兒科新生兒缺氧缺血性腦病課件

1、兒科新生兒缺氧缺血性腦病兒科新生兒缺氧缺血性腦病2新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療 重 點(diǎn)2新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)重 點(diǎn)3定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防3定義4定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防4定義5新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一 定 義5新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic e6定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表

2、現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防6定義7圍生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患心臟病變嚴(yán)重失血或貧血 病 因缺氧是核心7圍生期窒息是最主要的病因病 因缺氧是核心8定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防8定義9腦血流改變腦血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開(kāi)啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 發(fā) 病 機(jī) 制9腦血流改變發(fā) 病 機(jī) 制10缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流腦血流改變10缺氧缺血

3、加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半11大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈11大腦大動(dòng)脈分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈12矢狀旁區(qū)損傷圖解12矢狀旁區(qū)損傷圖解13缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損 大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷腦血流改變?nèi)毖跞毖又啬X血流重新分布13缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)14選擇性易損區(qū)（selective vulnerability)腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性 足月兒大腦矢狀旁區(qū)腦組織 早產(chǎn)兒腦室周?chē)陌踪|(zhì)區(qū)14選擇性易損區(qū)（selective vulnerabili15腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管

4、自主調(diào)節(jié)功能障礙壓力被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥血壓高腦血流過(guò)度灌注 顱內(nèi)出血血壓低腦血流減少缺血性腦損傷15腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙壓力被動(dòng)性腦16腦組織代謝改變能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開(kāi)啟異常興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性氧自由基損傷缺氧腦組織無(wú)氧酵解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生16腦組織代謝改變能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開(kāi)啟異常17細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦 水 腫17細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)18Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷

5、脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞18Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+通道開(kāi)啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)19ATP ADP AMP 腺苷 次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷O2尿酸+O2-缺氧缺血再灌注19Ca+蛋白水解酶次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷O2尿酸+O22020Na+ 、 Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸 突觸后谷氨酸回?cái)z能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)2020Na+ 、 Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙2121定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防212

6、1定義2222腦水腫 早期主要的病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見(jiàn)于足月兒）部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、 丘腦、 腦干和小腦半球后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成病理學(xué)改變2222腦水腫 病理學(xué)改變2323出血 腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒 腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL） 腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間2323出血 病變范圍和分布2424腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL）2424腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL）2525定義病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防2525定義26臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度,根據(jù)

7、意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度 26臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度,根據(jù)意識(shí)、肌張力、27意識(shí) 激惹 嗜睡 昏迷肌張力 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失驚厥 可有肌陣攣 常有 有，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭 無(wú) 有 明顯瞳孔變化 擴(kuò)大 縮小 不等大、對(duì)光反射消失 EEG 正 常 低電壓，可有癇樣放電 爆發(fā)抑制，等電位病程及預(yù)后 癥狀在72h內(nèi)消失， 癥狀在14d內(nèi)消失，1 癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死 預(yù)后好 可能有后遺癥 率高，存活者多有后遺癥 分度 輕度 中度 重度 HIE臨床分度27意識(shí) 激惹 28定義

8、病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防28定義29輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振腦電圖振幅整合腦電圖（aEEG）29輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶30血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L，腦組織受損時(shí)升高。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高。 30血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，腰穿 需排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè)31腰

9、穿 需排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)32無(wú)創(chuàng)床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變有 較高敏感性 頭顱B超輔助檢查32頭顱B超輔助檢查33左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦 水 腫33左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦34冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦 水 腫頭顱B超34冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦 水 35腦 水 腫圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著， 側(cè)腦室顯示不清腦水腫圖2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰 腦水腫消失頭顱B超

10、35腦 水 腫圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實(shí)質(zhì)36后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周?chē)踪|(zhì)軟化腦室周?chē)踪|(zhì)軟化頭顱B超36后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)腦室周?chē)踪|(zhì)軟化腦37了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類(lèi)型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后25天輔助檢查CT掃描37輔助檢查CT掃描38CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭） 38CT掃描彌漫性腦水腫左額葉局限性水腫（箭頭） 39 腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）CT掃描39 腦室內(nèi)積血（箭頭）大腦彌漫性水腫CT掃描40分辯率高，三方位成像，能清晰顯示

11、B超或CT不易探及的部位 無(wú)放射線(xiàn)損傷對(duì)判斷足月或早產(chǎn)兒腦損傷的類(lèi)型、范圍、嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后提供重要影像學(xué)信息。 DWI對(duì)早期缺血腦組織的診斷更敏感。 輔助檢查磁共振成像 (MRI)40分辯率高，三方位成像，能清晰顯示B超或CT不易探及的部位41頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號(hào)相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號(hào) 正常足月新生兒 基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn) 41頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信42輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。 頭顱MRI42輕度HIE左頂

12、葉局灶性水腫，T2WI信號(hào)增高，皮層變薄，43重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線(xiàn)條狀高信號(hào)雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失頭顱MRI43重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈44丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底節(jié)（黃箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（紅箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI44丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底節(jié)（黃箭頭）；腦萎縮；硬腦45重度HIE左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)T2WIDWI頭顱MRI45重度HIE左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)T46頭顱MRI重度HIE雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血,

13、頂枕葉可見(jiàn)“腦回征”(箭頭） 額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周?chē)喟l(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）T1WI（1d)T1WI(14d)46頭顱MRI重度HIE雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血, 頂枕葉可見(jiàn)“47早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化DWIT1WIT2W147早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化DWIT1WIT2W148腦電圖客觀(guān)反映腦損害程度、判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷在生后1周內(nèi)檢查表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲、異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主) 等振幅整合腦電圖（aEE）是常規(guī)腦電圖的一種簡(jiǎn)化形式簡(jiǎn)便、可床邊連續(xù)監(jiān)測(cè)危重新生兒腦功能、評(píng)估 HIE程度及預(yù)測(cè)預(yù)后。輔助檢查48腦電圖輔助檢查49定義病因發(fā)病機(jī)

14、制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防49定義有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心6080mmHg PaCO2和pH在正常范圍 避免PaO2過(guò)高或PaCO2過(guò)低 55維持良好的通氣功能56維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高低血壓可用多巴胺，從小劑量開(kāi)始可同時(shí)加用多巴酚丁胺56維持腦和全身良好的血液灌注57維持血糖在正常高值（75100mg/dl） 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為每分鐘68mgkg .min監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率57維持血糖在正常高值（75100mg/dl）58支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫

15、治療新生兒期后治療 治療58支持治療治療59苯巴比妥 首選 負(fù)荷量20mg/kg，15 30分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥1小時(shí)后加10mg/kg 12 24小時(shí)后給維持量，每日3 5mg/kg苯妥英鈉 肝功能不良者用，劑量同上安定 頑固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸59苯巴比妥 首選60支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療 治療60支持治療治療61 控制液體量 每日液體總量不超過(guò)60 80mL/Kg 顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/Kg 嚴(yán)重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注 每46小時(shí)1次，連用35天 一般不主張用糖皮質(zhì)激素61 62支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療 治療62支持治療治療63是一項(xiàng)有前景的治療措施最佳治療窗口在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)持續(xù)4872小時(shí)63是一項(xiàng)有前景的治療措施64病情穩(wěn)定