，并可能發(fā)生遷徙性病灶。是一種嚴(yán)重的全身感染。病原菌：主要是細(xì)菌，也可為真菌、分枝桿菌等。 一、敗血癥的定義敗血癥septicemia是指致病菌或條與敗血癥相關(guān)的幾個(gè)名詞1.菌血癥bacteremia 是指細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥病癥，在國(guó)外文獻(xiàn)中，常與敗血癥通用。2.復(fù)數(shù)菌敗血癥 在同一血標(biāo)本或72h內(nèi)從同一個(gè)病人不同血標(biāo)本檢出二個(gè)或二個(gè)以上的致病菌。與敗血癥相關(guān)的

2、幾個(gè)名詞1.菌血癥bacteremia 3.全身炎癥反響綜合征systemic inflammatory response syndrome, SIRSSIRS：是指人體對(duì)各種損害因素所引起的全身性炎癥反響。包含有感染性和非感染性兩類。感染性: 敗血癥 非感染性:急性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、缺氧。 3.全身炎癥反響綜合征systemic infla臨床上符合以下兩條或兩條以上： 體溫38或90次/分； 呼吸20次/分或二氧化碳分壓12109/L或未成熟細(xì)胞10%等。臨床上符合以下兩條或兩條以上：4.感染性休克：敗血癥開展至休克。 5.多器官功能障礙(MODS): 兩個(gè)或兩個(gè)以上器官的功能衰竭。

3、4.感染性休克： 菌血癥 敗血癥 感染性休克 多器官功能衰竭(MODS)輕嚴(yán)重危及生命幾乎不可逆轉(zhuǎn) 菌血癥 輕二、病原學(xué) 病原菌因年齡、性別、感染部位、根底疾病、院內(nèi)或社區(qū)、機(jī)體免疫力不同而不同。二、病原學(xué) 病原菌因年齡、性別、感染部位、根底疾病、病原學(xué)1.革蘭陽性球菌(40%)：主要為葡萄球菌金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌。2.革蘭陰性細(xì)菌(3540%)：主要為細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌及不動(dòng)桿菌屬等。3.厭氧菌(57%)：主要為脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌屬細(xì)菌及消化鏈狀菌等。4.真菌(710%): 白色念珠菌、曲霉菌，隱球菌等。5.其他：一些

4、致病力很低的條件致病菌所致敗血癥均有報(bào)告。病原學(xué)1.革蘭陽性球菌(40%)：主要為葡萄球菌金黃色葡致病菌的變遷 時(shí)期 變化 抗生素問世前 G+占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)85% 70年代以前 G+逐漸減少 70-80年代 G-占主要 自90年代以來 G+漸上升又超過G- 真菌、厭氧菌增多70-80年代：大腸，金葡，肺克，銅綠，肺鏈。90年代：金葡，大腸，表葡，腸球菌, 銅綠。致病菌的變遷 時(shí)期 細(xì)菌耐藥性的變化耐藥性普遍提高，以ICU別離的病原菌突出； 葡萄球菌屬的耐藥率增長(zhǎng)最為迅猛，腸球菌VRE，肺炎鏈球菌耐藥性也明顯增加；MRSA，MRCNS比例明顯提高，VRSA；MDR Gram-negative bac

5、teria ;白色念珠菌對(duì)氟康唑，伊曲康唑的耐藥率3%-20%。厭氧菌對(duì)甲硝唑，亞胺培南耐藥。細(xì)菌耐藥性的變化三、敗血癥的發(fā)病機(jī)制一人體因素 1.皮膚與粘膜屏障 皮膚與粘膜是人體外表的天然屏障，皮膚還能分泌如乳酸、脂肪酸等抑菌或殺菌物質(zhì)。當(dāng)皮膚粘膜有破損或發(fā)生化膿性炎癥時(shí)，細(xì)菌那么容易侵入體內(nèi)。例如嚴(yán)重?zé)齻斐善つw大面積創(chuàng)面，加上血漿滲出有利于細(xì)菌繁殖與入侵；擠壓皮膚癤腫或痤瘡也易引起敗血癥。 三、敗血癥的發(fā)病機(jī)制一人體因素 1.皮膚與粘膜屏障 2.機(jī)體免疫防御功能 先天性免疫功能缺乏，如原發(fā)性低丙種球蛋白血癥； 嬰幼兒：其神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育完善，免疫功能缺乏，加之皮膚粘膜屏障功能差，因而發(fā)生敗血

6、癥的比率較高；各種嚴(yán)重的慢性疾病，如糖尿病、肝硬化、腎病綜合征、血液病及惡性腫瘤等由于代謝紊亂，免疫球蛋白合成減少及粒細(xì)胞吞噬功能減弱等原因，常易發(fā)生感染及敗血癥；免疫抑制劑的應(yīng)用，如腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物及放射治療等均可降低免疫功能，使患者較易發(fā)生敗血癥。2.機(jī)體免疫防御功能 3.醫(yī)源性感染 隨著各種診療技術(shù)在臨床應(yīng)用的增多，治療方法的不斷更新，各種病原菌尤其是條件致病菌所引起的醫(yī)源性感染也逐漸增多。例如抗生素的廣泛使用及不合理使用，使得正常菌群的生長(zhǎng)受到抑制，而耐藥菌株增多，容易發(fā)生耐藥菌敗血癥或真菌敗血癥；各種手術(shù)操作及內(nèi)窺鏡檢查、靜脈插管、血液透析或腹膜透析、人工瓣膜等裝置的放置，

7、以及靜脈輸液、輸血等診療技術(shù)操作的開展增加了細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)的時(shí)機(jī)。3.醫(yī)源性感染 二細(xì)菌因素 1. G+(以金葡菌為例)：能產(chǎn)生許多酶和毒素 血漿凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。 脂酶: 增強(qiáng)細(xì)菌在脂肪組織中生存。 透明質(zhì)酸酶: 降解細(xì)胞外基質(zhì)，有利于擴(kuò)散。 溶血素: 破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致溶血。 表皮剝脫毒素: 皮膚損害。腸毒素: 腸毒素F可致TSS。二細(xì)菌因素 1. G+(以金葡菌為例)：能產(chǎn)生許多酶和毒2. G(以大腸桿菌為例):釋放內(nèi)毒素(LPS) 發(fā)熱 血管內(nèi)皮損傷 激活補(bǔ)體、激肽、纖溶和凝血四大系統(tǒng) 誘生TNF-a和IL-1，導(dǎo)致休克2. G(以大腸桿菌為例):釋放內(nèi)毒素(LPS

8、)四、敗血癥的臨床表現(xiàn) 1.共同表現(xiàn)2.不同致病菌敗血癥特點(diǎn)四、敗血癥的臨床表現(xiàn) 1.共同表現(xiàn)一敗血癥的主要臨床表現(xiàn)1、原發(fā)感染灶2、毒血癥病癥3、皮膚損害4、肝、脾腫大 5、遷徙病灶一敗血癥的主要臨床表現(xiàn)1、原發(fā)感染灶1.原發(fā)病灶各種病原菌所引起的原發(fā)炎癥與其在人體的分布部位有關(guān)。如金葡萄多引起皮膚的化膿性炎癥、咽峽炎及肺炎，而大腸桿菌等革蘭陰性桿菌易造成膽道、腸道和泌尿系炎癥。確定原發(fā)灶對(duì)選用抗生素具有重要意義。原發(fā)炎癥的特點(diǎn)是局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。1.原發(fā)病灶各種病原菌所引起的原發(fā)炎癥與其在人體的分布部位有2.毒血癥病癥起病多急驟。常有寒戰(zhàn)、高熱。多為弛張熱及或間歇熱。發(fā)熱同時(shí)

9、伴有不同程度的毒血癥病癥，如頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛等。脈率大多與熱度呈比例增快。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腦病、心肌炎、肺炎、腸麻痹、感染休克及DIC等。2.毒血癥病癥起病多急驟。常有寒戰(zhàn)、高熱。多為弛張熱及或間歇3.皮疹見于局部患者，以瘀點(diǎn)最為多見，多分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔粘膜等處，為數(shù)不多金葡萄敗血癥可有蕁麻疹、猩紅熱皮疹、膿皰疹等。綠膿桿菌敗血癥可出現(xiàn)壞死性皮疹。3.皮疹見于局部患者，以瘀點(diǎn)最為多見，多分布于軀干、四肢、眼 petechia瘀點(diǎn) 瘀斑 epidemic cerebrospinal meningitis- petechiaepidemic c

10、erebrospinal meningiVesiculo-pustular rash 膿皰疹Vesiculo-pustular rash 膿皰疹蕁麻疹(Urticaria) 蕁麻疹(Urticaria) 4.肝脾腫大一般僅輕度腫大。當(dāng)發(fā)生中毒性肝炎、肝膿腫的肝大明顯，并可出現(xiàn)黃疸。 5.遷徙性病灶細(xì)菌性栓子隨血流播散所致，所有器官均可累及。 以金葡菌敗血癥常見。隨病原菌而不同。多表現(xiàn)為皮下膿腫、肺炎、肺膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎、感染性心膜炎等。 4.肝脾腫大一般僅輕度腫大。當(dāng)發(fā)生中毒性肝炎、肝膿腫的肝大明二不同致病菌敗血癥的臨床特點(diǎn)二不同致病菌敗血癥的臨床特點(diǎn)1.革蘭陽性球菌敗血癥常

11、見細(xì)菌：金葡菌、鏈球菌。原發(fā)病灶: 多為皮膚粘膜的化膿性炎癥癤、癰、蜂窩織炎,中耳炎,骨關(guān)節(jié)化膿感染 、燒傷等發(fā)病年齡: 青壯年(20-50歲). 發(fā)熱: 起病急，常在原發(fā)病灶出現(xiàn)后一周內(nèi)發(fā)生、高熱，弛張熱型 皮損: 常見以瘀點(diǎn)最為常見，膿胞疹存在有利于診斷 遷徙病灶: 易發(fā)生遷徙性病灶，如肺炎、肺膿腫、肝膿腫、骨髓炎等。休克 :少見20%，晚期。1.革蘭陽性球菌敗血癥常見細(xì)菌：金葡菌、鏈球菌。2革蘭陰性桿菌敗血癥 常見細(xì)菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌。原發(fā)病灶:胃腸道、泌尿生殖道及膽道感染 發(fā)病年齡: 新生兒、年老體弱者 發(fā)熱:寒戰(zhàn)多見，間歇熱甚至體溫不升 皮損:少見 遷徙病灶

12、:少見 休克:多見，約1/3患者于病情早期15日出現(xiàn)感染性休克；發(fā)生率高約40%2革蘭陰性桿菌敗血癥 常見細(xì)菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌3厭氧菌敗血癥 致病菌：主要為脆弱類桿菌 侵入途徑：胃腸道、女性生殖道、褥瘡潰瘍和壞疸 3厭氧菌敗血癥 致病菌：主要為脆弱類桿菌 4真菌敗血癥 病原菌：多為白色念珠菌，常伴細(xì)菌感染好發(fā)人群：多發(fā)生在免疫功能低下的人群 近年來發(fā)病率明顯增高，根本上為院內(nèi)感染的疾病真菌敗血癥臨床特點(diǎn)：病程進(jìn)展緩慢，毒血癥病癥可被原發(fā)病及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋。當(dāng)免疫缺陷者感染在應(yīng)用足量抗菌藥物后感染未能控制者應(yīng)考慮本病的可能，除作細(xì)菌培養(yǎng)外，應(yīng)同時(shí)作真菌培養(yǎng)4真菌敗血癥 病原菌：多

13、為白色念珠菌，常伴細(xì)菌感染真菌敗血導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥catheter-associated bacteremia, CRB 是院內(nèi)感染主要類型，占院內(nèi)感染敗血癥到20%-30%。其中，80%-90%為中心靜脈導(dǎo)管所致。病原菌以葡萄球菌為主，占2/3；其次為草綠色鏈球菌，占20%；革蘭陰性桿菌約占20%-30%。臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱和插管部位的局部炎癥為主(蜂窩織炎和血栓性靜脈炎)。臨床上假設(shè)留置導(dǎo)管者出現(xiàn)無法解釋的發(fā)熱應(yīng)疑心導(dǎo)管相關(guān)性感染。假設(shè)同一時(shí)間血培養(yǎng)培養(yǎng)出與導(dǎo)管尖端相同的細(xì)菌那么可診斷CRB。導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥五、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 白細(xì)胞總數(shù)增多，一般在1030109/L，中性粒細(xì)胞百分比增

14、高；可出現(xiàn)明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒；嗜酸粒細(xì)胞減少或消失；機(jī)體反響性較差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥患者的白細(xì)胞總數(shù)可正?；蚱?，但中性粒細(xì)胞數(shù)仍增多。 五、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 病原學(xué)檢查 培養(yǎng)標(biāo)本來源:血,骨髓,腦脊液,腹水和皮疹吸取物。 培養(yǎng)方法: 普通培養(yǎng)，厭O2，及真菌培養(yǎng)。 血培養(yǎng)要點(diǎn)：使用抗生素以前； 在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)抽血；屢次抽血，嬰幼兒5ml/次，成人10ml/次藥敏試驗(yàn)。病原學(xué)檢查 六、敗血癥的診斷 疑心敗血癥:凡急性發(fā)熱患者，WBC及N明顯增高，而不局限于某一系統(tǒng)的急性感染時(shí)。 高度疑心敗血癥：存在原發(fā)感染，但應(yīng)用有效抗菌治療后效果欠佳時(shí)。臨床診斷: 在原有感染灶根底上出現(xiàn)皮

15、疹、肝脾腫大和遷徙性膿腫、休克。 確診：有賴于血和/或骨髓培養(yǎng)陽性。六、敗血癥的診斷 疑心敗血癥:凡急性發(fā)熱患者，WBC及N明顯診斷依據(jù)病史：新近有皮膚感染、外傷；尿路、呼吸道等感染病灶；各種局灶感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫仍未能控制者，均應(yīng)高度疑心有敗血癥的可能。如在病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，敗血癥的臨床診斷可根本成立。血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)陽性為敗血癥確診的依據(jù)。診斷依據(jù)病史：新近有皮膚感染、外傷；尿路、呼吸道等感染病灶；鑒別診斷 1傷寒 共同點(diǎn)：發(fā)熱、肝脾腫大、白細(xì)胞總數(shù)降低，易與某些革蘭陰性桿菌敗血癥混淆。鑒別要點(diǎn)：傷寒起病緩慢，多無寒戰(zhàn)，有相對(duì)緩脈中性粒細(xì)胞常減少確診有賴

16、于致病菌的別離及肥達(dá)反響等。鑒別診斷 1傷寒 共同點(diǎn)：發(fā)熱、肝脾腫大、白細(xì)胞總數(shù)降低2變應(yīng)性亞敗血癥 成人Stills病 屬變態(tài)反響性疾病，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)和肝脾腫大為主要臨床表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞百分比增多。鑒別要點(diǎn)為：發(fā)熱高，病程長(zhǎng)，但無明顯毒血癥病癥；皮疹短暫，反復(fù)出現(xiàn)；血象中白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多；發(fā)熱時(shí)血沉增快、C反響蛋白陽性，但血培養(yǎng)陰性；各種抗菌藥物治療均無效，但用適量腎上腺皮質(zhì)激素可使體溫下降，臨床病癥緩解 。2變應(yīng)性亞敗血癥 成人Stills病 屬變態(tài)反響性疾惡性組織細(xì)胞病等血液系統(tǒng)惡性疾病。結(jié)締組織病【傳染病學(xué)課件】敗血癥課七、敗血癥的治療抗

17、菌治療 (most important) 治療局部感染病灶及原發(fā)灶對(duì)癥和支持治療 其他七、敗血癥的治療抗菌治療 (most important) 1.抗菌治療原那么:盡快；聯(lián)合；靜脈；長(zhǎng)程。敗血癥一經(jīng)診斷，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前即應(yīng)根據(jù)情況給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，以后再根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥方案；抗菌治療應(yīng)選用殺菌劑；療程宜較長(zhǎng)，一般3周以上，或在體溫下降至正常，臨床病癥消失后繼續(xù)用藥710d；1.抗菌治療原那么:盡快；聯(lián)合；靜脈；長(zhǎng)程。 抗菌藥物的應(yīng)用1.病原未明：選用能覆蓋G+和G細(xì)菌抗生素。 2.金葡菌： a青霉素敏感少見：選用青霉素 b青霉素耐藥常見：選用苯唑西林 c耐甲氧

18、西林葡萄球菌MRSA：萬古霉素3.鏈球菌：青霉素仍為首選。4.腸球菌：對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥，常規(guī)聯(lián)合用藥。 備選方案 : a青霉素或氨芐西林+氨基糖苷類 b萬古霉素+氨基糖苷類5. G細(xì)菌：耐藥常見，常需聯(lián)用，可采用三代頭孢加氨基糖苷類抗生素或亞胺培南。 6. 厭氧菌：可選用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素。7. 真菌：氟康唑及二性霉素B。 抗菌藥物的應(yīng)用1.病原未明：選用能覆蓋G+和G細(xì)菌抗生素2、治療局部感染病灶及原發(fā)病 化膿性病灶應(yīng)盡早給予切開引流停用或減量免疫抑制藥或有效治療根底疾病如考慮敗血癥由靜脈留置導(dǎo)管而致，那么應(yīng)及早去除或更換2、治療局部感染病灶及原發(fā)病 化膿性病灶應(yīng)盡早給予切開引流3.營(yíng)養(yǎng)支持治療 對(duì)癥：維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒及堿中毒，補(bǔ)液，糾正休克。 支持：注意能量供給，必要時(shí)輸注白蛋白、免疫球蛋白及新鮮、冰凍血漿等。3.營(yíng)養(yǎng)支持治療 對(duì)癥：維持水、電解質(zhì)平衡，糾