社區(qū)健康檔案的建立與管理

1、 社區(qū)健康檔案的建立與管理 1學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握社區(qū)健康檔案的管理原則 熟悉建立社區(qū)健康檔案的目的了解個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案的內(nèi)容培養(yǎng)良好的職業(yè)道德及服務(wù)態(tài)度 2概念社區(qū)健康檔案（community health record）是記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)信息的系統(tǒng)性文件，是社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)中有效的健康信息收集工具。包括以問(wèn)題為向?qū)У牟∈酚涗浐徒】禉z查記錄、以預(yù)防為主的保健卡，以及個(gè)體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種完整的記錄。 3一、建立社區(qū)健康檔案的目的1為社區(qū)護(hù)士全面掌握社區(qū)居民健康狀況、解決居民健康問(wèn)題提供依據(jù)。 2是社區(qū)護(hù)理教學(xué)、科研的重要資料來(lái)源。 3 是社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃的重要參考

2、資料。 4 為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供評(píng)價(jià)依據(jù)。5 完整的社區(qū)健康檔案還可以為司法工作提供參考依據(jù)。 4健康檔案?jìng)€(gè)人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案二、健康檔案分類5個(gè)人健康檔案封面 個(gè)人基本資料 健康問(wèn)題目錄 健康問(wèn)題描述 病情流程表 轉(zhuǎn)會(huì)診和住院記錄 周期性健康檢查記錄 6封面 醫(yī)保號(hào)： 檔案號(hào)： 姓名： 性別： 年齡：所屬社區(qū)：建檔醫(yī)生：建檔護(hù)士：建檔日期：個(gè)人健康檔案7個(gè)人基本資料1.個(gè)人一般情況姓名： 性別： 出生年月：職業(yè)： 民族： 文化程度：婚姻： 工作單位：醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)形式：自費(fèi) 公費(fèi) 醫(yī)療保險(xiǎn) 合作醫(yī)療2.既往健康狀況既往病史： 現(xiàn)病史： 藥物過(guò)敏史： 家族史： 住院史

3、： 手術(shù)史： 月經(jīng)生育史： 3.個(gè)人行為與生活習(xí)慣吸煙：飲酒：鍛煉：飲食：睡眠：4.家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源： 5.特殊事件失業(yè) 離婚 喪偶 意外事故 其他8主要健康問(wèn)題目錄表序號(hào)診斷日期問(wèn)題名稱處理措施處理結(jié)果ICPC編碼12008.12高血壓22010.3喪偶34暫時(shí)（臨時(shí)）性問(wèn)題目錄表序號(hào)問(wèn)題名稱發(fā)生日期處理經(jīng)過(guò)現(xiàn)況及轉(zhuǎn)歸ICPC編碼1踝關(guān)節(jié)扭傷2009.82349POMR健康問(wèn)題記錄方式SOAP書(shū)寫(xiě)范例問(wèn)題1.高血壓S：頭疼、頭暈1個(gè)月余 飲酒史20年，每天飲白酒約2兩；嗜鹽 父親死于腦卒中O：體胖，急躁 血壓180/110mmHg，心率96次/分 眼底動(dòng)脈階段性變細(xì)縮窄A：根據(jù)病人主訴及體檢

4、結(jié)果，初步印象： 原發(fā)性高血壓（期）P：診斷計(jì)劃：拍胸部X光片，做心電圖查血糖、血脂、腎功能治療計(jì)劃：口服降壓藥物低鹽飲食，逐步控制攝鹽量至每日不超過(guò)6克限酒低脂飲食，增加膳食纖維攝入控制體重，增加運(yùn)動(dòng)量 健康教育計(jì)劃： 有關(guān)高血壓的危險(xiǎn)性、高血壓危險(xiǎn)因素知識(shí)指導(dǎo) 強(qiáng)調(diào)精神緊張對(duì)高血壓的作用，指導(dǎo)病人控制情緒、自我保健 強(qiáng)調(diào)遵從醫(yī)囑進(jìn)行服藥等對(duì)治療的重要性 患者家屬的教育10病情流程圖問(wèn)題1： 高血壓日期血壓（mmHg）心率（次/分）眼底動(dòng)脈用藥及建議備注2008.12.5180/110962009.1.10175/1052009.2.15168/1001140-64歲周期性健康檢查建議內(nèi)容病

5、史 飲食史 體育活動(dòng) 煙、酒、藥物史 性生活體格檢查 身高、體重 血壓 每年一次臨床乳房檢查 高危人群 皮膚檢查 牙齒檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)觸診 頸動(dòng)脈雜音聽(tīng)診實(shí)驗(yàn)室檢查 膽固醇 子宮頸癌細(xì)胞涂片（13年一次） 乳房檢查（50歲以上婦女12年1次）高危人群 血糖 性病疑似患者做細(xì)菌培養(yǎng) 結(jié)核菌素皮膚實(shí)驗(yàn) 聽(tīng)力實(shí)驗(yàn) 心電圖 大便隱血乙狀結(jié)腸鏡檢 骨骼礦物質(zhì)含量1265歲及以上周期性健康檢查建議內(nèi)容病史 既往心肌梗死史 飲食史 體育運(yùn)動(dòng) 煙、酒、藥物濫用 在家時(shí)功能狀態(tài)體格檢查 身高、體重 血壓 視力 聽(tīng)力、助聽(tīng)器 臨床乳房檢查 高危人群 頸動(dòng)脈雜音 皮膚檢查 齲齒 甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查 膽固醇 尿液分

6、析 2年一次乳房檢查 女性甲狀腺功能測(cè)定 高危人群 血糖 結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn) 心電圖 宮頸細(xì)胞涂片 大便隱血直腸鏡檢 大便隱血乙狀結(jié)腸鏡檢13病人家庭基本資料建檔日期： 檔案號(hào)：戶主姓名： 聯(lián)系電話： 家庭人口數(shù)： 家庭地址： 家庭平均月收入： 元建檔醫(yī)生： 建檔護(hù)士：家庭成員基本信息姓名性別出生日期與病人關(guān)系婚姻狀況教育程度職業(yè)工作單位聯(lián)系電話14家庭圈表評(píng)估對(duì)象畫(huà)圖區(qū) 本人簽名： 年 月 日備注評(píng)估 護(hù)士： 年 月 日15家庭主要健康問(wèn)題目錄序號(hào)問(wèn)題發(fā)生時(shí)間記錄時(shí)間接診醫(yī)生備注1和家人的關(guān)系問(wèn)題2012.102012.122316三、社區(qū)健康檔案的管理原則 1 規(guī)范化管理原則 2 連續(xù)性原則 3 保密性原則 4 資源共享原則 17小結(jié)社區(qū)健康檔案在社區(qū)衛(wèi)生服