危重病人護(hù)理-課件

1、t課件12022/10/311 如何護(hù)理危重病人ppt課件12022/10/211 ppt課件2 案例分析值班護(hù)士小劉接急診科電話通知，給該科收治一名危重病人問 一、什么是危重病人？ 二、危重病人的特點(diǎn)？ppt課件2 2022/10/33你看到了什么？危重癥患者生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命。2022/10/23你看到了什么？危重癥患者生命體征不穩(wěn)定，DBCA重、忙、險、雜 營養(yǎng)狀況差，自身免疫力低下 各種侵入性操作多 病情危重、復(fù)雜、變化快監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多，留置導(dǎo)管多 危重病人的特點(diǎn)DBCA重、忙、險、雜 營養(yǎng)狀況差，自身免疫力低下

2、 各種ppt課件5一、危重病人的病情觀察二、危重病人的護(hù)理要點(diǎn)三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容ppt課件5一、危重病人的病情觀察學(xué)習(xí)內(nèi)容ppt課件6 案例分析十分鐘后急診科護(hù)士護(hù)送病人到達(dá)病房,護(hù)士小劉接診患者問怎樣進(jìn)行病情觀察？病情觀察的內(nèi)容？ppt課件6 ppt課件7一、病情觀察 觀察意義：通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。 觀察方法：1.直接法：視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀器。 觀察內(nèi)容： 結(jié)合日常工作隨時觀察 通過經(jīng)常巡視病房主動觀察 對重點(diǎn)觀察對象重點(diǎn)觀察ppt課件7

3、一、病情觀察 觀察意義：通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人ppt課件8病情觀察的內(nèi)容1. 一般情況的觀察；2. 生命體征的觀察3. 特殊系統(tǒng)的觀察；4.心理狀態(tài)的觀察；5.特殊檢查或藥物治療的觀察。ppt課件8病情觀察的內(nèi)容1. 一般情況的觀察；ppt課件9發(fā)育與體型飲食與營養(yǎng)面容與表情體位姿勢與步態(tài)睡眠皮膚與粘膜嘔吐物分泌物、排泄物 （一）一般情況的觀察ppt課件9發(fā)育與體型 （一）一般情況ppt課件10觀察TPRBP體溫低于35或突然升高達(dá)40以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸 成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓

4、持續(xù)90mmHg 以下或血壓時高時低（二）、 生命體征的觀察 +疼痛評估ppt課件10觀察Tppt課件11（三）特殊系統(tǒng)的觀察ppt課件11（三）特殊系統(tǒng)的觀察ppt課件12 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚正常人 凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識障 礙 一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡 昏迷:淺昏迷、深昏迷意識障礙的程度1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察ppt課件12正 意 意1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察ppt課件13嗜 睡 程度最輕的意識障礙； 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)； 可被輕度刺激或語言喚醒； 醒后能

5、正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍； 停止刺激后又入睡。ppt課件13嗜 睡 程度最輕的意識障礙；ppt課件14 較嗜睡深的一種意識障礙； 思維和語言不連貫； 患者的時間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙； 可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神 錯亂。意識模糊ppt課件14 較嗜睡深的一種意識障礙；意識模糊ppt課件15昏 睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒； 在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒； 醒時答話含糊或答非所問； 停止刺激后很快又入睡。ppt課件15昏 睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；ppt課件16淺 昏 迷 意識大部分喪失； 無自主運(yùn)動； 聲、光刺激無反應(yīng)； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)； 瞳孔對光、角膜、吞咽及咳

6、嗽反射、眼球 運(yùn)動可存在； BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。ppt課件16淺 昏 迷 意識大部分喪失；ppt課件17深 昏 迷 意識完全喪失； 對各種刺激全無反應(yīng)； 深淺反射均消失； BP、P、R有改變，大小便異常。ppt課件17深 昏 迷 意識完全喪失；ppt課件18格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)ppt課件18格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)ppt課件19 瞳孔 正常瞳孔:瞳孔的大小與對稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.異常瞳孔 2mm瞳孔縮小 5mm瞳孔散大散大縮小單側(cè)縮小不等大(3)對光反應(yīng)ppt課件19 瞳孔 正常瞳孔:瞳ppt課件202

7、、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運(yùn)動員、老年人和睡眠時，異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動時。2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下：ppt課件202、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-ppt課件21正常心電圖ppt課件21正常心電圖ppt課件22異常心電圖心房纖顫ppt課件22異常心電圖心房纖顫ppt課件23異常心電圖ppt課件23異常心電圖ppt課件24異常心電圖ppt課件24異常心

8、電圖ppt課件252 循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏： A節(jié)律異常間歇脈脈搏短絀B 強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱、甲亢。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，常見于心包積液、縮窄性心包炎。4）血壓ppt課件252 循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏： ppt課件262 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5)中心靜脈壓/CVP ：反映循環(huán)血量及右心功能。 正常值及臨床意義：CVP正常值512cmH20。CVP15-20cmH20 提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。 ppt課件262 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5)中心靜脈壓/ppt課件27CVP與BP變化的關(guān)系及處理pp

9、t課件27CVP與BP變化的關(guān)系及處理ppt課件28中心靜脈插管的護(hù)理預(yù)防感染：保持導(dǎo)管通暢：加強(qiáng)輸液巡視，確保CVP導(dǎo)管銜接牢固可靠，防止脫管或空氣栓塞注意標(biāo)識醒目。 你要掌握的ppt課件28中心靜脈插管的護(hù)理預(yù)防感染：你要掌握的ppt課件29、 呼吸系統(tǒng)的觀察1）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。2）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。3）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑?/p>

10、困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。ppt課件29、 呼吸系統(tǒng)的觀察1）深度異常ppt課件30、呼吸系統(tǒng)的觀察4)呼吸音異常干羅音：廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴(kuò)，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。5）動脈血氧分壓 是肺換氣功能的重要指標(biāo)，正常值為90-100mmHg。 60-80mmHg為輕度缺氧 40-59mmHg為中度缺氧 40mmHg為重度缺氧6) 血氧飽和度 正常值95-100% ppt課件30、呼吸系統(tǒng)的觀察4)呼吸音異常ppt課件314 、 體溫的觀察1）體溫過高 低熱 37.338

11、0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時行降溫處理。2）體溫過低 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。ppt課件314 、 體溫的觀察1）體溫過高2）體溫過低ppt課件325 、 泌尿系統(tǒng)的觀察1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意監(jiān)測血壓以防血容量不足; 監(jiān)測血鉀防止低鉀。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時尿量少于100

12、ml或12小時無尿者。應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。ppt課件325 、 泌尿系統(tǒng)的觀察1）常見的尿量異常ppt課件335、 泌尿系統(tǒng)的觀察3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功

13、能嚴(yán)重障礙。6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。ppt課件335、 泌尿系統(tǒng)的觀察3）氣味ppt課件346、血液系統(tǒng)的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑。血液系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測：血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、及毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)等檢查。ppt課件346、血液系統(tǒng)的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持ppt課件357、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察 準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要!ppt課件357、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察 準(zhǔn)確記錄出入量ppt課

14、件368、消化系統(tǒng)的觀察有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。觀察腹部癥狀：有無腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況。觀察肝脾有無腫大、腹水。胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。大便顏色觀察： 柏油樣便-提示上消化道出血， 陶土色-提示膽道梗阻 暗紅色血便-提示下消化道出血 果醬樣便-腸套疊、阿米巴痢疾 糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂 白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。ppt課件368、消化系統(tǒng)的觀察有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或ppt課件37 認(rèn)知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對的觀察 社會狀況的觀察（四）心理狀態(tài)的觀察ppt課件37 認(rèn)知能力

15、的觀察（四）心理狀態(tài)的觀察ppt課件38 特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療時對病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。（五）特殊檢查或藥物治療的觀察ppt課件38 特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生；（五ppt課件39二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤ppt課件39二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)勤記錄勤思考勤詢問勤觀察ppt課件40清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出。 昏迷患者:應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積

16、性肺炎及肺不張等（一）保持呼吸道通暢-重點(diǎn)二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)ppt課件40清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳ppt課件41 （二）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理 -保持患者良好的個人衛(wèi)生 -皮膚護(hù)理 ：防止褥瘡發(fā)生 -維持排泄功能 -保持肢體功能 -做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，防止墜積性肺炎 -注意患者安全 -保持導(dǎo)管通暢二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)ppt課件41 （二）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理 -保持患者良好的ppt課件42（三）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分（四）排便異常的護(hù)理尿潴留時，必要時刻留置尿管便秘時，用灌腸等方法幫助排便危重病人分解代謝增加，機(jī)體消耗大，應(yīng)注意補(bǔ)充水分和高營養(yǎng)支持（五）注意安全使用床欄、約束帶等，防止

17、墜床或自行拔管對意識喪失、譫妄、躁動的病人使用保護(hù)具防止摔傷二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)ppt課件42（三）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分（四）排便異常的護(hù)理尿潴留ppt課件43二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)危重病人身上有許多引流管，應(yīng)給予妥善固定，安全放置，保持通暢（六）保持引流管通暢（七）監(jiān)測生命體征 若出現(xiàn)呼吸和心搏驟停時，立即派人通知醫(yī)生， 并進(jìn)行人工呼吸或胸外心臟按壓(八）心理護(hù)理 穩(wěn)定情緒，創(chuàng)造良好的環(huán)境 加強(qiáng)溝通與交流，了解患者的心理反應(yīng) 給予理解和支持，幫助患者適應(yīng)各種變化ppt課件43二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)危重病人身上有許多引流管潛在的安全隱患醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準(zhǔn)確護(hù)理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位制度不健全

18、或有章不循服務(wù)態(tài)度與溝通不良麻痹、麻木，盲目的輕信意外的發(fā)生如非計劃脫管、墜床等你的護(hù)理安全嗎？三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理潛在的安全隱患醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準(zhǔn)確你的護(hù)理安全嗎？三、危重安全隱患管理的步驟安全隱患識別安全隱患評估安全隱患處理 要做到安全，必須杜絕不安全因素，所以對于不安全的因素造成的風(fēng)險我們采用三點(diǎn)應(yīng)對三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理安全隱患管理的步驟安全隱患安全隱患安全隱患 要做到安預(yù)見性護(hù)理：是指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險，從而采取及時有效的護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。危重患者的預(yù)

19、見性護(hù)理沒有突然發(fā)生的病情變化， 只有病情變化被突然發(fā)現(xiàn)！預(yù)見性護(hù)理：是指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判危重患者常見護(hù)理并發(fā)癥壓瘡誤吸非計劃性管道滑脫導(dǎo)管相關(guān)性感染下肢深靜脈血栓危重患者常見護(hù)理并發(fā)癥壓瘡2022/10/348壓瘡的預(yù)見性護(hù)理你留意過這些位置的皮膚情況嗎？2022/10/248壓瘡的預(yù)見性護(hù)理你留意過這些位置的壓瘡的預(yù)見性護(hù)理加強(qiáng)危險因素評估(壓瘡評估）嚴(yán)禁拖、拉、拽等動作翻身，使用氣墊床必要時給予減壓貼覆蓋骨突處保持肛周及會陰部清潔、干燥加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力壓瘡的預(yù)見性護(hù)理加強(qiáng)危險因素評估(壓瘡評估）誤吸的預(yù)見性護(hù)理可以這樣做鼻飼嗎？誤吸的預(yù)見性護(hù)理可以這樣

20、做鼻飼嗎？鼻飼管位置的確定床頭抬高 30 45，將病人置于平臥位時請關(guān)閉鼻飼維持適當(dāng)套囊內(nèi)壓力定時監(jiān)測并回抽胃儲留操作前回抽胃液誤吸的預(yù)見性護(hù)理鼻飼管位置的確定誤吸的預(yù)見性護(hù)理52藥物的使用吸引或纖支鏡下吸引清除口鼻、胃內(nèi)容物將頭偏向一側(cè) 必要時機(jī)械通氣 是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過程。誤吸的處理52藥物的使用吸引或纖支鏡下吸引清除口鼻、胃內(nèi)容物將頭偏向一2022/10/353躁動與病情觀察躁動=不合作？躁動=病情變化？躁動與約束該不該約束？如何約束？注意問題？非計劃性拔管的預(yù)見性護(hù)理你是不是也是這樣對躁動的患者？2022/10/253躁動與病情觀察躁動=不合作？躁動與約束非計劃性拔管的預(yù)見性護(hù)理加強(qiáng)非計劃拔管危險因素評估妥善固定，標(biāo)識清楚，班班交接保護(hù)性約束每日評估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔管煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)鎮(zhèn)靜心理護(hù)理，健康教育非計劃性拔管的預(yù)見性護(hù)理加強(qiáng)非計劃拔管危險因素評估 VAP是這樣發(fā)生的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防體位？人工氣道暴露？無菌操作？冷凝水小杯？ VAP是這樣發(fā)生的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防體位？導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的預(yù)見性護(hù)理尿路感染是這樣發(fā)生的手衛(wèi)生3個無菌：無菌技術(shù)、無菌物品、無菌插管保持管路