病理妊娠教學(xué)課件

1、內(nèi) 容異 位 妊 娠分 娩 機(jī) 轉(zhuǎn)流 產(chǎn)胎 盤 疾 病妊娠高血壓疾病早 產(chǎn)內(nèi) 容異 位 妊 娠分 娩 機(jī) 轉(zhuǎn)流 產(chǎn)胎 盤 疾 病妊異 位 妊 娠異 位 妊 娠受精卵應(yīng)該著床在哪里呢？受精卵應(yīng)該著床在哪里呢？一、定義：受精卵在子宮腔以外著床二、分類輸卵管妊娠（占95%）腹腔妊娠 宮頸妊娠 卵巢妊娠闊韌帶妊娠殘角子宮妊娠異位妊娠宮外孕一、定義：受精卵在子宮腔以外著床異位妊娠宮外孕三 病因慢性輸卵管炎（最常見）輸卵管發(fā)育異常 輸卵管手術(shù)史盆腔腫瘤的影響 孕卵外游 節(jié)育器放置三 病因四 病理1 輸卵管的變化與結(jié)局（1）輸卵管妊娠流產(chǎn) 受精卵自管壁完整剝離 輸卵管妊娠完全流產(chǎn) 出血不多 受精卵自管壁不完

2、全剝離 輸卵管妊娠不全流產(chǎn) 反復(fù)出血，血腫形成四 病理（2） 輸卵管妊娠破裂 多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠 受精卵種植于輸卵管黏膜皺襞間 輸卵管間質(zhì)部妊娠 發(fā)生于孕12-16周 結(jié)局幾乎均為輸卵管妊娠破裂 間質(zhì)部肌層厚血供豐富 短時間出現(xiàn)低血容量休克（2） 輸卵管妊娠破裂（3）陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂 長期反復(fù)出血 盆腔血腫形成 機(jī)化粘連（4）繼發(fā)性腹腔妊娠 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂 胚胎排入腹腔 如存活重新種植 繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠（3）陳舊性宮外孕 2 子宮的變化 合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生HCG 甾體激素分泌增加-停經(jīng)、子宮增大變軟 內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng) 胚胎受損或死亡 蛻膜剝離

3、可見蛻膜管形 排出物無絨毛 內(nèi)膜形態(tài)學(xué)改變 可呈增生期改變 A-S反應(yīng) 或分泌期反應(yīng)2 子宮的變化五 臨床表現(xiàn)癥狀 停經(jīng) 腹痛 陰道不規(guī)則流血 暈厥與休克 腹部包塊五 臨床表現(xiàn)2 體征 （1）一般情況 （2）腹部檢查 （3）盆腔檢查2 體征盆腔檢查外陰：（-）陰道：少量來自宮腔積血宮頸：舉痛或搖擺痛（+）宮體：略大，較軟，與停經(jīng)月份不符，內(nèi)出血多可有漂浮感附件：包塊質(zhì)地、大小、形狀多有變化，邊界不清，觸痛明顯盆腔檢查五 診斷 病史、體征 HCG測定 超聲診斷 陰道后穹窿穿刺 腹腔鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)） 子宮內(nèi)膜病理檢查五 診斷六 鑒別診斷 流產(chǎn) 急性輸卵管炎 急性闌尾炎 黃體破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)六

4、鑒別診斷七 治療原則1 手術(shù)治療 適應(yīng)癥 生命體征不穩(wěn)定或腹腔內(nèi)出血征象者 診斷不明確者 異位妊娠有進(jìn)展者 隨診不可靠者 期待療法、藥物治療有禁忌癥者 輸卵管切除術(shù) 切除患側(cè)輸卵管 保守性手術(shù) 保留患側(cè)輸卵管 腹腔鏡手術(shù) 七 治療原則 2 非手術(shù)治療藥物治療: 原則 無藥物治療禁忌癥 輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)者 輸卵管妊娠包塊=4cm 血HCG2000U/L 無明顯內(nèi)出血 MTX 中藥 2 非手術(shù)治療3 期待療法適用于 （1）疼痛輕微,出血少 無破裂證據(jù)；（2）血HCG1000U/L,且繼續(xù)下降 （3）包塊3cm（4）無腹腔內(nèi)出血（5）自然流產(chǎn)或吸收3 期待療法 病 例患者，36歲，1-0-

5、1-1， MC 5/30 量中， 無痛經(jīng),LMP:06.6.8,經(jīng)量正常。06.7.10陰道少量出血，06.7.18起下腹隱痛，無明顯的惡心、嘔吐。06.7.21突發(fā)下腹撕裂樣疼痛，伴出冷汗,暈厥 ,2小時后本院急診。查體：BP：80/50mmHg，HR：110bpm婦檢：子宮正常大小，漂浮感，宮口閉合，宮頸舉痛（+），右附件區(qū)包塊，壓痛（+）輔檢：尿HCG（+） 請做出診斷、鑒別診斷和處理回 顧 病 例患者，36歲，1-0-1-1， MC 5/流 產(chǎn)流 產(chǎn)胎兒應(yīng)該什么時候出生才能存活呢？胎兒應(yīng)該什么時候出生才能存活呢？一 定義妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者 二 分類1 按時間

6、分 早期流產(chǎn)： 12周 晚期流產(chǎn)：12 28周2 按終止方式分 自然流產(chǎn)：占15%左右 人工流產(chǎn)一 定義三 病因1遺傳基因缺陷2環(huán)境因素3母體因素4免疫因素三 病因四 病理1 孕8周前 胚胎先死亡出血腹痛，出血不多2 孕812周 妊娠物排出不全，出血多3 孕12周后 腹痛出血排出胎兒、胎盤死亡過久 形成胎塊、紙樣兒、浸軟兒等四 病理五 臨床表現(xiàn)1 停經(jīng)2 陰道流血3 腹痛 早期流產(chǎn)陰道流 血出現(xiàn)在腹痛之前 晚期流產(chǎn)先有腹痛，再有陰道流血五 臨床表現(xiàn)六 診斷1 病史：停經(jīng)史，腹痛部位、 性質(zhì)、程度，陰道流血、流水，有無組織物排出，發(fā)燒，流產(chǎn)史等2 查體：一般情況及婦科檢查情況3 輔助檢查：B超、

7、妊娠試驗（定性、定量）、孕酮六 診斷七 鑒別診斷 1 異位妊娠 2 葡萄胎 3 功能性子宮出血 4 子宮肌瘤B超鑒別很重要！七 鑒別診斷B超鑒別很重要！八 臨床分類及處理繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段先兆流產(chǎn)八 臨床分類及處理繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)自然流產(chǎn)1 先兆流產(chǎn)(threatened) 癥狀與體征：先少量陰道流血，后陣發(fā)性下腹痛或腰痛，無妊娠物排出，宮口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)月份相符。 處理：臥床休息，禁止性生活，黃體酮、維生素E,甲狀腺素片等 結(jié)局： 經(jīng)治療及休息癥狀消失，B超提示胎兒存活，繼續(xù)妊娠 出血增多、下腹痛加劇，發(fā)展難免流產(chǎn)1 先兆流

8、產(chǎn)(threatened) 2 難免流產(chǎn)(inevitable) 癥狀與體征：陰道流血量增多或陰道流液，陣發(fā)性下腹痛加劇，宮頸口擴(kuò)張，有時可見胚胎或胎囊堵塞宮口，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。 處理：刮宮，晚期流產(chǎn)出血較多時，催產(chǎn)素靜滴，促進(jìn)子宮收縮，刮宮不全者必要時再刮宮。 結(jié)局： 妊娠物排出不完全不全流產(chǎn) 妊娠物全部排出完全流產(chǎn)2 難免流產(chǎn)(inevitable)3 不全流產(chǎn)(incomplete) 癥狀與體征：部分未排出妊娠物影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至休克。宮口擴(kuò)張，有妊娠物堵塞及活動出血，子宮小于停經(jīng)月份。 處理：及時行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)。出血多時輸血輸液，抗感染。清宮視頻3 不全流

9、產(chǎn)(incomplete)清宮視頻4 完全流產(chǎn) 癥狀與體征：妊娠物全部排出，陰道流血停止，腹痛緩解。宮口關(guān)閉，子宮接近正常大小。 處理：一般無需處理。4 完全流產(chǎn)四種流產(chǎn)類型的鑒別：1 出血量2 下腹痛3 組織排出情況。4 宮頸口是否擴(kuò)張及子宮大小四種流產(chǎn)類型的鑒別：1 稽留流產(chǎn)：胚胎或胎兒死亡滯留宮腔而未排出者 癥狀與體征：早孕反應(yīng)消失，或胎動、胎心消失，子宮小于停經(jīng)月份?；魰r間過長可能發(fā)生凝血功能障礙 處理：子宮小于12孕周，清宮術(shù) 子宮大于12孕周，引產(chǎn) 術(shù)前可給予雌激素制劑 術(shù)前排除凝血功能障礙一次不能刮凈，可于5 7日后再刮七 幾種特殊類型的流產(chǎn)1 稽留流產(chǎn)：胚胎或胎兒死亡滯留宮腔

10、而未排出者七 幾種特殊類 2 習(xí)慣性流產(chǎn) 連續(xù)自然流產(chǎn)3次及以上者，有稱復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。每次常發(fā)在同一孕月，癥狀同一般流產(chǎn)。處理：查明原因，對癥處理。 2 習(xí)慣性流產(chǎn)處理：查明原因，對癥處理。3 流產(chǎn)感染 癥狀：流產(chǎn)過程中引起宮腔感染，甚至擴(kuò)展至盆腔、全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥、及感染性休克。 原因有流血時間長，或組織物殘留宮腔，或人工流產(chǎn)過程中感染。 處理：積極控制感染盡快清除宮內(nèi)清除物。3 流產(chǎn)感染思 考 題1 先兆流產(chǎn)轉(zhuǎn)歸2 流產(chǎn)的分類，臨床表現(xiàn) 及處理思 考 題1 先兆流產(chǎn)轉(zhuǎn)歸前 置 胎 盤前 置 胎 盤胎盤的正常附著處在哪里呢？胎盤的正常附著處在哪里呢？胎盤的正常附著處： 子宮體部

11、的后壁、前壁或側(cè)壁。 胎盤的正常附著處： 一 定義 妊娠28周后，胎盤附著子宮下段，甚至其下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部。一 定義二 病因1 子宮內(nèi)膜病變與損傷： 炎癥、疤痕子宮胎盤異常： 雙胎妊娠、副胎盤、膜狀胎盤3 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩：二 病因三 分類1 完全性前置胎盤 2 部分性前置胎盤 3 邊緣性前置胎盤 以處理之前的最后一次檢查結(jié)果為準(zhǔn)三 分類以處理之前的最后一次檢查結(jié)果為準(zhǔn)四 臨床表現(xiàn)1 癥狀妊娠晚期，發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血胎盤與子宮壁錯位剝離出血貧血、嚴(yán)重者休克；胎兒窘迫、死亡四 臨床表現(xiàn)2 體征貧血與休克征象子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符臨產(chǎn)時宮縮為陣發(fā)性。先露高浮，

12、胎位異常恥骨聯(lián)合上可能聽到胎盤雜音2 體征五 診斷1 癥狀2 體征：慎做陰道檢查 嚴(yán)禁肛診3 超聲檢查：準(zhǔn)確，但要注意妊娠周數(shù)（胎盤前置狀態(tài)）4 產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊，胎膜破口距胎盤邊緣7cm五 診斷六 鑒別診斷1 胎盤早剝2 臍帶帆狀附著的前置血管破裂3 胎盤邊緣血竇破裂4 宮頸病變六 鑒別診斷七 危害1 產(chǎn)前出血：貧血、感染，胎兒缺氧2 早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高3 產(chǎn)后出血4 產(chǎn)褥感染5 植入性胎盤七 危害八 治療 抑制宮縮 止血 糾正貧血 預(yù)防感染處理方式處理原則期待療法終止妊娠八 治療 處理方式處理原則期待療法終止妊娠 1.期待療法 目的：保證孕婦安全的前提

13、下盡可能延長胎齡，以提高圍生兒存活率。 指征：孕周34周或胎兒體重2000克，陰道流血量不多，胎兒存活，一般情況良好的孕婦。 措施：絕對臥床，左側(cè)臥位 適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥 糾正貧血、吸氧 宮縮抑制劑很重要 促胎兒肺成熟 適時終止妊娠：36周 1.期待療法2.終止妊娠指征孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血致貧血甚至休克者；無論胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)終止妊娠；胎齡36周；胎兒成熟度檢查提示胎肺成熟者；胎齡36周,出現(xiàn)胎兒窘迫征像者。方式剖宮產(chǎn)和陰道分娩剖宮產(chǎn)2.終止妊娠剖宮產(chǎn) 張，女，34歲，因“停經(jīng)30周，無誘因反復(fù)陰道流血半月，加重半天”入院。既往月經(jīng)規(guī)律，結(jié)婚7年未孕，停經(jīng)40天查尿妊娠試驗（），半月前無

14、誘因出現(xiàn)陰道流血，半天前陰道流血增多，總量約400ml，伴腹痛、腹下墜感。入院查體：貧血貌，胎心正常，宮縮頻，有間歇，陰道流血較多，色鮮紅。急診B超示胎盤位于子宮后壁，胎盤下緣部分覆蓋宮頸內(nèi)口；血紅蛋白90g/L。 你的診斷和處理？病例分析 張，女，34歲，因“停經(jīng)30周，無誘因反復(fù)陰胎 盤 早 剝 胎 盤 早 剝 胎盤在正常情況下什么時候剝離呢？ 胎盤在正常情況下什么時候剝離呢？ 一 定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。為什么20周后？一 定義為什么20周后？二 病 因1、孕婦血管病變2、機(jī)械因素1)外力2)臍帶牽引3)宮腔內(nèi)壓力驟減3

15、、子宮靜脈壓突然升高4、其他二 病 因三 類 型1 顯性剝離2 隱性剝離3 混合性剝離三 類 型底蛻膜出血形成血腫胎盤剝離四 病理生理四 病理生理出血增多底蛻膜出血胎盤后血腫胎盤剝離血腫沖開胎盤邊緣剝離面釋放組織凝血因子(III因子)III因子進(jìn)入母體循環(huán)激活凝血系統(tǒng)DIC肺、腎等器官內(nèi)Cap微血栓纖溶系統(tǒng)激活纖維蛋白原分解抗凝作用、干擾凝血酶/纖微蛋白原反應(yīng)纖微蛋白多聚作用抑制血小板功能FDP增加凝血因子耗竭剝離面小，出血止臨床無癥狀纖微蛋白原耗竭子宮胎盤卒中出血增多底蛻膜出血胎盤后血腫胎盤剝離血腫沖開剝離面釋放組織凝五 臨床表現(xiàn)典型癥狀 ： 妊娠晚期突然劇烈腹痛或伴陰道出血。五 臨床表現(xiàn)輕

16、型重型類型外出血（顯性）內(nèi)出血（隱性）解剖變化剝離面積1/3發(fā)病時間多見于分娩期多見于妊娠期主要癥狀陰道出血腹痛貧血、休克與出血量相當(dāng)與出血量不符子宮張力軟、宮縮有間隙硬，板狀，無間隙子宮大小與孕周相符與孕周不符腹部壓痛局部壓痛全子宮壓痛，胎盤附著處明顯；若后壁胎盤，壓痛不明顯胎位能查清觸診不清胎兒狀態(tài)多正常剝離面積1/2，胎兒出血多、貧血、死胎產(chǎn)后檢查胎盤后血腫面積小胎盤后血腫面積大輕型重型類型外出血（顯性）內(nèi)出血（隱性）解剖變化剝離面積1六 輔助檢查1 B型超聲檢查： 了解胎盤種植部位及胎盤早剝的程度； 明確胎兒大小及存活情況 胎盤后血腫:胎盤與宮壁間液性暗區(qū),界限不清;胎盤增厚 胎盤邊緣

17、“圓形”裂開 六 輔助檢查2 實驗室檢查：(1)了解貧血程度及凝血功能(2)若有子癇前期，了解肝腎功能等(3)重癥患者：DIC篩選試驗 2 實驗室檢查：七 鑒別診斷（B超很重要） 前置胎盤 胎盤早剝先兆子宮破裂與發(fā)病有關(guān)因素經(jīng)產(chǎn)婦多見常伴有子癇前期或外傷有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史腹痛無發(fā)病急，腹痛劇腹痛劇烈，煩躁不安陰道流血外出血，出血量與全身癥狀呈正比內(nèi)、外出血；出血量與失血不呈正比，嚴(yán)重時可有血尿少量陰道流血可出現(xiàn)血尿子宮軟，與孕周相符板樣硬，可比孕周大子宮下段有壓痛可見病理性縮復(fù)環(huán)胎位胎心胎位清楚胎心一般正常胎位不清楚胎心弱或消失胎位尚清楚常有胎兒窘迫陰道檢查胎先露與手指之間有軟組織

18、感胎先露與手指之間無軟組織感胎先露與手指之間無軟組織感胎盤檢查無血塊壓跡，胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm早剝部分有凝血塊壓跡無特殊變化七 鑒別診斷（B超很重要） 前置胎盤 胎盤早剝先八 并發(fā)癥1 DIC與凝血功能障礙2 產(chǎn)后出血3 急性腎功能衰竭4 羊水栓塞八 并發(fā)癥九 治療1、糾正休克2、及時終止妊娠原則：一旦確診，必須及時終止妊娠方法：根據(jù)胎次、 早剝的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定 方式：1) 經(jīng)陰道分娩 2) 剖宮產(chǎn)九 治療3 防止產(chǎn)后出血： 產(chǎn)后注意宮縮、宮高、陰道流血、生命體征。 分娩后及時使用宮縮劑、按摩子宮。 必要時行全子宮切除術(shù)3 防止產(chǎn)后出血：4 凝血功能障礙處理

19、 輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、血小板 肝素：血液高凝狀態(tài)下盡早使用4 凝血功能障礙處理 一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“ 腹部撞傷后10小時，腹痛伴陰道流血4小時 ”為主訴入院。入院時，收縮壓為70mmHg，舒張壓測不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已消失 病因？診斷？處理？ 病例分析 一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“ 腹部撞傷后1妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病妊娠期正常的血壓應(yīng)該是多少呢？妊娠期正常的血壓應(yīng)該是多少呢？一 定 義 妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之消失的疾病。強調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。為

20、妊娠期特有的疾病，為孕婦和圍生兒死亡的四大重要原因之一一 定 義二 高危因素1 75%為初產(chǎn)婦且受年齡影響2 多胎、葡萄胎、羊水過多中發(fā)病率增加至少一倍3 妊娠高血壓病史及家族史4 慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史5 抗磷脂抗體綜合征6 營養(yǎng)不良7 低社會經(jīng)濟(jì)狀況二 高危因素三 病 因1 免疫學(xué)說2 子宮-胎盤缺血學(xué)說3 妊高征與血漿內(nèi)皮素4 一氧化氮與妊高征5 凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說6 缺鈣與妊高征其它：遺傳因素、腎素-血管緊張素-醛固酮、前列腺素系統(tǒng)、心鈉素、氧自由基三 病 因 四 病理生理基本病變?nèi)硇用}痙攣 外周阻力增大血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷通透性增加高血壓，外周臟器缺血激活凝血體液、

21、蛋白滲出DIC組織水腫、血液濃縮 四 病理生理外周阻力增大血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷通透性增加高五 臨床表現(xiàn)1 高血壓是主征2 蛋白尿與病情嚴(yán)重程度相關(guān)3 水腫的嚴(yán)重程度與病情并非完全一致。五 臨床表現(xiàn)分類妊娠期高血壓（gestational hypertension)血壓140/90mmHg 妊娠期首次出現(xiàn)；無蛋白尿；血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常產(chǎn)后方能最后確診；可有其它妊高病表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少癥子癇前期 (pre-eclampsia)(輕度）基本標(biāo)準(zhǔn)：血壓140/90mmHg，妊娠20周以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/24hr或+； 可伴有上腹不適，頭痛等癥狀(重度）進(jìn)一步確定：血壓160/110

22、mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或+ ； 血肌酐 106umol/L ；血小板100*109/L；LDH(乳酸脫氫酶)升高； ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)或AST(天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)升高；持續(xù)頭痛或其它腦或視覺障礙； 持續(xù)性上腹不適子癇( eclampsia)在子癇前期孕婦抽搐而不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension)高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，而出現(xiàn)蛋白尿300mg/24hr；高血壓孕婦妊 娠20周以前尿蛋白突然增加或血壓增高或血小板 100*109/L妊娠合并慢性高血壓 妊娠前或妊娠20W前舒張壓90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?，妊娠 期無明顯加重；或孕20周以后首次診斷并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。 分類妊娠期高血壓（gestational hypertens重癥子癇前期Bp160/110mmHg蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝細(xì)胞功能障礙肺水腫、心衰血小板34w 3.孕齡34w 胎盤功能減退，胎兒已