教培用血液凈化技術(shù)在急性腎損傷中的應(yīng)用修改課件

1、血液凈化技術(shù)在急性腎損傷中的應(yīng)用修改文檔ppt血液凈化技術(shù)在急性腎損傷中的應(yīng)用修改文檔ppt一、定義在急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injury newwork，AKIN）的定義中，“急性腎損傷”（acute kidney injury，AKI）取代了傳統(tǒng)常用的“急性腎衰竭”（acute renal failure，ARF）。Renal來源于拉丁文，與來源于中古英語的kidney相比艱深晦澀，因此后者更易被人接受；injury與failure相比，更好的反應(yīng)了疾病的病理生理學(xué)本質(zhì)，而且，有些損傷并不一定達到腎衰竭的地步。一、定義在急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injuA

2、KIN分期血肌酐 0. 5 mLkg-1h-1超過12 h增至基線值的1. 52. 0 倍（RIFLE和AKIN分期）或增加0.3mg/dL（AKIN分期） 0. 5 mLkg-1h-1超過6 h增至基線值的(2. 03. 0 倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對值354mol/ L且急性增高44mol/ L 0. 3 mLkg - 1h - 1 超過12 h 或無尿12 h1期2期3期RIFLE分期衰竭（Failure）損傷（Injury） 危險（Risk）終末期腎病 （ESRD）腎功能喪失（Loss）持續(xù)腎衰竭超過4個星期持續(xù)腎衰竭超過3個月RIFLE（2004）和AKIN（2005）標準A

3、KIN血肌酐 0. 5 mLkg-1h-1增至基線值A(chǔ)KIN提出的RIFLE修訂標準AKI定義48小時內(nèi)血肌酐增高（）血肌酐增高至基礎(chǔ)值的倍，且明確或推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)或持續(xù)6小時尿量AKIN提出的RIFLE修訂標準AKI定義AKIN提出的RIFLE修訂標準分期血肌酐SCr尿量1SCr增高26.5umol/L（48h內(nèi)） 或1.5-1.9倍基線值尿量0.5ml/kg/h 持續(xù)6-12小時2SCr增至2-2.9倍基線值尿量0.5ml/kg/h 持續(xù)12小時3SCr增至3倍基線值 或SCr 353umol/L 或已替代治療 或18歲以下的患者eGFR35ml/min尿量0.3ml/kg/h

4、持續(xù)24小時或無尿12小時AKIN提出的RIFLE修訂標準分期血肌酐SCr尿量1SCrAKI 分期與RIFLE 的區(qū)別主要有：去掉了L 和E 兩個級別，因為這兩個級別與AKI的嚴重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR 的標準，在急性狀態(tài)下評價GFR 是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR 變化；Scr 絕對值增加（）可作為AKI 1 期的診斷依據(jù)。AKI 分期與RIFLE 的區(qū)別主要有：去掉了L 和E 兩個二、病因和分類急性腎損傷的病因廣義上講包括腎前性、腎性、腎后性三種類型，狹義上講AKI即指急性腎小管壞死（ATN）。二、病因和分類急性腎損傷的病因廣義上講包括腎前性、腎性、腎后（一）腎

5、前性急性腎損傷 由各種原因引起的低血容量、低心排出量所導(dǎo)致。此時患者腎臟組織結(jié)構(gòu)尚正常，恢復(fù)腎臟血液灌注和腎小球超濾壓后，腎小球濾過率（GFR）也很快恢復(fù)。常見病因：1急性血容量不足在正常情況下腎臟的血流93%供應(yīng)腎皮質(zhì)，7%供腎髓質(zhì)，在腎缺血時腎臟血流重新分配，主要轉(zhuǎn)供腎髓質(zhì)使腎小管腎小球功能喪失。具體原因有：（1）消化道失液 （2）各種原因引起的大出血（3）皮膚大量失液（4）第三間隙失液（5）過度利尿（一）腎前性急性腎損傷 由各種原因引起的低血容量、低心排出量2心血管疾病主要由于心排血量嚴重不足而致腎灌注不足，常見于：（1）充血性心力衰竭（2）急性心肌梗死（3）心包填塞 （4）腎動脈栓塞或

6、血栓形成（5）大面積肺梗死 （6）嚴重心律失常（一）腎前性急性腎損傷 2心血管疾?。ㄒ唬┠I前性急性腎損傷 3周圍血管擴張感染性休克或過敏性休克時有效循環(huán)血量重新分布，造成腎灌注減低。4腎血管阻力增加見于應(yīng)用血管收縮藥如大劑量去甲腎上腺素；大手術(shù)后及麻醉時；肝腎綜合征；前列腺素抑制劑（如阿司匹林、吲哚美辛及布洛芬等）引起前列腺素分泌減少。（一）腎前性急性腎損傷 3周圍血管擴張（一）腎前性急性腎損傷 （二）腎性急性腎損傷 指腎缺血和腎毒素所造成的腎實質(zhì)性病變，約75%發(fā)生急性腎小管壞死。病變可以發(fā)生在腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管。1急性腎小管壞死包括缺血性，腎毒性，溶血性等病因。多見于各種休克、

7、急性溶血綜合征、妊娠高血壓綜合征等。腎毒性物質(zhì)在急性腎損傷病因中占重要地位，在臨床中很常見，具體包括（1）抗生素（2）造影（5）生物毒（6）環(huán)孢素A，大劑量靜點甘露醇等。（二）腎性急性腎損傷 指腎缺血和腎毒素所造成的腎實質(zhì)性病變，2急性腎小球及腎小血管疾病如急性感染后腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、腎病綜合征、全身性小血管炎、狼瘡性腎炎、IgA 腎病、肺出血腎炎綜合征等。3急性間質(zhì)性腎炎是一組引起腎間質(zhì)損害的疾病，病因非常復(fù)雜，常見的如腎臟感染性疾病，腎臟毒性物質(zhì)，X 線長時間照射及各種藥物中毒引起腎間質(zhì)損害。4腎血管性疾患如惡性或急進性高血壓，腎動脈栓塞和血栓形成，腹主動脈瘤，腎靜脈血栓形成等

8、。（二）腎性急性腎損傷 2急性腎小球及腎小血管疾?。ǘ┠I性急性腎損傷 （三）腎后性急性腎損傷 是指腎水平面以下尿路梗阻或排尿功能障礙（如腫瘤、結(jié)石、前列腺增生等）所致急性腎小管壞死。1輸尿管結(jié)石：雙側(cè)輸尿管結(jié)石或一側(cè)結(jié)石對側(cè)反射性痙攣。2尿道梗阻：見于結(jié)石、狹窄、后尿道瓣膜。3膀胱頸梗阻。4前列腺增生肥大或癌。5膀胱腫瘤或膀胱內(nèi)有較大的積血塊等。6盆腔腫瘤蔓延、轉(zhuǎn)移或腹膜后纖維化所致的粘連、壓迫輸尿管、膀胱、尿道等。（三）腎后性急性腎損傷 是指腎水平面以下尿路梗阻或排尿功能障持續(xù)腎衰竭超過4個星期白介素1 31000（1）嚴格控制水、鈉攝入量 （2）利尿劑一項使用聚丙烯腈膜濾器的研究顯示，每

9、3小時更換血濾器可提高細胞因子清除率并顯著減少去甲腎上腺素用量；衰竭（Failure）衰竭（Failure）搶救急慢性腎功能衰竭有效措施之一；Scr 絕對值增加（）可作為AKI 1 期的診斷依據(jù)。持續(xù)濾過可較穩(wěn)定地維持體液容量，對心血管功能影響小；（三）腎后性急性腎損傷直穿和內(nèi)外瘺不適合作為CRRT通路。Sep 2001;60(3):1154-1163血液凈化技術(shù)的主要類型連續(xù)性動靜脈血液濾過患者血清介質(zhì)C3a、C5a的下降也更明顯SCr 353umol/L 或前列腺素抑制劑（如阿司匹林、吲哚美辛及布洛芬等）引起前列腺素分泌減少。按需要提供營養(yǎng)補充及藥物治療。在正常情況下腎臟的血流93%供應(yīng)腎

10、皮質(zhì)，7%供腎髓質(zhì)，在腎缺血時腎臟血流重新分配，主要轉(zhuǎn)供腎髓質(zhì)使腎小管腎小球功能喪失。診斷思路持續(xù)腎衰竭超過4個星期診斷思路三、臨床表現(xiàn)（一）少尿或無尿期一般為714 天（平均56 天，長者達1 月以上）。少尿期越長，病情愈重，預(yù)后愈差。常見以下改變：1尿量減少尿量驟減或逐漸減少，每日尿量維持少于400ml 者稱為少尿，少于100ml 者稱為無尿。 三、臨床表現(xiàn)（一）少尿或無尿期非少尿型ATN指患者在進行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量維持在400ml 以上，甚至10002000ml。原因： 各腎單位受損程度不一，小部分腎單位的腎血流量和腎小球濾過功能存在，而相應(yīng)腎小管重吸收功能顯著障礙； 所有腎單位的

11、受損程度雖相同，但腎小管重吸收功能障礙在比例上遠較腎小球濾過功能降低程度為重； 腎髓質(zhì)深部形成高滲狀態(tài)的能力降低，致使髓袢濾液中水分重吸收減少。非少尿型ATN指患者在進行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量維持在4002進行性氮質(zhì)血癥3水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常4心血管系統(tǒng)表現(xiàn)5消化系統(tǒng)表現(xiàn) 6神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 7血液系統(tǒng)表現(xiàn) 三、臨床表現(xiàn)2進行性氮質(zhì)血癥三、臨床表現(xiàn)（二）多尿期每日尿量達2.5L 稱多尿，進行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個標志。 （二）多尿期三、急性腎損傷的治療（一） 急性腎損傷的非替代治療 1少尿期的治療； （1）嚴格控制水、鈉攝入量 （2）利尿劑 （3）營養(yǎng)支持 （4）電解質(zhì)和酸堿平衡

12、的管理 （5）控制感染 2多尿期的治療防止補液過多，注意適當補充電解質(zhì) 3恢復(fù)期的治療在恢復(fù)期無需特殊治療，應(yīng)避免使用腎毒性藥物。（二）急性腎損傷的替代治療（主要指血液凈化治療）三、急性腎損傷的治療（一） 急性腎損傷的非替代治療 血液透析 (Hemodialysis，HD) 血液濾過 (Hemofiltration，HF) 血液透析濾過 (Hemodialfitration，HDF) 血液灌流 (Hemoperfusion，HP) 血漿置換 (Plasma Exchange plasmahoresis，PE) 連續(xù)性血液凈化治療（continuous blood purification，CB

13、P）血液凈化技術(shù)的主要類型 血液透析 (Hemodialysis，HD) 血液凈化技術(shù) 多肽 778肝素 11200肌球蛋白 17000因子D 24000白介素1 31000蛋白酶 35000腫瘤壞死因子 39000-225000氯化鈉 尿 素 60肌 酐 113尿 酸 168葡萄糖 180體內(nèi)代謝產(chǎn)物的種類及分子量 體內(nèi)代謝產(chǎn)物的種類及分子量體內(nèi)代謝產(chǎn)物的種類及分子量LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000C3a 2500 C5a 2800緩激肽 1060B內(nèi)非肽 40

14、00類脂A相關(guān)片斷 2000-4000外毒素 20000-50000外毒素片斷 小于 5000體內(nèi)代謝產(chǎn)物的種類及分子量LPS 100000 血液透析以彌散清除為主；血液濾過以對流及部分吸附清除為主；血液灌流則以吸附清除為主；小分子物質(zhì)主要以彌散清除效果好；中大分子物質(zhì)則以對流及吸附清除效果好；對一些與蛋白結(jié)合率較高的毒素，必須采用血液灌流。彌 散對 流吸 附 500 500050000血液凈化的原理血液透析以彌散清除為主；彌 散對 流吸 附 50原理-利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時引進透析器，在透析膜兩側(cè)呈反方向流動，通過彌散原理，溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)彌散到濃度低的一側(cè)，從而達到清除血

15、液中過高的一些代謝產(chǎn)物，并補充血液中需要的離子；并通過超濾清除體內(nèi)過多的水分。 Dialysate OutDialysate InBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH CONCLOW CONC血液透析 (Hemodialysis，HD) 原理-利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時引進透析器， 血液透析的缺點HD清除中、大分子溶質(zhì)能力不佳；血液動力學(xué)不穩(wěn)定，易導(dǎo)致低血壓；HD因機器和水處理設(shè)備的不可移動性，無法進行床邊HD。 搶救急慢性腎功能衰竭有效措施之一； HD也可用于癥狀危重、經(jīng)一般解毒治療無效或毒物已損傷腎臟導(dǎo)致

16、ARF的急性中毒的搶救。 血液透析的臨床作用 血液透析的缺點HD清除中、大分子溶質(zhì)能力不佳； 搶救急(from patient)5L 稱多尿，進行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個標志。腎髓質(zhì)深部形成高滲狀態(tài)的能力降低，致使髓袢濾液中水分重吸收減少。擠壓綜合征和橫紋肌溶解綜合征；血液灌流則以吸附清除為主；血漿置換(Plasma Exchange plasmahoresis，PE)多見于各種休克、急性溶血綜合征、妊娠高血壓綜合征等。 嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南CBP的應(yīng)用指征顯然并不局限于腎臟疾病。主要由于心排血量嚴重不足而致腎灌注不足，常見于：（5）控制感染LPS 100000TNF-a

17、 17400（5）大面積肺梗死 （6）嚴重心律失常血漿置換 (Plasma Exchange plasmahoresis，PE)HF是模仿腎小球的濾過和腎小管的重吸收及排泄功能，應(yīng)用高通量濾過器，將患者血液引入血濾器，使體內(nèi)存貯過多的水分及溶質(zhì)清除，而蛋白質(zhì)及血細胞不會濾出。Blood InBlood Out to waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSRepl.Solution血液濾過 (Hemofiltration，HF) (from patient)HF是模仿腎小球的濾過和腎小管的持續(xù)濾過可較穩(wěn)定地維持體液容量，對心血管功能影

18、響小；中、大分子溶質(zhì)清除均優(yōu)于HD，而小分子物質(zhì)的清除不如HD；生物合成膜有較好的生物相容性，不易激活補體使細胞活化；HF可在床邊進行。血液濾過的特點持續(xù)濾過可較穩(wěn)定地維持體液容量，對心血管功能影響?。谎簽V過利用高通量血液濾過器進行透析的同時，經(jīng)機器設(shè)置的補液系統(tǒng)向患者體內(nèi)輸入置換液，同時根據(jù)患者脫水量設(shè)置超濾，通過彌散與對流的原理進行溶質(zhì)清除。Repl.SolutionDialysateSolutionBlood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESS HIGH CONCLOW CONC血液透析濾過

19、(Hemodialfitration，HDF) HDF是HD和HF的聯(lián)合應(yīng)用，兼有兩者的優(yōu)點。HDF清除小分子物質(zhì)的能力優(yōu)于HF，清除大中分子物質(zhì)的能力較HD顯著提高。HDF的血流動力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于HD。 利用高通量血液濾過器進行透析的同時，經(jīng)機器設(shè)置的補液系統(tǒng)向患 HP是借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附劑吸附內(nèi)源性或外源性毒物、藥物及代謝產(chǎn)物的治療方法。血液灌流主要利用免疫吸附原理清除血中有害物質(zhì)，對于脂溶性高、易與蛋白結(jié)合的大中分子藥物和毒物均有較強的吸附清除作用。吸附材料有活性炭、樹脂。血液灌流 (Hemoperfusion，HP) HP是借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附劑

20、吸附內(nèi)PE是將患者的血液分離為血漿和細胞成分，分離后的血漿棄去，除去血漿中的各種病理性物質(zhì)，再將血細胞與置換液混合后回輸體內(nèi)的方法，有助于恢復(fù)血漿因子功能。PE適應(yīng)癥廣泛，臨床主要應(yīng)用于免疫性疾患。 血漿分離器血漿置換(Plasma Exchange plasmahoresis，PE) PE是將患者的血液分離為血漿和細胞成分，分離后的血漿棄去，除CBP指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。CBP的作用機制不僅僅是清除，另一個重要環(huán)節(jié)是調(diào)節(jié)機體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)。CBP的應(yīng)用指征顯然并不局限于腎臟疾病。CBP治療必須強調(diào)連續(xù)性。持續(xù)性血液凈化（continuous blood purificat

21、ion，CBP）CBP指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。持續(xù)性中文英文縮寫連續(xù)性動靜脈血液濾過continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過continuous hemofiltationCVVH動靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾 venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF連續(xù)性動靜脈血液透析continuous arteriovenous hemodial

22、ysis CAVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD連續(xù)性動靜脈血液透析濾過continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高流量透析continuous high flux dialysisCHFD連續(xù)性高容量血液濾過high volume hemofiltrationHVHF連續(xù)性血漿吸附濾過continuous plasmsfiltration adsor

23、ptionCPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療day time continuous renal replacement therapyDCRRT連續(xù)性血液凈化的分類中文英文縮寫連續(xù)性動靜脈血液濾過continuous ar穩(wěn)定的血液動力學(xué)；持續(xù)，穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及水鹽代謝；能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素或中分子物質(zhì)；按需要提供營養(yǎng)補充及藥物治療。CRRT并不是“萬能藥”，病人的預(yù)后主要取決于基礎(chǔ)疾病嚴重程度及其治療效果。CRRT為非選擇性治療，清除多余溶質(zhì)水分的同時，大量有用物質(zhì)（如抗生素、營養(yǎng)物質(zhì)、熱量等）亦隨之丟失；CRRT為體外循環(huán)治療，既要抗凝又要預(yù)防危重患者出血。CRRT的優(yōu)劣穩(wěn)定的血液

24、動力學(xué)；CRRT并不是“萬能藥”，病人的預(yù)后主要取選擇哪種血液凈化治療的手段？持續(xù)高流量血濾CPHVHF選擇哪種血液凈化治療的手段？持續(xù)高流量CRRT，not IRRTCRRT和 IRRT對死亡率的影響無明顯差異；但存活病人應(yīng)用CRRT治療腎功能恢復(fù)較好（92.3% vs 59.4%，）;.Mehta RL, et al. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int. Sep 2001;60(3):1154-1163兩項薈萃分

25、析研究比較了CRRT與IHD，表明CRRT治療血流動力學(xué)耐受性更好。研究未發(fā)現(xiàn)使用兩種方法的患者平均動脈壓或收縮壓下降值有明顯差異，但CRRT更有利于實現(xiàn)維持液體平衡的目標。 嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南CRRT，not IRRTCRRT和 IRRT對死亡率的影響CRRT的臨床應(yīng)用腎臟替代治療器官支持治療 腎臟替代治療指征 急診治療指征：高鉀血癥、酸中毒、肺水腫； 尿毒癥并發(fā)癥； 控制溶質(zhì)水平； 清除過多液體負荷； 調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。 MethaRL.Indicationof for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal sup

26、port.BloodPurif,2001,19(2):227-232藥物過量和中毒；肝功能衰竭；急性重癥胰腺炎；嚴重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；擠壓綜合征和橫紋肌溶解綜合征；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)；SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）與MODS。 腎臟替代治療器官支持治療 腎臟替代治療指征藥物過量和中毒；CRRT治療Sepsis（膿毒敗血癥）的時機CRRT治療時機強調(diào)一個“早”字，甚至應(yīng)考慮在腎臟和其他器官功能發(fā)生障礙之前應(yīng)用，以避免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性器官功能損害;早期治療目標： 清除尿素氮； 維持電解質(zhì)和酸堿平衡； 保持液體平衡； 清除膿毒性介質(zhì)。早期治療目標：

27、CRRT治療Sepsis（膿毒敗血癥）的時機CRRT治療時機入選病人根據(jù)CRRT清除溶質(zhì)的機制，技術(shù)特點，自身優(yōu)勢及缺陷以及患者的經(jīng)濟情況，自身條件，病情程度及治療目標來選擇是否需行CRRT治療。入選病人根據(jù)CRRT清除溶質(zhì)的機制，技術(shù)特點，自身優(yōu)勢及缺陷在臨床工作中血管通路主要有三種：動靜脈直接穿刺，動靜脈內(nèi)外瘺及中心靜脈插管。建立血管通路直穿和內(nèi)外瘺不適合作為CRRT通路。因為重癥患者的依從性是很差的，且治療時間相對于IHD明顯延長。治療過程中隨時可能出現(xiàn)不自主活動、煩躁、躁動等情況發(fā)生，容易造成內(nèi)瘺的損傷、感染、大出血等。在臨床工作中血管通路主要有三種：動靜脈直接穿刺，動靜脈內(nèi)外瘺置管部

28、位優(yōu) 點缺 點 股靜脈置管技術(shù)要求低致命并發(fā)癥罕見活動受限留置時間短 鎖骨下靜脈舒適易固定留置時間長可能發(fā)生致命并發(fā)癥 中心靜脈狹窄發(fā)生率高 凝血機制障礙者禁忌 頸內(nèi)靜脈留置時間長中心靜脈狹窄發(fā)生率低致命性并發(fā)癥少見不易固定 舒適度差（與鎖骨下靜脈相比）中心靜脈插管為血管通路建立的主要方式。建立血管通路置管部位優(yōu) 點缺 點 股靜脈置管技術(shù)要求低活動受限 再循環(huán)：雙腔導(dǎo)管靜脈部分血流會再回流至動脈成為再循環(huán)，再循環(huán)率為20%左右。再循環(huán)再循環(huán)：雙腔導(dǎo)管靜脈部分血流會再回流至動脈成為再循環(huán)，再循環(huán)血濾器的選擇：應(yīng)選擇高分子聚合膜、通透性高、生物相容性好、對凝血系統(tǒng)影響小的血濾器。選擇濾器選擇濾器濾器的吸附作用在一定時間內(nèi)可到達飽和。一項使用聚丙烯腈膜濾器的研究顯示，每3小時更換血濾器可提高細胞因子清除率并顯著減少去甲腎上腺素用量；另2項使用聚甲基丙烯酸甲酯膜濾器的研究也發(fā)現(xiàn)每24小時更換一次血濾器可以顯著降低