踝關節(jié)骨折成品課件

1、踝關節(jié)骨折踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)重要的解剖與功能特點踝關節(jié)重要的解剖與功能特點肌肉使踝關節(jié)跖屈的肌肉主要是腓腸肌與比目魚肌，其次是脛后肌、屈拇長肌和腓骨長肌。踝關節(jié)背伸肌有脛前肌、伸趾長肌、伸拇長肌和第三腓骨肌，它們所做的功只相當于跖屈肌的15一l4。肌肉踝部主要由其淺層結構、深筋膜和踝關節(jié)構成。踝部前面自內向外是脛骨前肌腱、拇長伸肌腿和趾長伸肌腱，在拇長伸肌腱外側，可觸到足背動脈的搏動；后面是跟腱；外踝的后下方是腓骨長、短肌腱，內踝的后下方，可觸到脛后動脈的搏動。踝部主要由其淺層結構、深筋膜和踝關節(jié)構成。踝部前面自內向外是踝關節(jié)由脛、腓二骨下端與距骨滑車所構成。脛骨下端關節(jié)面凹陷，其后緣呈

2、唇狀突起，稱為后踝。踝關節(jié)由脛、腓二骨下端與距骨滑車所構成。脛骨下端關節(jié)面凹陷，踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件為什么踝關節(jié)易在跖屈位發(fā)生扭傷？因為脛骨下關節(jié)面，內、外踝和后踝共同組成關節(jié)窩(又稱踝穴)，容納距骨滑車，構成屈戊關節(jié)。與內、外踝的關節(jié)面相接。距骨體前寬后窄，當踝關節(jié)背屈時，其寬部進入踝穴，能防止踝關節(jié)向后脫位；當跖屈時，其窄部進入踝穴，則關節(jié)不穩(wěn)，易向側方活動。為什么踝關節(jié)易在跖屈位發(fā)生扭傷？因為脛骨下關節(jié)面，內、外踝和腓骨在踝關節(jié)中的生理功能：以往認為腓骨骨主要提供腓骨長短肌的附著點，證明腓骨承受體重的1/6。為踝關節(jié)踝穴的外側部分，即可導致踝關節(jié)損傷性關

3、節(jié)炎，外踝骨折必需做到解剖復位,外踝比內踝長1cm。外踝向外移位2mm，距骨亦隨之向外移位12mm，且伴距骨外旋12度，脛距關節(jié)接觸面減少51,造成踝關節(jié)后期損傷性關節(jié)炎。術中注意外踝具有向外傾斜的弧度，平均25度。腓骨在踝關節(jié)中的生理功能：以往認為腓骨骨主要提供腓骨長短肌的踝關節(jié)前側有a:小腿橫韌帶 位于踝部前上方，附著于脛骨前嵴與腓骨前嵴之間，脛骨前肌腱，拇長伸肌腱、趾長伸肌腱、脛前動脈和腓深神經均在其下經過。b:小腿十字韌帶,呈橫置的“Y形,其外側端附于跟骨的前部 內側端分上、下二束，上束止于內踝，下束止于足內側緣。踝關節(jié)前側有 內側，分裂韌帶，又稱屈肌支持帶與跟骨共同構成踝管自前向后依

4、次為：脛骨后肌腱，趾長屈肌腱，脛后動、靜脈和脛后神經，拇長屈肌腱。外側，腓骨肌支持帶,防止腓骨長、短肌腱均可向前滑脫至外踝的前部。 踝關節(jié)的關節(jié)囊前后松馳軟弱，外側由距腓前、后韌帶加強，內側為三角韌帶加強。 內側，分裂韌帶，又稱屈肌支持帶與跟骨共同構成踝管自前向后依重要的兩組韌帶:下脛腓韌帶 側副韌帶重要的兩組韌帶:下脛腓韌帶 1)下脛腓韌帶保持踝穴緊張而有一定彈性，下脛腓韌帶由三部分組成：下脛腓前韌帶、后韌帶和骨間膜 1)下脛腓韌帶保持踝穴緊張而有一定彈性，下脛腓韌帶由三2) 側副韌帶防止距骨在踝穴內發(fā)生傾斜，側副韌帶包括： 一外側副韌帶分為三部分：距腓前韌帶，跟腓韌帶和距腓后韌帶, 一內側

5、副韌帶或稱三角韌帶分為2個主要部分即脛距和脛跟韌帶 2) 側副韌帶防止距骨在踝穴內發(fā)生傾斜，側副韌帶包括： 踝關節(jié)三個方位的X線片踝關節(jié)三個方位的X線片踝關節(jié)前后位片、小腿內旋20度踝關節(jié)前后位片、側位片（踝穴位）踝關節(jié)前后位片、小腿內旋20度踝關節(jié)前后位片、側位片（踝穴位充分麻醉下的應力位充分麻醉下的應力位踝關節(jié)骨折成品課件對下脛腓韌帶是否損傷的推斷依據a:如果外踝為橫形骨折且位于脛腓關節(jié)面水平或低于此水平，下脛腓韌帶則保持完整b:如果腓骨遠端骨折為斜形且自踝關節(jié)水平斜向后上方，一般下脛腓前韌帶有一定程度損傷c:如果腓骨干骨折位于下脛腓聯(lián)合上方則伴有下脛腓聯(lián)合的損傷，或為韌帶斷裂或為骨附麗點

6、的撕脫骨折，也可以二者并存。d：小腿內旋20度踝關節(jié)正位片，如其寬度在踝穴位大于3mm，應診斷為下脛腓韌帶聯(lián)合分離對下脛腓韌帶是否損傷的推斷依據踝關節(jié)內側間隙增大可能是內側三角韌帶斷裂的線索，前后位很少超過3mm內外踝長度區(qū)別，外踝比內踝長1cm距骨傾斜度，傾斜大于5度，提示踝關節(jié)韌帶損傷踝關節(jié)內側間隙增大可能是內側三角韌帶斷裂的線索，前后位很少超踝關節(jié)骨折復位后的X線片應滿足下列要求：必須恢復踝穴的正常解剖關系；踝關節(jié)負重面必須與小腿縱軸線垂直；踝關節(jié)面的輪廓應盡可能光滑。最佳結果是恢復踝關節(jié)的正常解剖關系踝關節(jié)骨折復位后的X線片應滿足下列要求：踝部骨折的分類踝部骨折的分類單純按解剖部位分類

7、，單踝骨折、雙踝骨折、或三踝骨折 單純按解剖部位分類，踝部骨折的AO分類踝部骨折的AO分類A型：韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型）A1-單純腓骨骨折A2-合并內踝骨折A3-合并后內側骨折踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件B型：韌帶聯(lián)合平面腓骨骨折（經韌帶聯(lián)合型）B1-單純腓骨骨折B2-合并內側損傷（踝或韌帶）B3-合并內側損傷及脛骨后外側骨折B型：韌帶聯(lián)合平面腓骨骨折（經韌帶聯(lián)合型）B1-單純腓骨骨折踝關節(jié)骨折成品課件C型：韌帶聯(lián)合平面以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型）C1-單純腓骨干骨折C2-復合性腓骨干骨折C3-近端腓骨骨折踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件Lauge-Hansen分類

8、 Lauge-Hansen分類 旋后內收型（SA）腓骨在踝關節(jié)平面以下橫形撕脫骨折或者外側副韌帶撕裂內踝垂直骨折旋后內收型（SA）旋后外翻型（外旋型）（SER）前脛腓韌帶斷裂腓骨遠端螺旋斜形骨折后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折內踝骨折或三角韌帶撕裂旋后外翻型（外旋型）（SER）Radiographic view: Supination-External rotation type IV (2 a)23ANKLE FRACTURESRadiographic view: Supination-Radiographic view: Supination-External rotation type IV (

9、2 b)24ANKLE FRACTURESRadiographic view: Supination-Radiographic view: Supination-External rotation type IV (3 a)25ANKLE FRACTURESRadiographic view: Supination-Radiographic view: Supination-External rotation type IV (3 b)26ANKLE FRACTURESIII IVTypical fracture line pattern for a SE type fracture IIRu

10、pture of the posterior tibio-fibular ligamentRupture of the deltoid ligament IIOblique fracture of the distal fibula IAnterior tibio-fibular sprainRadiographic view: Supination-Radiographic view: Supination-External rotation type IV (3 c)27ANKLE FRACTURESRadiographic view: Supination-踝關節(jié)骨折成品課件旋前外展型（

11、PA）內踝橫形骨折或三角韌帶撕裂聯(lián)合韌帶斷裂或其附著點撕脫骨折踝關節(jié)平面以上腓骨短、水平、斜形骨折旋前外展型（PA）內踝橫形骨折或三角韌帶撕裂聯(lián)合韌帶Radiographic view: Pronation-Abduction type III, lateral plafond impaction (1 a)34Limbird and Aaron JBJS Am 69:881, 1987ANKLE FRACTURESRadiographic view: Pronation-ARadiographic view: Pronation-Abduction type III, lateral pla

12、fond impaction (1 b)35Limbird and Aaron JBJS Am 69:881, 1987ANKLE FRACTURESIII II ILateral impactionMedial malleolus fractureComminuted lateral malleolus fractureNo spiral fracturepattern in the fibulaAvulsion ofChaputs tubercleRadiographic view: Pronation-ARadiographic view: Pronation-Abduction typ

13、e III, lateral plafond impaction (1 c)36ANKLE FRACTURESLimbird and Aaron JBJS Am 69:881, 1987Radiographic view: Pronation-A旋前外翻型（外旋型）（PER）內踝橫形骨折或三角韌帶斷裂前脛腓韌帶斷裂踝關節(jié)面以上腓骨短斜形骨折后脛腓韌帶撕裂或脛骨后外側撕脫骨折旋前外翻型（外旋型）（PER）踝關節(jié)骨折成品課件Radiographic view: Pronation-External rotation type I? II? III? or IV? (2 a)46ANKLE FRAC

14、TURESRadiographic view: Pronation-ERadiographic view: Pronation-External rotation type I? II? III? or IV? (2 b)47ANKLE FRACTURESIVAvulsion of Chaputs tubercle II IAvulsion type fracture of the medial malleolus Posterior malleolus fracture IIAvulsion of Chaputs tubercle?III?Radiographic view: Pronati

15、on-ERadiographic view: Pronation-External rotation type I? II? III? or IV? (2 c)48ANKLE FRACTURESIII!Radiographic view: Pronation-E旋前背屈型（PD）垂直擠壓型內踝骨折脛骨前緣骨折腓骨踝上骨折脛骨下關節(jié)面后側橫型骨折旋前背屈型（PD）垂直擠壓型Nielsen、Dons-Jensen和Sorensen則反對只用Lauge-Hansen分類法確定治療方案，他們發(fā)現，當由四位觀察者分別對相同的118例踝關節(jié)骨折進行分類時，其中分類相同者僅占43例。他們建議治療應以臨床穩(wěn)定

16、性為標準 。Nielsen、Dons-Jensen和Sorensen則反踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件臨床表現局部腫脹、壓痛和功能障礙。分析損傷的機制： 例如：外翻可以發(fā)生內踝撕脫性骨折，強力內翻距骨壓迫也可造成內踝骨折。 外翻所致的撕脫骨折，腫脹，疼痛，壓痛都限于內踝撕脫部，骨折線多為橫斷型。外踝及外側副韌帶一般無癥狀。足外翻時內踝痛加劇，內翻時外踝部無疼痛。反之，內翻所致的內踝骨折，外側副韌帶一般都有嚴重的撕裂傷，內翻時疼痛 顯著，外翻時不嚴重，內踝骨折緣多呈斜行。臨床表現局部腫脹、壓痛和功能障礙。踝關節(jié)骨折的治療踝關節(jié)骨折的治療踝關節(jié)骨折的治療，應要求解剖復位，對手法復位不能達到治

17、療要求者，仍多主張手術治療。無移位骨折，小腿石膏固定踝關節(jié)于背伸90中立位，12周待腫脹消退石膏松動后，可更換一次，石膏固定時間一般為6 8周。踝關節(jié)骨折的治療，應要求解剖復位，對手法復位不能達到治療要求踝部骨折患者通常有踝扭傷病史，注意：1：內側損傷，有瘀斑2：腓骨全長有無壓痛，排除近端骨折3：手法閉合復位應與骨折的受力機制相反；例如，骨折由旋后、外翻或外旋機制所致時，復位由旋前、內翻或內旋手法來完成 踝部骨折患者通常有踝扭傷病史，注意：踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件適應證 手法復位失敗者；內翻骨折，內踝骨折塊較大，波及脛骨下關節(jié)面 1/2 以上者；c. 外翻外旋型內踝撕脫骨折，尤其內

18、踝有軟組織嵌入；d. 脛骨下關節(jié)面前緣大骨折塊；e. 后踝骨折手法復位失敗者； 三踝骨折；陳舊性骨折，繼發(fā)創(chuàng)傷關節(jié)炎，影響功能者。適應證 手術原則 一般原則為： a. 踝穴要求解剖對位； b. 內固定必須堅強，以便早期功能鍛煉 c. 須徹底清除關節(jié)內骨與軟骨碎片； d. 手術應盡早施行 手術原則 對不同部位骨折采用的方法 a. 內踝撕脫骨折：用螺絲釘固定即可，如螺絲釘達不到固定要求，可用克氏針與鋼絲行“ 8 ”字張力帶加壓固定。 b. 外踝骨折：可用螺絲釘固定，如腓骨骨折面高于下脛腓聯(lián)合以及骨折面呈斜行者，可用鋼板或加壓鋼板固定。 c. 后踝骨折波及脛骨下端關節(jié)面的 1/4 或 1/3 ，手法

19、復位較為困難且不穩(wěn)定，一般應開放復位，螺絲釘內固定。 d.Dupuytren 骨折：可用骨栓橫行固定下脛腓關節(jié)，并同時修補三角韌帶。對不同部位骨折采用的方法踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件在一項生物力學研究中，Peter等發(fā)現用2枚1.5mm的克氏針斜形橫穿下脛腓關節(jié)所達到的穩(wěn)定性，與用1枚3.5mm平衡螺絲釘通過三面皮質骨固定者相同。若選擇螺絲釘固定，可選用12枚3.5mm或4.5mm的皮質骨螺絲釘。Xenos等發(fā)現用2枚螺紋釘

20、比用1枚固定更穩(wěn)妥，而縫合修復的機械強度最小。對高大的或不配合的病人，Vander和Griend；Michelson和Bone建議用2枚韌帶聯(lián)合螺絲釘，并且螺絲釘應通過腓骨兩側及脛骨一側或兩側的骨皮質。生物可吸收螺絲釘也已被用于韌帶聯(lián)合的固定 在一項生物力學研究中，Peter等發(fā)現用2枚1.5mm的克氏在螺絲釘固定之前，韌帶聯(lián)合必須解剖復位，并暫時用克氏針或持骨鉗固定。螺絲釘的擰入位置應在脛骨踝關節(jié)面以上23cm，與關節(jié)面平行，并應向前呈30角以使其與下脛腓關節(jié)垂直。若螺絲釘的位置太靠上，可能使腓骨畸形并致踝穴增寬；假如螺絲釘不與踝關節(jié)面平行，腓骨可能向近端移位；如果螺絲釘沒有與下脛腓關節(jié)垂直

21、，腓骨可能依然向外側移位；此外，韌帶聯(lián)合螺絲釘必須在踝關節(jié)最大程度背屈時擰緊，因為距骨前寬后窄，若以較窄的距骨后部確定踝穴寬度，將造成踝關節(jié)背屈功能受限。在螺絲釘固定之前，韌帶聯(lián)合必須解剖復位，并暫時用克氏針或持骨踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件踝關節(jié)骨折成品課件手術中注意距骨滑車面的前部分比后部分寬。脛骨遠端關節(jié)面也是前寬后窄，允許踝關節(jié)背屈時，較寬的距骨進入踝穴。如果在治療踝關節(jié)骨折時手術時先將踝關節(jié)置于90度，此時，較寬的距骨前部分已在踝穴內，然后，再固定骨折的內外踝，這樣就不會造成踝穴縮小。距骨體前寬后窄，其橫徑之差為0一6毫米，平均為24毫米.手術中注意距骨滑車

22、面的前部分比后部分寬。脛骨遠端關節(jié)面也是前后踝骨折塊超過25%必須復位固定，通過延長踝關節(jié)內側或外側切口暴露，將后踝骨折塊復位，并用12枚螺釘自后向前固定如果下脛腓前聯(lián)合有分離，在內外踝固定后，自踝關節(jié)上方23cm處用12枚長螺釘平行脛距關節(jié)面并向前傾斜2530，貫穿兩層腓骨入一層脛骨皮質，在踝關節(jié)輕微背伸位固定，恢復踝穴原有的寬度。并于10周后取出固定物。在術中判斷韌帶聯(lián)合的完整性，可用骨鉤或骨鉗抓住固定的腓骨并向外牽拉。如果向外側移位超過34mm，韌帶聯(lián)合處則需固定 后踝骨折塊超過25%必須復位固定，通過延長踝關節(jié)內側或外側切對于三踝骨折固定，首先將踝關節(jié)脫位整復，優(yōu)先固定后踝，因為后踝骨折在內外踝固定之前暴露比較清晰，直視下解剖復位容易，后踝唇樣隆起可阻止距骨后脫位利于內外踝復位固定對于三踝骨折固定，首先將踝關節(jié)脫位整復，優(yōu)先固定后踝，因為后雙踝骨折，先固定外踝，再固定內踝三踝骨折先固定后踝，最后固定內踝若踝韌帶損傷，則一期手術修補術后給予石膏外固定，四周去除石膏，不負重活動踝關節(jié)，6周后拄拐離床活動。雙踝骨折，先固定外踝，再固定內踝Phillips、Olerud、Mast、Jeipner以及AOFAS踝后足評分系統(tǒng)（美國足外科協(xié)會評分系統(tǒng)） Phillips、Olerud、Mast、Jeipner以及 踝關節(jié)功能恢復主觀評分表 項