視力調(diào)查問卷表完整版

1、視力調(diào)查問卷表HEN system office room HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688幼兒園幼兒視力情況調(diào)查問卷表幼兒姓名年齡性別幼兒口前的裸眼視力：右眼左眼頃知道請?zhí)顚懀┯變阂暳η闆r：口正常近視口遠(yuǎn)視口弱視口散光其他眼病（請家長用J表示）您對您的孩子視力健康狀況了解嗎？比很了解 b.不清楚您認(rèn)為您的孩子應(yīng)該兒歲開始去醫(yī)院做眼部檢查？歲歲歲以上d.其他年齡如果您的孩子近視，您認(rèn)為應(yīng)該多長時(shí)間為孩子復(fù)查一次視力？年b.半年個(gè)月d.其他周期你是如何知道孩子的視力的？a幼兒園體檢通知b定期帶孩子檢查口.您的孩子經(jīng)常吃甜食和經(jīng)常喝碳酸飲料嗎？a從不?b偶爾c經(jīng)常?d總

2、是6.您的孩子平時(shí)吃飯偏食挑食嗎？a從不?b偶爾c經(jīng)常d總是7您給孩子經(jīng)常吃水果蔬菜，早晚喝牛奶嗎？a從不b偶爾c經(jīng)常d總是8您經(jīng)常給孩子吃油炸食品嗎？a從不b偶爾?c經(jīng)常?d總是9您經(jīng)常提醒和監(jiān)督孩子的用眼習(xí)慣嗎？ a從不b偶爾?c經(jīng)常d總是10孩子在家看書寫字的光線充足嗎？a適宜?b過強(qiáng)c偏暗d暗11孩子在家看電視的距離是多少Q(mào)4米b3-4 米?c2-3 米?d2 米孩子平時(shí)看電視電腦的時(shí)間？a3小時(shí)孩子每天回家后，連續(xù)寫作業(yè)看書的時(shí)間？a3小時(shí)孩子每天睡眠兒小時(shí)？a10小時(shí)孩子是否經(jīng)常躺著看書或在晃動的車內(nèi)看書？ a從不b偶爾孩子囪寸寫字看書的姿勢正確嗎？a從不b偶爾c經(jīng)常d總是您認(rèn)為孩

3、子握筆的姿勢與視力下降有關(guān)嗎？&關(guān)系不大 b有一定的關(guān)系您認(rèn)為握筆位置與筆尖距離多遠(yuǎn)合適?a.半寸b, 一寸c,不清楚您認(rèn)為孩子的近視與下列哪些環(huán)境因素有關(guān)?a教室的光線b.家里的光線c.電腦、電視接觸時(shí)間d-紫外線。其他您認(rèn)為孩子的近視與哪些因素有關(guān)？a遺傳和環(huán)境因素都有關(guān)?b環(huán)境因素?c遺傳因素?d遺傳和環(huán)境因素都無關(guān) 21您認(rèn)為近視能夠防治嗎？a可以防治b可防不能治c不知道d不能防治22.您認(rèn)為孩子看不清黑板就要馬上配眼鏡嗎？a不應(yīng)該?b到醫(yī)院檢查再說C不知道d應(yīng)該配眼鏡.23.您為孩子報(bào)的業(yè)余學(xué)習(xí)班是&體育類b書畫類C棋類d琴類e手工活動f文化類g其他您認(rèn)為彈鋼琴對孩子的視力有無影響？

4、 a.有b.沒有 您的孩子經(jīng)常參加戶外活動嗎？a.經(jīng)常b,不經(jīng)常父母或親屬有近視的情況嗎？&父母都有?b母親或父親有C親屬有d都沒有您知道什么是真性近視與假性近視嗎？ a.知道b.不清楚28您認(rèn)為孩子驗(yàn)光有必要散瞳嗎？a.有必要也沒必要c.沒聽說過29您的孩子如果患真性近視，您會為他采取何種措 施？配鏡b.角膜塑性鏡(MCT)、高透氧性硬性隱形眼鏡(RGP)c.暫時(shí)先觀察d.近視治療產(chǎn)品e.其他您會為孩子選擇在什么地方配鏡？a,平價(jià)眼鏡超市b. 一般眼鏡店c.知名眼鏡連鎖店d.醫(yī)院視光驗(yàn)配中心LI詢您給孩子所采取的視力矯正措施效果如何？效果明顯b.效果不明顯c.沒有效果您認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)學(xué)驗(yàn)光與眼鏡店驗(yàn)光有區(qū)別嗎？a.有 b.沒有c.不清楚d.其他您了解幼兒弱視及弱視的危害與治療嗎？&了解b.不清楚34您認(rèn)為戴鏡視力低于多少是弱視？a. 1. 0c,其他您認(rèn)為弱視治療敏感時(shí)期是？歲前歲前c.不清楚d.其他年齡您所了解的弱視治療的主要方法有哪些？a戴鏡矯正+遮蓋療法b.視力