動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義培訓(xùn)課件

1、動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義什么是動脈血?dú)夥治?動脈血?dú)夥治鍪侵笇Ω鞣N氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。2動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義什么是動脈血?dú)夥治?2動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義臨床應(yīng)用價值過去因為醫(yī)療條件落后，判斷缺氧只能靠臨床癥狀估計，而酸堿失衡也僅僅根據(jù)癥狀和CO2CP(二氧化碳結(jié)合力)來判斷。由于臨床癥狀和CO2CP受多種因素影響，可靠性較差。動脈血?dú)夥治鍪桥袛鄼C(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)

2、以及缺氧和缺氧程度的可靠指標(biāo)。目前，動脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷、救治中，已經(jīng)成為了必不可少的檢驗項目。3動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義臨床應(yīng)用價值過去因為醫(yī)療條件落后，判斷缺氧只能靠臨床癥狀估計低氧血癥是常見并隨時可危及病人生命的并發(fā)癥，許多疾病均可引起，如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜合征(MODS)、中毒等各種危重病，以及手術(shù)麻醉等。單憑臨床癥狀和體征，無法對低氧血癥及其程度作出準(zhǔn)確的判斷和估價。動脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒有動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測的幫助，就無法合理應(yīng)用呼吸機(jī)的許多指征

3、。4動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義低氧血癥是常見并隨時可危及病人生命的并發(fā)癥，許多疾病均可引起在危重病救治過程中，酸堿失衡是繼低氧血癥之后最常見的臨床并發(fā)癥，及時診斷和糾正酸堿失衡對危重病的救治有著相當(dāng)重要的意義。動脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)。5動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義在危重病救治過程中，酸堿失衡是繼低氧血癥之后最常見的臨床并發(fā)動脈血?dú)夥治龅哪康?可監(jiān)測機(jī)體有無酸堿平衡失調(diào)、缺氧 和二氧化碳潴留 判斷急、慢性呼吸衰竭的程度 為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據(jù) 指導(dǎo)氧療和機(jī)械通氣41236動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義動脈血?dú)夥治龅哪康?可監(jiān)測機(jī)體有無酸堿平衡失調(diào)、缺氧采集

4、動脈標(biāo)本的常見問題患者循環(huán)差，動脈搏動不明顯，動脈管壁脆弱，動靜脈伴行，容易刺中靜脈，一次性穿刺成功率不高病人感覺疼痛，配合不充分穿刺部位局部血腫，反復(fù)穿刺一個部位形成瘢痕組織，使動脈管壁變窄7動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義采集動脈標(biāo)本的常見問題患者循環(huán)差，動脈搏動不明顯，動脈管壁脆正確選擇采集部位橈動脈：表淺，易于觸及，容易壓迫止血肱動脈：同橈動脈股動脈：年幼和循環(huán)衰竭病人常常首選，易于穿刺，但不易于止血，容易形成血腫足背動脈：4-12%的人先天無法摸到足背動脈，不作為首選小兒頭皮動脈：局部血腫，瘢痕少見，抽血時間短，易于按壓8動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義正確選擇采集部位橈動脈：表淺，易于觸及，容

5、易壓迫止血8動脈血繞動脈的定位和采集方法 由于橈動脈非常表淺，易于觸及，又有良好的尺動脈為側(cè)枝循環(huán)，操作方便，我就重點(diǎn)講一下橈動脈的穿刺技術(shù)。9動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義繞動脈的定位和采集方法 由于橈動脈非常表淺，易于觸及繞動脈的定位和采集方法 由于橈動脈越靠近遠(yuǎn)端其走行越為表淺，但其分支也越多，如果穿刺點(diǎn)的選擇過于靠近遠(yuǎn)端，誤入分支血管的可能性就會增加，如果穿刺點(diǎn)過于靠近近心端，也會增加穿刺的難度，而且一旦在選定部位穿刺失敗，常需要在向近心端前移重新選擇穿刺點(diǎn)。通常穿刺點(diǎn)一般選擇在橈骨莖突近端1 cm處，因為該部位橈動脈的走行較直且相對表淺，穿刺容易成功，而且橈動脈在該部位的分支相對較少，穿

6、刺誤入分支血管的幾率較少。理想的穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在橈動脈走行較直且搏動明顯的部位。10動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義繞動脈的定位和采集方法 由于橈動脈越靠近遠(yuǎn)端其走行越為表淺，繞動脈的定位和采集方法操作時：站于或蹲于穿刺側(cè)，協(xié)助將患者的穿刺側(cè)手臂平伸外展手掌向上，手腕置于床沿處。將小枕放置在手腕下，抬高手腕，將患者腕關(guān)節(jié)及手掌盡量背曲呈反弓狀，充分暴露橈動脈，取1ml注射器抽取肝素 05ml，來回抽動活塞使肝素完全沾濕針筒內(nèi)壁后，針頭向上，將多余肝素排出，同時排盡針筒、針梗內(nèi)的氣體。常規(guī)消毒皮膚2遍，直徑5cm。消毒操作者的手指，進(jìn)針的方法有兩種：第一種用左手食指和中指繃緊皮膚，左手食指中指平放于橈動

7、脈的上方感覺到橈動脈的搏動時準(zhǔn)確找到最明顯搏動處，兩指緩慢移動到其兩側(cè)相距約1cm處并固定橈動脈，用左手中指稍用力往下按并往橈側(cè)方向推固定橈動脈，右手持動脈血?dú)忉樶樇庑泵嫦蛏洗倘搿?1動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義繞動脈的定位和采集方法操作時：站于或蹲于穿刺側(cè)，協(xié)助將患者的繞動脈的定位和采集方法第二種方法為用左手食指摸到橈動脈的搏動最明顯處，右手持動脈血?dú)忉樶樇庑泵嫦蛏洗倘?，?dāng)觀察注射器針柄的乳頭處有鮮紅色血液波動時表示穿刺成功。抽取所需量(血?dú)夥治霾裳恳话銥?.515ml)。取血畢迅速拔出針頭，同時用無菌紗布或棉簽加壓止血510min，確認(rèn)無出血后方可放松。針頭拔出后迅速刺入無菌軟木塞或橡膠塞

8、以隔絕空氣，并輕輕搓動注射器使血液與肝素混勻。撤去小棉枕，標(biāo)本立即送檢，運(yùn)往途中注意保溫。一般從采集標(biāo)本到完成測定，期間不超過30min，若有特殊情況應(yīng)將樣本放置于0-4冰箱中保存不超過一小時。12動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義繞動脈的定位和采集方法第二種方法為用左手食指摸到橈動脈的搏動橈動脈的固定方法和采集時的注意事項1、首先準(zhǔn)備用物充分，與患者做好溝通。2、患者的穿刺側(cè)手臂擺放位置：手臂平伸外展手掌向上，手腕置于床沿處。在手腕下放一個小枕，如果沒有小枕，可以用病人的衣物和被褥代替，抬高手腕，將患者腕關(guān)節(jié)及手掌盡量背曲呈反弓狀，這樣是為了使穿刺部位皮膚能繃緊，易于固定橈動脈并充分暴露橈動脈。3、

9、用手指指尖去感受欲穿刺的橈動脈搏動并有條索感，操作者要盡可能感受搏動的面積和動脈深淺度，縮小穿刺范圍，這樣容易找到最佳穿刺點(diǎn)。13動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義橈動脈的固定方法和采集時的注意事項1、首先準(zhǔn)備用物充分，與患橈動脈的固定方法和采集時的注意事項4、有時候患者循環(huán)差，雖然針頭在動脈血管內(nèi)但是不會回血，這時細(xì)心觀察可以看到針柄處有一個小氣泡溢出，用右手固定針筒，左手回抽即可抽出動脈血。5、有時候進(jìn)針動作太快，進(jìn)針太深，刺穿了動脈血管，當(dāng)你確定針頭位置在動脈搏動處時，可采取沿著血管方向邊退針頭邊抽回血的方法，待到見到回血后針頭不動繼續(xù)采血即可。14動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義橈動脈的固定方法和采

10、集時的注意事項4、有時候患者循環(huán)差，雖然橈動脈的固定方法和采集時的注意事項6、進(jìn)針的角度要根據(jù)患者血管深淺和胖瘦決定，我認(rèn)為沒有絕對的進(jìn)針角度要求（5度90度）都可以，血管表淺的進(jìn)針角度小，如果碰到血管管腔細(xì)弱的，進(jìn)針角度太大，可能使針尖一半在血管內(nèi)，一半在血管外，這樣容易使動脈管腔破裂，動脈血流出血管,形成血腫，而且采好的標(biāo)本不合格；有時候碰到暴漏于體表的橈動脈，甚至可以采取跟血管差不多平行的角度進(jìn)針；患者手胖一些的進(jìn)針角度應(yīng)該適度大一些，因為他的血管可能比較深，角度太小，采血針頭進(jìn)入皮下組織過程長，病人感覺疼痛時間長，不耐受。15動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義橈動脈的固定方法和采集時的注意事項

11、6、進(jìn)針的角度要根據(jù)患者血肱動脈的穿刺和采集方法肱動脈的解剖位置：肱動脈是臂部的動脈主干，在臂上部肘窩處。 體表投影：上肢外展90,掌心向上時從鎖骨中點(diǎn)至肘前橫紋中點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)2cm處的連線既是肱動脈的體表投影 16動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義肱動脈的穿刺和采集方法肱動脈的解剖位置：肱動脈是臂部的動脈主肱動脈的穿刺和采集方法 肱動脈穿刺操作要點(diǎn) ： 1.病人平臥或半臥位，上肢伸直略外展，手心朝上，肘關(guān)節(jié)下可墊一軟枕，使病人舒適伸直，穿刺點(diǎn)在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝肱動脈搏動最明顯處斜刺進(jìn)針 。 2.十字交叉法 以肘橫紋為橫軸，肱動脈搏動為縱軸交叉點(diǎn)0.5cm為穿刺點(diǎn)在搏動明顯處垂直進(jìn)針 。 17動脈血?dú)獠杉记?/p>

12、和臨床意義肱動脈的穿刺和采集方法 肱動脈穿刺操作要點(diǎn) ： 17動脈血?dú)夤蓜用}的穿刺和采集方法 股動脈的體表投影：在大腿稍屈和外展外旋位置時，由腹股溝中點(diǎn)到內(nèi)收肌結(jié)節(jié)繪一直線，該線的上23是股動脈的表面投影線。 股動脈穿刺操作要點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：股動脈管腔粗大，搏動感強(qiáng)，易于采取 缺點(diǎn)：解剖位置深、不宜捫及，周圍有股靜脈和股神經(jīng)，操作不慎可傷及，不宜有效壓迫止血， 側(cè)支循環(huán)欠佳，清醒患者不愿脫衣配合護(hù)士采血 18動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義股動脈的穿刺和采集方法 股動脈的體表投影：在大腿稍屈和外股動脈的穿刺和采集方法患者取平臥位，穿刺側(cè)大腿略外展，用力按壓，固定好空針，保持90度角，穿刺針垂直刺入動脈，皮

13、膚進(jìn)針部位應(yīng)在動脈搏動感最強(qiáng)處，緩慢進(jìn)針直到看見鮮血進(jìn)入針管。如未見回血，退出穿刺處到皮下，不用完全拔出，根據(jù)動脈搏動重新調(diào)整穿刺位置進(jìn)針直到看到鮮血，利用動脈壓將血自動充盈注射器，必要時也可輕拉針?biāo)?，但切勿用力過猛，以免空氣進(jìn)入影響檢測結(jié)果。股動脈位于腹股溝韌帶下一橫指動脈搏動最明顯處，據(jù)股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處是股靜脈。股動脈穿刺因動靜脈位置離得近，外側(cè)有股神經(jīng)，斜刺宜深入靜脈或神經(jīng)，小兒在膀胱充盈時斜刺入過深，易損傷膀胱造成感染出血，所以找準(zhǔn)搏動點(diǎn)，垂直進(jìn)針很重要。送檢方式同橈動脈。 19動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義股動脈的穿刺和采集方法患者取平臥位，穿刺側(cè)大腿略外展，用力按足背動脈的穿刺和

14、采集方法足背動脈解剖位置；在踝關(guān)節(jié)前方行于躅長伸肌腱和趾長伸肌腱之間，位置表淺，易于體表摸到其搏動，主干繼續(xù)沿躅短伸肌內(nèi)緣和深面前行。足背動脈穿刺操作要點(diǎn)定位：足背動脈搏動最明顯處在足背內(nèi)、外踝連線的中點(diǎn)，逆動脈血流穿刺，穿刺角度與皮膚表面呈15-20度，用已經(jīng)消毒的手指觸足背動脈的準(zhǔn)確位置，使動脈恰在手指的下方，在食指下動脈搏動明顯處進(jìn)針 。20動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義足背動脈的穿刺和采集方法足背動脈解剖位置；在踝關(guān)節(jié)前方行于躅足背動脈的穿刺和采集圖片21動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義足背動脈的穿刺和采集圖片21動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義小兒動脈的穿刺和采集方法小兒頭皮動脈 ：用肝素化的5號半

15、頭皮針連接一次性2ml或者5ml注射器，待動脈血流至注射器乳頭時，立刻用小止血鉗分別夾住頭皮針?biāo)芰宪浌軆啥耍▌用}血0.5ml，相當(dāng)于頭皮針膠管內(nèi)血液量）然后拔出針頭送檢。嬰幼兒也可采取橈動脈和股動脈穿刺，兩種方法比較頭皮動脈穿刺術(shù)發(fā)生皮下血腫的幾率更小. 22動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義小兒動脈的穿刺和采集方法小兒頭皮動脈 ：用肝素化的5號半頭皮常用的采集動脈血的注射器一般注射器：可選用1ml、5ml注射器，橈動脈首選1ml注射器，因其針頭小，病人疼痛感少，取血0.5ml即可，不浪費(fèi)血；股動脈易選用5ml注射器，其針頭長，易于刺入股動脈，血液進(jìn)入針管速度快，不宜進(jìn)入氣泡。 抗凝劑：一般用肝素原液

16、0.5ml潤滑注射器管壁，然后棄去。23動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義常用的采集動脈血的注射器一般注射器：可選用1ml、5ml注射常用的采集動脈血的注射器動脈采血針：動脈采血器是一種無菌、一次性使用的醫(yī)療器械，主要用于采集、初級保存動脈血樣以進(jìn)行體外診斷試驗。24動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義常用的采集動脈血的注射器動脈采血針：動脈采血器是一種無菌、一動脈血?dú)忉樑c原有老式肝素濕潤化塑料注射器相比的優(yōu)點(diǎn)針尖鋒利，易于穿刺可自動回血，不用回抽，減少右手移動防止動脈移位封管隔絕空氣好，不用橡膠塞具有自動排氣功能減少穿刺和運(yùn)送中的針刺傷針筒內(nèi)固定化肝素納抗凝劑，抗凝均勻充分。針筒后端孔石設(shè)計，雙重隔絕空氣25

17、動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義動脈血?dú)忉樑c原有老式肝素濕潤化塑料注射器相比的優(yōu)點(diǎn)針尖鋒利，動脈血?dú)忉槻裳A(yù)抽1-3ml空氣，成人最好1.6ml排除空氣定位、固定、穿刺抽血拔針后按壓5分鐘以上，查看無滲血在停止按壓單手刺入膠塞搓動針筒5秒或上下?lián)u勻5次可取下針頭套上隔離帽20分鐘內(nèi)送檢26動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義動脈血?dú)忉槻裳A(yù)抽1-3ml空氣，成人最好1.6ml26動脈一般采血針采血圖片27動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義一般采血針采血圖片27動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義動脈血?dú)忉槻裳獔D片28動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義動脈血?dú)忉槻裳獔D片28動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義培訓(xùn)課件影響

18、血?dú)夥治鰴z測結(jié)果的因素及對策。3、吸氧濃度：在采集標(biāo)本時應(yīng)根據(jù)病人當(dāng)時的用氧情況計算氧濃度并注明。 計算公式為：吸入氧濃度（%）= 21 + 吸入氧流(L/min)4 允許情況下應(yīng)盡量做到： 1）停止吸氧30min后再采集標(biāo)本。 2）改變吸氧濃度時，要經(jīng)過15 min再采血。 3）機(jī)械通氣病人采血前30 min呼吸機(jī)設(shè)置保持不變，保證患者處于相對穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)。 30動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義影響血?dú)夥治鰴z測結(jié)果的因素及對策。3、吸氧濃度：在采集標(biāo)本時影響血?dú)夥治鰴z測結(jié)果的因素及對策。4、藥物：部分藥物會影響標(biāo)本的檢測結(jié)果。 1）含脂肪乳制劑，盡量在輸注乳劑前取血，或輸完12h后采血。 2）堿

19、性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素和補(bǔ)充電解質(zhì)的藥物。輸入后短期內(nèi)引起酸堿平衡變化。采血應(yīng)在用藥前30 min進(jìn)行。 3）使用呼吸興奮劑，應(yīng)在用藥后30 min再采血。 31動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義影響血?dú)夥治鰴z測結(jié)果的因素及對策。4、藥物：部分藥物會影響標(biāo)動脈血?dú)饨Y(jié)果分析的一般臨床意義反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的常用指標(biāo)1、酸堿度（pH）2、PaO23、PaCO24、碳酸氫根（HCO3-）5、剩余堿（BE）6、緩沖堿（BB） 32動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義動脈血?dú)饨Y(jié)果分析的一般臨床意義反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的常用指標(biāo)32酸堿度（pH）反映H+濃度的指標(biāo)，以H+濃度的負(fù)對數(shù)表示。 正常值：7.35 7.4

20、5。 pH7.45 堿中毒（失代償）33動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義酸堿度（pH）反映H+濃度的指標(biāo)，以H+濃度的負(fù)對數(shù)表示。3PaO2 動脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。 正常值：80 100mmHg。隨年齡增大而降低。 PaO2 = (1000.33年齡)mmHg。34動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義PaO2 動脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaPaCO2PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。 正常值：35 45mmHg。 PaCO245mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿 。35動脈血?dú)獠杉记珊团R

21、床意義PaCO2PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解碳酸氫根（HCO3-） HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。 實(shí)際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響（當(dāng)PaCO2升高時，HCO3-升高）。正常值：21 27mmol/L。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、 SaO2（動脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比）為100%時測得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影響， 基本反映體內(nèi)HCO3-儲量的多少，比AB更為準(zhǔn)確，但不能測出紅細(xì)胞內(nèi)緩沖作用，也不能反映全部非呼吸酸堿失衡的程度。正常值：22 27mmol/L。36動脈血?dú)獠杉记珊团R床意義碳酸氫根（HCO3-） HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。碳酸氫根（HCO3-）健康人AB （實(shí)際碳酸氫根） = SB （標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根） ，撒播堿失衡時兩值不一致： AB （實(shí)際碳酸氫根）