支氣管肺炎-課件

1、支氣管肺炎支氣管肺炎支 氣 管 肺 炎 支 氣 管 肺 炎 【概述】定義：肺炎是由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。臨床特征：臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕羅音為主要表現(xiàn)。【概述】定義：肺炎是由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥?！靖攀觥恐嗅t(yī)病名：肺炎喘嗽。肺炎喘嗽的病名首見于謝玉瓊的麻科活人全書 “喘而無涕，兼之鼻扇”，稱為“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽的主癥，早在素問通評虛實(shí)論即有“乳子中風(fēng)熱，喘鳴息肩”。發(fā)病情況：本病一年四季都可發(fā)生，尤以冬春兩季為多。好發(fā)于嬰幼兒，年齡越小，發(fā)病率越高，病情越重。預(yù)后：若治療及時(shí)得當(dāng)，一般預(yù)后良好；重癥或失治誤治，可發(fā)生變證，甚至死亡?！靖攀觥?/p>

2、中醫(yī)病名：肺炎喘嗽。肺炎喘嗽的病名首見于謝玉瓊的麻按病理分類按病因分類按病程分類按病情分類分類 (Classification)按病理分類分類 (Classification)支氣管肺炎(Bronchopneumonia)（小葉性肺炎）大葉性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)間質(zhì)性肺炎(Interstitial Pneumonia)按病理分類支氣管肺炎(Bronchopneumonia)按病理分類細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎細(xì)菌性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎按病程分類急性肺炎(Acute Pn

3、eumonia) （病程1月）遷延性肺炎(Prolonged Pneumonia) （病程13月）慢性肺炎(Chronic Pneumonia) （病程3月）按病程分類急性肺炎(Acute Pneumonia)按病情分類輕癥肺炎(Mild Pneumonia)（呼吸系統(tǒng)癥狀為主）重癥肺炎(Severe Pneumonia)（呼吸系統(tǒng)癥狀+其他系統(tǒng)癥狀）按病情分類輕癥肺炎(Mild Pneumonia)病原體最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染” 發(fā)達(dá)國家以病毒為主 發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主細(xì)菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄 球菌等病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及

4、某些柯 薩基病毒等支原體:病原體誘 因氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良某些疾病因素(先天性心臟病、 佝僂病、營養(yǎng)不良)誘 因氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良病原體一般肺炎的發(fā)病機(jī)制中細(xì)濕啰音上呼吸道炎支氣管炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥(hypoxemia)高碳酸血癥(hypercapnia)毒血癥氣促紫紺發(fā)熱咳嗽病原體一般肺炎的發(fā)病機(jī)制中細(xì)濕啰音上呼吸道炎支氣管炎肺炎肺組 1.呼吸功能不全 由于通氣和換氣障礙氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血癥二氧化碳/血液/肺泡 CO2SaO2 85%, 還原血紅蛋白50g/L時(shí)，出現(xiàn)發(fā)紺。PaO2 50mmHg(6.67kPa) P

5、aCO2 50mmHg(6.67kPa)即為呼吸衰竭。重癥肺炎的發(fā)病機(jī)制 1.呼吸功能不全重癥肺炎的發(fā)病機(jī)制 2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重缺氧時(shí),無氧酵解增強(qiáng),常引起代謝性酸中毒二氧化碳排出受阻，可產(chǎn)生呼吸性酸中毒水潴留，造成低鈉血癥 2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂3.循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎右心負(fù)荷增加心力衰竭彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）3.循環(huán)系統(tǒng) 4.神經(jīng)系統(tǒng) 顱內(nèi)壓增加腦水腫中毒性腦病 4.神經(jīng)系統(tǒng) 5.胃腸道功能紊亂 胃腸功能紊亂 腹瀉、嘔吐中毒性腸麻痹消化道出血 5.胃腸道功能紊亂 上呼吸道炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動脈高壓心力衰竭循環(huán)衰竭

6、DIC消化道出血,腸麻痹中毒性心肌炎肺動脈反射性收縮酸堿失衡呼吸衰竭毒血癥腦水腫,腦病支氣管炎病原體上呼吸道炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障肺炎的基本病理生理低氧血癥（最最基本的改變） 1.管腔狹窄，使進(jìn)出交換的氣體量 2.炎癥時(shí)呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙 3.有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣/血流 比值60次/分 2. 心率增快 180次/分 3. 患兒煩躁不安，面色青灰，尿少，雙下肢浮腫 4. 心音低鈍，奔馬律 5. 肝臟進(jìn)行性腫大微循環(huán)衰竭或DIC循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎:煩躁,多汗,面色蒼白，心動過速,心率不齊,心音腦水腫中毒性腦病 1. 煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視

7、 2. 球結(jié)膜水腫，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、驚厥 4. 瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失 5. 呼吸節(jié)律不整 6. 有腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫神經(jīng)系統(tǒng)食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便消化系統(tǒng)食欲減退、嘔吐和腹瀉消化系統(tǒng)膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱；膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸；肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等.并發(fā)癥膿胸（emp

8、yema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重 實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory Findings) 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC 增高、N增高-提示細(xì)菌感染 WBC正?；蚪档?、L增高-提示病毒感染四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT） 細(xì)菌感染10% 病毒感染10%C反應(yīng)蛋白（CRP） 細(xì)菌感染增高外周血檢查病毒感染不明顯血常規(guī)：WBC 增高、N增高-提示細(xì)菌感染外周血檢查病毒感染細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病毒學(xué)檢查：特異性抗原、 血清特異性IgM、IgG、 病毒分離其他病原學(xué)檢測:肺炎支原體培養(yǎng)、 血清IgM病原學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病原學(xué)檢查肺炎：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等斑片狀 或片絮狀陰影，

9、或融合成片狀陰影， 常并發(fā)肺氣腫和肺不張；X線檢查(Chest Roentgenogram)肺炎：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等斑片狀X線檢查(Chest 正常胸片支氣管肺炎正常胸片支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片大葉性肺炎正常胸片大葉性肺炎正常胸片膿氣胸正常胸片膿氣胸正常胸片肺膿腫正常胸片肺膿腫正常胸片肺大皰示意圖肺大皰示意圖膿胸示意圖膿胸示意圖肺膿腫示意圖肺膿腫示意圖膿氣胸示意圖膿氣胸示意圖發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀 肺部聽到中、細(xì)啰音 X線有肺炎的改變 確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重診 斷診 斷支氣管炎（Bronchitis)支氣管異物 (Forei

10、gn Body Inspiration)支氣管哮喘（Asthma)肺結(jié)核 (Tuberculosis)鑒別診斷支氣管炎（Bronchitis)鑒別診斷 【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)基本病機(jī)：邪熱閉肺典型癥狀：痰、熱、咳、喘辨證：常證、變證。常證：初期辨寒、熱， 中期辨熱重、痰重， 后期辨氣虛、陰虛。 【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)二、治療原則基本治則：開肺化痰，止咳平喘二、治療原則三、證治分類（一）常證1風(fēng)寒閉肺證候惡寒發(fā)熱，無汗，嗆咳不爽，呼吸氣急，痰白而稀，口不渴，咽不紅，舌質(zhì)不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅。 辨證要點(diǎn)本證多見于發(fā)病的初期，常在寒冷季節(jié)發(fā)生。以惡寒發(fā)熱、無汗、咽紅不著之表寒證

11、，同時(shí)見呼吸氣急、痰涎色白清稀為本證特征。此證一般都為時(shí)短暫，臨證必須隨時(shí)注意風(fēng)寒化熱之證候轉(zhuǎn)化。 治法辛溫宣肺，化痰止咳。方藥華蓋散加減。三、證治分類（一）常證1風(fēng)寒閉肺證候惡支氣管肺炎-課件2風(fēng)熱閉肺證候初起證見發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽氣急，痰多，痰粘稠或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。繼之則見高熱煩躁，咳嗽微喘，氣急鼻煽，喉中痰鳴，面色紅赤，便干尿黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫滯。 辨證要點(diǎn)多見發(fā)熱轉(zhuǎn)重，或有其他明顯的熱證表現(xiàn)，如發(fā)熱惡風(fēng)，咽紅口渴，舌紅苔黃等。證輕者表熱為主，發(fā)熱咳嗽，氣急痰多；證重者里熱為重，則見高熱煩躁、咳嗽劇烈、氣急鼻煽等癥，常很快發(fā)展為痰熱閉肺證。 治法辛涼宣肺，清

12、熱化痰。方藥銀翹散合麻杏石甘湯加減。2風(fēng)熱閉肺證候初起證見發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽氣急，痰多，痰支氣管肺炎-課件3痰熱閉肺證候發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈象弦滑。 辨證要點(diǎn)本證多見于肺炎喘嗽的中期，臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽典型的本病主證為特征。易因邪盛正虛轉(zhuǎn)為變證。 治法清熱滌痰，開肺定喘。 方藥五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。3痰熱閉肺證候發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻支氣管肺炎-課件4毒熱閉肺證候高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋不安，涕淚俱無，鼻孔干燥如煙煤，面赤唇紅，煩躁口渴，溲赤便秘，舌紅而干，舌苔黃膩

13、，脈滑數(shù)。 辨證要點(diǎn)本證邪勢熾盛，毒熱內(nèi)閉，常為痰熱閉肺證熱毒重者發(fā)展而成。以高熱不退，咳嗽劇烈，氣急喘憋或涕淚俱無，鼻孔干燥如煙煤為特征。極易發(fā)生變證，出現(xiàn)邪陷厥陰、心陽虛衰之危證。 治法清熱解毒，瀉肺開閉。 方藥黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減。4毒熱閉肺證候高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋不支氣管肺炎-課件5陰虛肺熱證候病程較長，低熱盜汗，干咳無痰，面色潮紅，舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)， 辨證要點(diǎn)本證多見于病程遷延，以病程較長、干咳無痰、舌紅少津?yàn)橹饕憩F(xiàn)。 治法養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳。方藥沙參麥冬湯加減。5陰虛肺熱證候病程較長，低熱盜汗，干咳無痰，面色潮支氣管肺炎-課件6肺脾氣虛

14、證候低熱起伏不定，面白少華，動則汗出，咳嗽無力，納差便溏，神疲乏力，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無力。 辨證要點(diǎn)本證見于肺炎恢復(fù)期，多見于體質(zhì)素弱的患兒，病程遷延。臨證以咳嗽無力，動則汗出為主要證候。偏肺氣虛者面白少華，反復(fù)感冒；偏脾氣虛者納差便溏，神疲乏力。 治法補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。方藥人參五味子湯加減。6肺脾氣虛證候低熱起伏不定，面白少華，動則汗出，咳支氣管肺炎-課件（二）變證1心陽虛衰證候驟然面色蒼白，口唇紫紺，呼吸淺促、困難，額汗不溫，四肢厥冷，虛煩不安或神萎淡漠，右脅下出現(xiàn)痞塊并漸增大，舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細(xì)弱疾數(shù)，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)。辨證要點(diǎn)本證常出現(xiàn)于邪盛正虛患兒，臨床以突然出現(xiàn)面色

15、蒼白，紫紺，四肢不溫或厥冷，右脅下痞塊增大，呼吸淺促、脈細(xì)弱疾數(shù)為辨證要點(diǎn)。治法溫補(bǔ)心陽，救逆固脫。方藥參附龍牡救逆湯加減。（二）變證1心陽虛衰證候驟然面色蒼白，口唇紫紺，呼支氣管肺炎-課件2邪陷厥陰證候壯熱煩躁，神昏譫語，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，雙目上視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲。 辨證要點(diǎn)本證由于邪熱熾盛，內(nèi)陷手厥陰心包絡(luò)經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)而致。臨證以病情迅速加重，見壯熱、煩躁、神昏、四肢抽搐、口噤項(xiàng)強(qiáng)等心肝諸癥為要點(diǎn)，病情危重。 治法平肝熄風(fēng)，清心開竅。方藥羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。2邪陷厥陰證候壯熱煩躁，神昏譫語，四肢抽搐，口噤項(xiàng)支氣管肺炎-課件細(xì)菌感染原則：據(jù)病原菌選用敏感

16、藥物；早用、足量、 療程足；聯(lián)合用藥，重癥靜脈用藥；常用抗生素：青霉素類 頭孢類 大環(huán)內(nèi)酯類 療程： 普通細(xì)菌：12周或體溫正常后57天， 或臨床癥狀消失后3天； 金黃色葡萄球菌：總療程6周或體溫正常后23周； 肺炎支原體: 23周;西醫(yī)療法細(xì)菌感染西醫(yī)療法抗生素的選用抗生素的選用支原體肺炎選用大環(huán)內(nèi)脂類抗菌素治療，病毒性肺炎選用利巴韋林注射液、干擾素治療。支原體肺炎選用大環(huán)內(nèi)脂類抗菌素治療，2合并心力衰竭的診斷和治療（1）診斷：呼吸突然加快，60次/min。嬰兒心率突然加快，嬰兒180次/min，幼兒160次/min。驟然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長。心音低

17、鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。肝臟迅速增大。尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。 具有前5項(xiàng)者即可診斷為心力衰竭。2合并心力衰竭的診斷和治療（1）診斷：（2）治療：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管強(qiáng)心：毛花甙丙（西地蘭），洋地黃化總量2歲0.030.04mg/kg，2歲0.020.03mg/kg，靜脈注射，首次給洋地黃化總量的1/2，余量分兩次，每隔46小時(shí)用1/4量利尿：常用呋塞米（速尿），每次1mg/kg ，稀釋成2mg/ml，510分鐘緩慢靜脈推注，必要時(shí)812小時(shí)可重復(fù)。血管活性藥物：心力衰竭伴有血壓下降時(shí)可用多巴胺，每次用10mg，以5%葡萄糖注射液100ml稀釋，開始以每分鐘1015滴速度滴

18、入，根據(jù)需要調(diào)節(jié)滴速，一般不超過每分鐘30g/kg。血壓正常者可予多巴胺5g/kg.min, 靜脈滴注維持。（2）治療：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管3糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)。 適應(yīng)癥：中毒癥狀明顯；嚴(yán)重喘憋；伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等；胸膜有滲出者。常用氫化可的松5 10mg/kgd或地塞米松0.10.3mg/kgd，療程35天。 3糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、解痙、液體攝入4.心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物5.中毒性腦?。烘?zhèn)靜、止驚、減輕腦水腫6.中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物對癥治療1.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻對癥治療局部穿刺引流閉式引流并發(fā)癥治療局部穿刺引流并發(fā)癥治療特殊類型的肺炎毛細(xì)支氣管炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎特殊類型的肺炎毛細(xì)支氣管炎病因：呼吸道合胞病毒（RSV）為主病理:毛細(xì)支氣管充血、水腫、炎性滲出物以及壞死脫落上皮細(xì)胞造成小氣道阻塞。臨床特點(diǎn)：1.年齡，季節(jié) 2.下呼吸道阻塞的表現(xiàn) 3.肺部體征：發(fā)作時(shí)哮鳴音 4.全身中毒癥狀