修訂護(hù)理規(guī)范及操作流程

1、臨床護(hù)理技技術(shù)操作作規(guī)范與與流程2017年年目 錄第一章住院院患者基基礎(chǔ)護(hù)理理服務(wù)項(xiàng)項(xiàng)11第二章基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理服服務(wù)工作作規(guī)范、流流程44整理床單位位44面部清潔和和梳頭63.口腔護(hù)護(hù)理884.會(huì)陰護(hù)護(hù)理1125.足部清清潔1156.協(xié)助患患者進(jìn)食食/水1177.協(xié)助患患者翻身身及有效效咳痰1998.協(xié)助患患者床上上移動(dòng)2339.壓瘡預(yù)預(yù)防及護(hù)護(hù)理22710.失禁禁護(hù)理22911.床上上使用便便器3212.留置置尿管的的護(hù)理33413.溫水水擦浴33714.協(xié)助助更衣44015.床上上洗頭44216.指/趾甲護(hù)護(hù)理44417.安全全管理446第三章常用用臨床護(hù)護(hù)理技術(shù)術(shù)服務(wù)規(guī)規(guī)范47患者入院護(hù)護(hù)理

2、47患者出院護(hù)護(hù)理449手衛(wèi)生551無(wú)菌技術(shù)566生命體征監(jiān)監(jiān)測(cè)技術(shù)術(shù)661口腔護(hù)理技技術(shù)666導(dǎo)尿技術(shù)69胃腸減壓技技術(shù)733鼻飼技術(shù)77灌腸技術(shù)81氧氣吸入技技術(shù)877霧化吸入療療法900血糖監(jiān)測(cè)95口服給藥技技術(shù)988密閉式周圍圍靜脈輸輸液技術(shù)術(shù)1001密閉式靜脈脈輸血技技術(shù)1044靜脈留置針針技術(shù)1108靜脈血標(biāo)本本的采集集技術(shù)1111靜脈注射技技術(shù)1144肌內(nèi)注射技技術(shù)1177皮內(nèi)注射技技術(shù)1200皮下注射技技術(shù)1233物理降溫法法1226經(jīng)鼻/口腔腔吸痰法法1129心電監(jiān)測(cè)技技術(shù)132226.輸液液泵/微微量注射射泵的使使用技術(shù)術(shù)133527.心肺肺復(fù)蘇基基礎(chǔ)生命命支持術(shù)術(shù)1400

3、 二十評(píng)價(jià)吸痰效果安置患者評(píng)價(jià)吸痰效果：聽(tīng)診患者呼吸音與痰鳴音安置患者，協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位指導(dǎo)患者，告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排除終末處理按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手記錄吸痰執(zhí)行時(shí)間、痰液性質(zhì)和量、吸痰效果、生命體征（一）工作作目標(biāo)。遵醫(yī)囑正確確監(jiān)測(cè)患患者心率率、心律律變化，動(dòng)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)價(jià)病情變變化，為為臨床治治療提供供依據(jù)。（二）工作作規(guī)范要要點(diǎn)。1.評(píng)估患患者病情情、意識(shí)識(shí)狀態(tài)、皮皮膚狀況況。2.對(duì)清醒醒患者，告告知監(jiān)測(cè)測(cè)目的，取取得患者者合作。3.正確選選擇導(dǎo)聯(lián)聯(lián)，設(shè)置置報(bào)警界界限，不不能關(guān)閉閉報(bào)警聲聲音。4.囑患者者不要自自行移動(dòng)動(dòng)或者摘摘除電極

4、極片、避避免在監(jiān)監(jiān)測(cè)儀附附近使用用手機(jī)，以以免干擾擾監(jiān)測(cè)波波形。5.密切觀觀察心電電圖波形形，及時(shí)時(shí)處理異異常情況況。8.囑患者者電極片片處皮膚膚出現(xiàn)瘙瘙癢、疼疼痛等情情況時(shí)，及及時(shí)告訴訴醫(yī)護(hù)人人員。9.定時(shí)更更換電極極片和電電極片位位置。10.停用用時(shí)，先先向患者者說(shuō)明，取取得合作作后關(guān)機(jī)機(jī)，斷開(kāi)開(kāi)電源。（三）結(jié)果果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能能夠知曉曉護(hù)士告告知的事事項(xiàng)，對(duì)對(duì)服務(wù)滿滿意。2.護(hù)士操操作規(guī)范范。心電監(jiān)測(cè)技技術(shù)操作作流程醫(yī)囑處理核對(duì)醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評(píng)估患者醫(yī)囑處理核對(duì)醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評(píng)估患者洗手；至床邊核對(duì)患者身份（兩種以上核對(duì)方法）病情、意識(shí)狀態(tài)告知檢測(cè)目的、方法患者局部皮膚清潔度

5、，傷口(注意保護(hù)隱私）及有無(wú)乙醇過(guò)敏史患者周圍環(huán)境、電源插座、光照情況及有無(wú)電磁波干擾 用物準(zhǔn)備洗手心電監(jiān)護(hù)儀及模塊并檢查性能，導(dǎo)聯(lián)線、電極片、必要時(shí)備75%乙醇棉球、彎盤(pán)、血管鉗、監(jiān)護(hù)記錄單等監(jiān)護(hù)操作洗手、攜用物至床邊，再次核對(duì)患者身份監(jiān)護(hù)儀連接電源，打開(kāi)主機(jī)開(kāi)關(guān)患者取舒適體位暴露胸部，清潔皮膚，注意保護(hù)患者隱私和保暖將電極片連接至監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線上電極片貼于患者胸部正確位置：按照監(jiān)護(hù)儀標(biāo)識(shí)要求貼于患者胸部正確位置，避開(kāi)傷口，保證接觸良好，必要時(shí)避開(kāi)除顫部位安置患者選擇P、QRS、T波顯示較清晰、無(wú)干擾的導(dǎo)聯(lián)調(diào)節(jié)振幅設(shè)置相應(yīng)合理的報(bào)警界限，打開(kāi)報(bào)警系統(tǒng)指導(dǎo)患者囑不可隨意摘取導(dǎo)聯(lián)線及電極片避免在檢

6、測(cè)儀附近使用手機(jī)，以免干擾檢測(cè)波形學(xué)會(huì)觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員終末處理終末處理按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手記錄記錄啟用時(shí)間，根據(jù)病情要求記錄不同時(shí)間段的檢測(cè)數(shù)據(jù)停止監(jiān)護(hù)核對(duì)醫(yī)囑 洗手 向患者解釋 關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀 撤除導(dǎo)聯(lián)線及電極 清潔患者皮膚 安置患者 終末處理 監(jiān)護(hù)儀擦拭備用 洗手 記錄二十六、輸輸液泵/微量注注射泵的的使用技技術(shù)（一）工作作目標(biāo)。遵醫(yī)囑正確確使用輸輸液泵/微量注注射泵。（二）工作作規(guī)范要要點(diǎn)。1.遵循查查對(duì)制度度，符合合無(wú)菌技技術(shù)、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防、安全全給藥原原則。2.告知患患者，做做好準(zhǔn)備備。評(píng)估估患者生生命體征

7、征、年齡齡、病情情、心功功能等情情況及藥藥物的作作用和注注意事項(xiàng)項(xiàng)、患者者的合作作程度、輸輸注通路路的通暢暢情況及及有無(wú)藥藥物配伍伍禁忌。3.告知患患者輸注注藥物名名稱及注注意事項(xiàng)項(xiàng)4.告知患患者使用用輸液泵泵/微量量注射泵泵的目的的、注意意事項(xiàng)及及使用過(guò)過(guò)程中不不可自行行調(diào)節(jié)。5.妥善固固定輸液液泵/微微量注射射泵，按按需設(shè)定定參數(shù)。6.隨時(shí)查查看指示示燈狀態(tài)態(tài)。7.觀察患患者輸液液部位狀狀況，觀觀察用藥藥效果和和不良反反應(yīng)，發(fā)發(fā)生異常常情況及及時(shí)與醫(yī)醫(yī)師溝通通并處理理。（三）結(jié)果果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/家屬能能夠知曉曉護(hù)士告告知的事事項(xiàng)，對(duì)對(duì)服務(wù)滿滿意。2.護(hù)士操操作規(guī)范范。輸液泵使用用技術(shù)操操

8、作流程程醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理核對(duì)醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評(píng)估患者洗手；至床邊核對(duì)患者身份（兩種以上核對(duì)方法）評(píng)估患者病情、治療情況解釋使用輸液泵目的和方法穿刺部位的皮膚及血管、靜脈通路情況并囑排尿檢查電源插座 用物準(zhǔn)備洗手準(zhǔn)備輸液泵并檢查性能、專用輸液器、輸液架、輸入的溶液（雙人核對(duì)）、輸液盤(pán)、輸液卡巡視卡、有靜脈通路者備開(kāi)管液輸液泵操作攜用物至床邊，再次核對(duì)患者身份、藥名、劑量、用法、時(shí)間、輸液泵固定于輸液架上；接上電源，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)將專用輸液器插入消毒后的溶液并排氣，檢查有無(wú)氣泡，關(guān)閉輸液器上調(diào)節(jié)器（如無(wú)靜脈輸液通路，則按照靜脈輸液操作方法建立靜脈通路）按照醫(yī)囑要求設(shè)定輸液速度、輸液量及其他所需要設(shè)置

9、的參數(shù)再次檢查輸液器有無(wú)氣泡，連接患者的靜脈通路打開(kāi)輸液泵啟動(dòng)鍵（START)，觀察輸液通暢情況若出現(xiàn)報(bào)警聲，針對(duì)原因處理觀察后再按啟動(dòng)鍵安置患者安置患者指導(dǎo)患者協(xié)助患者取舒適體位告知輸入的藥名、滴速、和主要作用囑輸液肢體不要?jiǎng)×一顒?dòng)不要擅自搬動(dòng)或調(diào)節(jié)輸液泵，以保證用藥安全有不適感覺(jué)或者機(jī)器報(bào)警時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員終末處理終末處理按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手記錄記錄所用藥名、藥量、滴速、用藥后反應(yīng)和效果及啟用時(shí)間停止輸液泵核對(duì)醫(yī)囑 核對(duì)患者身份，向患者解釋 按輸液泵停止鍵（STOP)關(guān)輸液器調(diào)節(jié)器 關(guān)電源 將輸液管與輸液泵分離 停止輸液 安置患者 終末處理

10、 輸液泵擦拭備用 洗手 記錄微量輸注泵泵使用操操作流程程醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理核對(duì)醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評(píng)估患者洗手；至床邊核對(duì)患者身份（兩種以上核對(duì)方法）評(píng)估患者病情、治療情況解釋使用輸液泵目的和方法穿刺部位的皮膚及血管、靜脈通路情況并囑排尿檢查電源插座 用物準(zhǔn)備洗手準(zhǔn)備微量輸注泵并檢查性能、專用延長(zhǎng)管、延長(zhǎng)管標(biāo)識(shí)、輸液架、抽取藥液的50ml或20ml注射器并貼上靜脈輸注執(zhí)行小標(biāo)簽（遵醫(yī)囑雙人核對(duì)）、靜脈輸液盤(pán)、微量泵輸液卡巡視卡、有靜脈通路者備開(kāi)管液輸液泵操作攜用物至床邊，再次核對(duì)患者身份、藥名、劑量、用法、時(shí)間、微量輸注泵固定于輸液架上；微量輸注泵接上電源，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)將將抽吸藥液的注射器連接延長(zhǎng)管

11、，排出空氣，檢查有無(wú)氣泡將貼有靜脈輸注執(zhí)行小標(biāo)簽注射器正確安裝入注射器座中（藥物標(biāo)識(shí)外，清楚可辨）按照醫(yī)囑要求設(shè)定注射率等參數(shù)再次檢查輸液器有無(wú)氣泡將延長(zhǎng)管與患者的靜脈通路連接（確認(rèn)靜脈輸液通路通暢、良好，如無(wú)靜脈通路，則按靜脈輸液操作方法建立靜脈通路）按微量輸注泵啟動(dòng)鍵（START),觀察通暢情況，延長(zhǎng)管貼標(biāo)識(shí)觀察患者生命體征及反應(yīng)，必要時(shí)重新調(diào)整輸注速率若出現(xiàn)報(bào)警聲，針對(duì)原因處理觀察后再按啟動(dòng)鍵終末處理終末處理按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手記錄記錄所用藥名、藥量、輸注速度、用藥后反應(yīng)和效果及啟用時(shí)間停止輸液泵物品準(zhǔn)備：2ml注射器空針、沖/封管液核對(duì)醫(yī)

12、囑 核對(duì)患者身份，向患者解釋 按微量注射泵停止鍵（STOP) 關(guān)電源 取下微泵管路 注射器空針抽取輸液針內(nèi)余液 拔針/沖封管 記錄停止時(shí)間 安置患者 終末處理 微量輸注泵擦拭備用 洗手 記錄安置患者指導(dǎo)患者協(xié)助患者取舒適體位解釋用微量輸注泵的目的，告知輸入的藥名、滴速和主要作用囑輸液肢體不要?jiǎng)×一顒?dòng)不要擅自搬動(dòng)或調(diào)節(jié)輸注泵，以保證用藥安全有不適感覺(jué)或者機(jī)器報(bào)警時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇基基礎(chǔ)生命命支持術(shù)術(shù)工作目標(biāo) 恢復(fù)猝死死患者的的自主循循環(huán)、自自主呼吸吸和意識(shí)識(shí)，搶救救發(fā)生突突然、意意外死亡亡的患者者。工作規(guī)范要要點(diǎn)1.判斷心心跳呼吸吸停止意意識(shí)喪失失，呼吸吸消失，大大動(dòng)脈波波動(dòng)消失失。2.

13、避免急急速、過(guò)過(guò)大潮氣氣量的人人工呼吸吸。因CCPR中中實(shí)際經(jīng)經(jīng)過(guò)肺的的血流量量明顯減減少（為為正常的的25%-333%），維維持相對(duì)對(duì)低的通通氣/血血流比例例，以免免引起胃胃脹氣導(dǎo)導(dǎo)致膈肌肌上抬使使肺的順順應(yīng)性下下降，或或胃內(nèi)容容反流造造成誤吸吸。3.胸外按按壓時(shí)要要確保足足夠的頻頻率及深深度（頻頻率1000-1120次次/分，胸胸骨下陷陷5-66cm，按按壓與放放松1:1），盡盡可能不不中斷胸胸外按壓壓，每次次胸外按按壓后要要讓胸廓廓充分回回彈，以以保證心心臟得到到充分的的血液回回流。4.胸外按按壓時(shí)肩肩、肘、腕腕在一條條直線上上，并與與患者身身體長(zhǎng)軸軸垂直。按按壓時(shí)手手掌根不不能離開(kāi)開(kāi)胸

14、壁。5.對(duì)于任任何原因因引起的的心跳呼呼吸驟停?；颊撸┦┚日邞?yīng)應(yīng)從胸外外心臟按按壓開(kāi)始始的CPPR，并并且急早早除顫。6.高級(jí)氣氣道建立立前，成成人無(wú)論論單人或或雙人CCPR，按按壓與通通氣比都都為300:2；新生兒兒或嬰兒兒12-20次次/分，此此后不在在需要按按壓/通通氣同步步按比例例進(jìn)行。7.CPRR5個(gè)循循環(huán)（約約2miin），需需要更換換按壓人人員，中中斷胸外外按壓時(shí)時(shí)間小于于10ss.9.終止心心肺復(fù)蘇蘇指征（1）心跳跳呼吸恢恢復(fù)（2）心肺肺復(fù)蘇已已在300minn以上，仍仍無(wú)心跳跳及自主主呼吸，瞳瞳孔散大大固定，對(duì)對(duì)光反射射消失，呼呼吸仍未未恢復(fù)，深深反射活活動(dòng)消失失，心電電圖

15、成直直線。10.復(fù)蘇蘇給藥途途徑選擇擇（1）靜脈脈途徑：急救時(shí)時(shí)應(yīng)放置置較大的的外周靜靜脈通路路，一般般藥物經(jīng)經(jīng)由外周周靜脈到到達(dá)心臟臟需要11-2mmin的的時(shí)間，靜靜脈注射射后再推推注200ml生生理鹽水水，有助助于藥物物進(jìn)入中中心循環(huán)環(huán)。但建建立外周周靜脈不不應(yīng)中斷斷CPRR，此時(shí)時(shí)CPRR比藥物物干預(yù)更更重要。（2）經(jīng)氣氣管途徑徑：如果果靜脈通通道不能能建立，復(fù)復(fù)蘇藥物物可經(jīng)由由氣管給給予，用用量是靜靜脈給藥藥劑量的的2.00-2.5倍，給給藥用55-100ml的的注射用用水或生生理鹽水水稀釋后后注入氣氣管內(nèi)。（3）經(jīng)骨骨髓途徑徑：由于于骨髓腔腔有不會(huì)會(huì)塌陷的的血管從從，是另另外一種種

16、可供選選擇的途途徑，其其效果相相當(dāng)于中中心靜脈脈通道，有有條件可可建立經(jīng)經(jīng)骨髓給給藥通道道。心肺復(fù)蘇基基礎(chǔ)生命命支持術(shù)術(shù)場(chǎng)景描述場(chǎng)景描述巡視病房時(shí)有一名患者突發(fā)心跳呼吸驟停判斷意識(shí)、呼吸雙手輕拍患者雙肩，同時(shí)大神呼叫：“喂，你怎么了？”確認(rèn)患者意識(shí)喪失，同時(shí)判斷患者沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸呼救“快來(lái)人，這里有患者需要搶救！快推搶救車、推除顫儀、拿簡(jiǎn)易呼吸器！”安置體位將患者置于復(fù)蘇體位，去枕墊硬板；去床頭床檔；暴露胸部松褲帶判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)右手示指和中指并攏，沿患者的氣道縱向滑行至喉結(jié)處，再旁開(kāi)2-3cm處觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)5-10s,無(wú)搏動(dòng)立即行連續(xù)胸外按壓30次，按壓部位：胸骨中下1/3處或兩乳頭連線中點(diǎn)；按壓方法：雙手重疊，一手掌根與胸廓接觸，肘關(guān)節(jié)伸直，用身體重力垂直下壓，胸骨下陷5-6cm，頻率100-120次/分，按壓與放松1:1手法：仰頭抬頦法和雙下頜上提法開(kāi)放氣道胸外心臟按壓心肺復(fù)蘇人工通氣胸外按壓與人工呼吸30:2雙人用簡(jiǎn)易呼吸器面罩通氣（具體操作見(jiàn)簡(jiǎn)易呼吸器操作流程）；單人用防護(hù)墊或人工鼻面罩進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸2次，同時(shí)觀察胸廓有無(wú)起伏除顫儀到達(dá)如為室顫或無(wú)脈性室速