肺部結(jié)節(jié)與臨床決策培訓課件

1、肺部結(jié)節(jié)與臨床決策肺部結(jié)節(jié)與臨床決策定義肺孤立結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule,SPN）：最大長徑不超過3cm（通常指大于1cm）、邊界清晰的肺部實質(zhì)性陰影，四周完全被肺組織包繞，與縱膈或胸膜無關(guān)聯(lián)，無肺不張、阻塞性肺炎或者縱膈淋巴結(jié)腫大，可有鈣化或者空洞。常見于無癥狀體檢者。包括肺內(nèi)毛玻璃影（GGO）狹義SPN：圓形、直徑1-3cm、邊界清晰、周圍為肺組織、無支氣管阻塞征象、無肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺部病灶更大的一般稱為腫塊2肺部結(jié)節(jié)與臨床決策定義肺孤立結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nod病因53.9%是肉芽腫28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤6.

2、6%是錯構(gòu)瘤3.5%是轉(zhuǎn)移，孤立轉(zhuǎn)移灶并不少見其他少見的有肺結(jié)核球、炎性假瘤、肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動靜瘺、支氣管囊腫等3肺部結(jié)節(jié)與臨床決策病因53.9%是肉芽腫3肺部結(jié)節(jié)與臨床決策意義（一）SPN常常使醫(yī)生在診斷和治療中處于進退兩難的境地。對于SPN有手術(shù)、穿刺、觀察等待多種策略。對于吸煙者等高?；颊?，目前臨床上傾向于手術(shù)切除結(jié)節(jié)，明確診斷，并根據(jù)術(shù)中情況決定進一步治療方案。但這樣會使良性結(jié)節(jié)手術(shù)率大大增加，可能對患者照成不必要的傷害。評價SPN的挑戰(zhàn)是：既要避免有良性結(jié)節(jié)的病人接受侵入性操作（包括手術(shù)），又不能給潛在的可切除的肺癌有時間讓其發(fā)展為更晚期甚至不可切除的疾?。◥盒越Y(jié)節(jié)在可切除階

3、段得到根治性手術(shù)，并盡可能減少對良性結(jié)節(jié)采用侵入性檢查。）事實：迄今為止沒有一種方法能完全達到上述目的4肺部結(jié)節(jié)與臨床決策意義（一）SPN常常使醫(yī)生在診斷和治療中處于進退兩難的境地。5肺部結(jié)節(jié)與臨床決策5肺部結(jié)節(jié)與臨床決策女性，52歲，咳半月體檢發(fā)現(xiàn)6肺部結(jié)節(jié)與臨床決策女性，52歲，咳半月體檢發(fā)現(xiàn)6肺部結(jié)節(jié)與臨床決策意義（二）SPN的惡性發(fā)生率在10%-70%之間，在大于45歲人群中60%SPN為惡性。良性SPN中炎性肉芽腫占80%、錯構(gòu)瘤約占10%.28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤3.5%是轉(zhuǎn)移其他少見的有肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動靜瘺等可切除的惡性SPN中，5年生存率可高達80

4、%，而進展期肺癌5年生存率卻低于5%.故SPN的早期正確處理意義重大。7肺部結(jié)節(jié)與臨床決策意義（二）SPN的惡性發(fā)生率在10%-70%之間，在大于4男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)，吸煙史8肺部結(jié)節(jié)與臨床決策男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)，吸煙史8肺部結(jié)節(jié)與臨床決策男性53歲，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺小結(jié)節(jié)（腺癌）9肺部結(jié)節(jié)與臨床決策男性53歲，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺小結(jié)節(jié)（腺癌）9肺部結(jié)節(jié)與臨床決策男性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)，隨訪三年：支氣管肺泡癌（BAC）伴腺癌10肺部結(jié)節(jié)與臨床決策男性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)，隨訪三年：支氣管肺泡癌（BAC）伴腺對SPN中肺癌漏診的認識：每一個影像資料最好由至少三個訓練有數(shù)的、感興趣的胸部放射醫(yī)師或

5、胸科臨床醫(yī)師閱片復診在單次檢查中沒有發(fā)現(xiàn)小的肺部結(jié)節(jié)不應該構(gòu)成疏忽或成為指控玩忽職守的根據(jù)11肺部結(jié)節(jié)與臨床決策對SPN中肺癌漏診的認識：每一個影像資料最好由至少三個訓練有關(guān)于SPN中肺癌的漏診原因大的病變較小的病變更易診斷外周病變較中央病變更易被發(fā)現(xiàn)放射學診斷仍然取決于典型的影像特征肺癌不常見的表現(xiàn)有可能誤診唯一最常見的漏診原因是沒有將當前的影像學資料與以前的對比，其次是小的中央型腫塊、上葉結(jié)節(jié)和女性病人12肺部結(jié)節(jié)與臨床決策關(guān)于SPN中肺癌的漏診原因大的病變較小的病變更易診斷12肺部13肺部結(jié)節(jié)與臨床決策13肺部結(jié)節(jié)與臨床決策14肺部結(jié)節(jié)與臨床決策14肺部結(jié)節(jié)與臨床決策15肺部結(jié)節(jié)與臨床決

6、策15肺部結(jié)節(jié)與臨床決策男性，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)，二年16肺部結(jié)節(jié)與臨床決策男性，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)，二年16肺部結(jié)節(jié)與臨床決策（Mayo clinic肺計劃）肺癌篩查17肺部結(jié)節(jié)與臨床決策（Mayo clinic肺計劃）肺癌篩查17肺部結(jié)節(jié)與臨床決正確評價SPN的幾個共識區(qū)分良惡性SPN時，在某一點時間單次影像很大程度上依賴其形態(tài)學特點，及閱片者的能力。鈣化是惟一一個最好的良性病變的形態(tài)學標志行為（即生長緩慢）在預測病變?yōu)榱夹詴r遠優(yōu)于任何形態(tài)學標準任何判斷良性的指標都可能錯誤-因此切除一個不必切除的良性病變比錯誤地將一個惡性的SPN當作良性的要好。（一般肺外科醫(yī)生觀點）18肺部結(jié)節(jié)與臨床決策正確

7、評價SPN的幾個共識區(qū)分良惡性SPN時，在某一點時間單次最為可靠的良性SPN行為一個穩(wěn)定兩年或更長時間的病變：良性的可能性較大（兩年定律）。（近年來受到GGO病變和典型類癌的質(zhì)疑）在沒有既往資料比較時，鈣化的證實是提示病變?yōu)榱夹缘淖詈梅椒?。SPN中發(fā)現(xiàn)脂肪幾乎可以肯定是錯構(gòu)瘤。19肺部結(jié)節(jié)與臨床決策最為可靠的良性SPN行為一個穩(wěn)定兩年或更長時間的病變：良性的男性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)，隨訪三年（BAC伴腺癌）20肺部結(jié)節(jié)與臨床決策男性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)，隨訪三年（BAC伴腺癌）20肺部結(jié)節(jié)重視GGO男，74，22 x 22 mm 349 d，23 x 26 mm 男，64，15 x 10 mm 1

8、137 day 25 x 20 mm 21肺部結(jié)節(jié)與臨床決策重視GGO男，74，22 x 22 mm 349 d，23 女性35歲，隨訪五年，BAC伴腺癌。結(jié)節(jié)的倍增時間（直徑增加25%在1-3個月）22肺部結(jié)節(jié)與臨床決策女性35歲，隨訪五年，BAC伴腺癌。結(jié)節(jié)的倍增時間（直徑增加較為可靠的惡性SPN行為典型的深分葉、較規(guī)則的淺分葉硬而細短的毛刺、呈放射冠狀的毛刺硬而狹窄的胸膜反應（典型的胸膜凹陷）腫瘤微血管征 縱隔窗的不完全消失征（大于50%）結(jié)節(jié)的倍增時間（直徑增加25%在1-3個月）CT的動態(tài)強化23肺部結(jié)節(jié)與臨床決策較為可靠的惡性SPN行為典型的深分葉、較規(guī)則的淺分葉23肺部臨床決策診

9、斷決策、治療決策24肺部結(jié)節(jié)與臨床決策臨床決策診斷決策、治療決策24肺部結(jié)節(jié)與臨床決策診斷決策評估：臨床評估、影像學評估、組織學檢查25肺部結(jié)節(jié)與臨床決策診斷決策評估：臨床評估、影像學評估、組織學檢查25肺部結(jié)節(jié)與臨床評估年齡（惡性SPN的一個主要獨立預測因素）：以35歲為標志，每10歲惡性可能性增加一倍。吸煙年限：鱗癌到腺癌的轉(zhuǎn)化環(huán)境因素：二、三手煙，烹飪油煙，石棉接觸，放射線接觸，病毒感染，工業(yè)大氣污染。有惡性腫瘤病史患者發(fā)展為肺癌的內(nèi)在危險因素包括：慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺纖維化和肺結(jié)核等26肺部結(jié)節(jié)與臨床決策臨床評估年齡（惡性SPN的一個主要獨立預測因素）：以35歲為影像學評估肺內(nèi)或肺

10、外影像學特征：大小、鈣化、邊界和形狀、CT值倍增時間：惡性結(jié)節(jié)平均4個月（直徑增加25%）PET檢查：敏感性96.8%，特異性77.8%.假陽性多見于感染或炎性進程，假陰性多見于BAC、類癌、小于1CM的腫瘤。動態(tài)觀察27肺部結(jié)節(jié)與臨床決策影像學評估肺內(nèi)或肺外27肺部結(jié)節(jié)與臨床決策胸片在評價SPN中的作用對密度較實的結(jié)節(jié)作出異常病灶的判斷可作為篩查的一種常規(guī)手段28肺部結(jié)節(jié)與臨床決策胸片在評價SPN中的作用對密度較實的結(jié)節(jié)作出異常病灶的判斷2CT在評價SPN中的作用對SPN的內(nèi)部特征作出特征性描述對SPN的邊緣征象及周圍征象作出良惡性判斷對SPN的強化特征作出定性的初步判斷有無肺門及縱隔淋巴結(jié)

11、的惡性征象有無遠處轉(zhuǎn)移29肺部結(jié)節(jié)與臨床決策CT在評價SPN中的作用對SPN的內(nèi)部特征作出特征性描述29肺部結(jié)節(jié)與臨床決策培訓課件經(jīng)皮穿刺活檢在評價SPN的作用陽性預測值可達99%陰性預測值52%-84%，再次活檢可提高陰性準確率20%有潛在的局部和血運轉(zhuǎn)移的危險31肺部結(jié)節(jié)與臨床決策經(jīng)皮穿刺活檢在評價SPN的作用陽性預測值可達99%31肺部結(jié)組織學檢查痰脫落細胞支氣管纖維鏡經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡手術(shù)開胸探查32肺部結(jié)節(jié)與臨床決策組織學檢查痰脫落細胞32肺部結(jié)節(jié)與臨床決策治療決策隨訪干預：有創(chuàng)檢查（經(jīng)皮肺穿刺，TBNA EBUS ），抗生素手術(shù)：胸腔鏡，開胸33肺部結(jié)節(jié)與臨床決策治療決策隨訪33

12、肺部結(jié)節(jié)與臨床決策臨床思維對于SPN，如果在病史中提示有感染的可能，一段時間的抗生素應用和一個月左右的CT復查，是應該進行的第一步；如果結(jié)節(jié)小于7mm，應該行螺旋CT的隨訪觀察，直徑大于2cm的吸煙者，由于高度懷疑惡性可能，應該積極手術(shù)切除。在決定肺部結(jié)節(jié)診斷治療的策略時，需要考慮的除了結(jié)節(jié)大小之外，還有一些其他因素，諸如病損位置，是否有GGO組成、PET掃描結(jié)果、患者進行手術(shù)治療的風險和患者的焦慮狀態(tài)等。患者如何衡量結(jié)節(jié)是惡性的可能性和進行手術(shù)等侵入性操作的不適和并發(fā)癥之間的關(guān)系很重要。最終，只要患者獲得足夠詳細的相關(guān)信息，就能最終在醫(yī)生的指導下為自己完成選擇診斷治療方式的要求。在處理肺部結(jié)

13、節(jié)中醫(yī)師最終的目的不僅僅是要把早期的肺癌立即切除，而是在其危害患者長期生存之前采取行動，同時減輕患者由于患病的焦慮和盡量減少對良性病變的手術(shù)操作也至關(guān)重要。34肺部結(jié)節(jié)與臨床決策臨床思維對于SPN，如果在病史中提示有感染的可能，一段時間的胸部平片或者CT新發(fā)現(xiàn)的SPN（8-30mm)良性鈣化特征或病灶穩(wěn)定達2年外科手術(shù)風險是否在可接受范圍評估臨床惡性的可能性無需進一步干預。除了影像學顯示純的（GGO）特征之外，這部分患者需考慮每年跟蹤可考慮通過針刺活檢獲取病理診斷否是中度可疑惡性5%-60%低度可疑惡性60%進一步檢查：1，PET檢查（如有條件）2，基于各研究單位經(jīng)驗的對比增強CT檢查 3，如

14、結(jié)節(jié)為外周型則行經(jīng)皮肺細針穿刺活檢 4，如出現(xiàn)支氣管截斷征象則行支氣管鏡檢查或其他各新的技術(shù)胸腔鏡檢查術(shù)中冰凍備肺癌根治于3，6，12，24個月行系列HRCT檢查陽性陰性SPN診療流程圖A35肺部結(jié)節(jié)與臨床決策胸部平片或者CT良性鈣化特征或外科手術(shù)風險是評估臨床惡性的無SPN的臨床惡性風險評估 變量 低 中 高 1， 直徑(cm) 1.5 1.5-2.2 2.3-3 2， 結(jié)節(jié)邊緣特性 光滑 可疑分葉、毛刺、 典型分葉、毛刺、 或胸膜皺縮 或胸膜皺縮 3，年齡 60 4，吸煙 從不 現(xiàn)正或既往吸煙 現(xiàn)正或既往吸煙 20支/天 30年 戒煙10年 戒煙10年 5，吸煙停止時間 從不吸煙 戒煙7年

15、 6，既往惡性腫瘤病史 無 5年 5年 36肺部結(jié)節(jié)與臨床決策SPN的臨床惡性風險評估 變量 SPN惡性結(jié)節(jié)相關(guān)性危險因素似然比（LR）似然比(likelihood ratio, LR) 是反映真實性的一種指標，屬于同時反映靈敏度和特異度的復合指標。即有病者中得出某一篩檢試驗結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。LR 1，50%幾率為惡性smoothly marginated 7-mm nodule in the right middle lobe are evaluated with published LRs and an estimated prior pCa of 40%. 37肺部結(jié)

16、節(jié)與臨床決策SPN惡性結(jié)節(jié)相關(guān)性危險因素似然比（LR）似然比(like 發(fā)現(xiàn)新的、亞厘米病灶（直徑小于8mm)患者是否存在肺癌危險因素依據(jù)結(jié)節(jié)大小區(qū)別對待4mm4-6mm6-8mm4mm6-8mm4-6mm隨訪為可選性12個月后隨訪，如病灶穩(wěn)定則無需進一步隨訪6-12個月隨訪，如病灶穩(wěn)定則18-24個月再次隨訪12個月后隨訪，如病灶穩(wěn)定則無需進一步隨訪3-6個月隨訪，如病灶穩(wěn)定則9-12個月和24個月再次隨訪依據(jù)結(jié)節(jié)大小區(qū)別對待6-12個月隨訪，如病灶穩(wěn)定則18-24個月再次隨訪SPN診療流程圖B是否38肺部結(jié)節(jié)與臨床決策 發(fā)現(xiàn)新的、亞厘米病灶患者是否存在肺癌危險因素依據(jù)結(jié)節(jié)大小女，歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影 39肺部結(jié)節(jié)與臨床決策女，歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)女，歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影 40肺部結(jié)節(jié)與臨床決策女，歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診