持續(xù)腎臟替代治療(CRRT-)學習課件

1、 持續(xù)腎臟替代治療概念的發(fā)展1 持續(xù)腎臟替代治療概念的發(fā)展1 連續(xù)性動靜脈血液濾過 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過 動靜脈緩慢連續(xù)性超濾 靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾 連續(xù)性動靜脈血液透析 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析 連續(xù)性動靜脈血液透析濾過 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過 連續(xù)性高通量透析 高容量血液濾過2 連續(xù)性動靜脈血液濾過2雙向比較CVVHDCHFDCVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHF HDF3雙向比較CVVHDCVVCAVCVVHCAVHDCAVHCA的命名上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（ ，），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。近年來，技術(shù)日趨成熟，臨

2、床療效評價日益肯定，其臨床應用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，已經(jīng)擴展到各種臨床上常見危重病的急救，已超出腎臟替代治療的局限性，這一名詞似乎尚不能完全概括此項技術(shù)的實際內(nèi)容 4的命名上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（ ，），包括所有的命名2000年中國專家共識，將更名為連續(xù)性血液凈化 （ ）的定義同時有所擴大，包括了血液灌流，血漿置換，體外肺膜（） ，分子吸附循環(huán)系統(tǒng) （），連續(xù)血漿分離吸附 （）但是的應用技術(shù)始終是廣義的基礎(chǔ)5的命名5的作用機制6的作用機制6的作用機制彌散對流吸附500Da 5000Da50000Da7的作用機制彌散對流吸附500Da 500050000Da7血液濾器結(jié)構(gòu)8血液

3、濾器結(jié)構(gòu)8彌散 經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜 均是半透膜應用于透析（）中9彌散 經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)對流 在跨膜壓（）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應用于血液濾過中10對流 10吸附 溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流等模式中，也用于治療11吸附 溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹

4、脂上的特點血流動力學穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高 清除炎性介質(zhì) 利于營養(yǎng)支持 12的特點血流動力學穩(wěn)定 12清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換13清除物質(zhì)的范圍血球小分子中分子大分子血液透析13清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換14清除物質(zhì)的范圍血球小分子中分子大分子血液透析14清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物

5、膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換15清除物質(zhì)的范圍血球小分子中分子大分子血液透析15清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換16清除物質(zhì)的范圍血球小分子中分子大分子血液透析16的適應癥腎臟疾病非腎臟疾病17的適應癥17腎臟疾病急性腎衰慢性腎衰維持性血液透析少尿患者需要大量補液慢性液體潴留酸堿和電解質(zhì)紊亂18腎臟疾病急性腎衰18非腎臟疾病擠壓綜合征乳酸酸中毒慢性心力衰竭肝功能不全中毒風濕免疫性疾病19非腎臟疾病19時機的選擇血液

6、凈化理論的發(fā)展己經(jīng)不是單純清除尿毒癥毒 素，已經(jīng)認識到血液凈化可以弱化炎癥反應、平衡免疫系統(tǒng)。治療指征已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領(lǐng)域和炎性疾病。毋庸置疑，正確的選擇適應癥是血液凈化治療的前提，但適宜的治療時機也是治療成功的關(guān)鍵。20時機的選擇血液凈化理論的發(fā)展己經(jīng)不是單純清除尿毒癥毒20慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機根據(jù) 臨 床 實踐和國外經(jīng)驗，慢性腎功能衰竭患者肌酐清除率小于15即可建立透析血管通道，肌酐清除率小于10 時就可以開始透析，這樣患者容易通過誘導期過渡到維持性血液透析，可以提高存活率，延長生存期但是由于種種原因，我國慢性腎功能衰竭患者開始透析均為時過晚，即使開始透析也容易

7、因各種并發(fā)癥導致死亡，或者影響以后的生存質(zhì)量血液生化指標不是開始透析的唯一標準，而臨床表現(xiàn)或并發(fā)癥同樣重要21慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機根據(jù) 臨 床 實踐和國外經(jīng)驗，慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機臺灣健保局規(guī)定：血清肌酐 8 開始透析血清肌酐 6 如果伴有下列任何一種并發(fā)癥(心力衰竭或肺水腫、心包炎、出血傾向、神經(jīng)癥狀、高血壓、惡心嘔吐、代謝性酸中毒、惡病質(zhì)以及重度氮質(zhì)血癥等)也可開始透析22慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機臺灣健保局規(guī)定：22慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機日本厚生省制定的透析標準如下:內(nèi)科保守治療不能改善尿毒癥癥狀，日常工作感到困難。具備下述、中兩項以上者，其中項中需有三條

8、以上: 臨床癥狀少尿或夜尿多失眠、頭痛惡心，嘔吐腎性貧血重度高血壓水儲留(浮腫、心功能不全、心包積液)。腎功能:肌酐清除率小于10 血肌酐大于707.2( 8 ) 活動能力:日常工作有困難23慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機日本厚生省制定的透析標準如下:慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機癥狀在級以下腎功能在B項以下活動能力在4級以下可以開始透析治療美國心臟學會擬定的“腎臟疾病嚴重程度的評定標準”24慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機癥狀在級以下24急性腎功能衰竭血液凈化治療時機公認的開始透析標準為:利尿劑難以控制的水超負荷和肺水腫;藥物治療難以控制的高血鉀;嚴重代謝性酸中毒;出現(xiàn)尿毒癥嚴重并發(fā)癥。對于通

9、常的，國內(nèi)外學者一致認為在沒有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前即開始透析，或早期預防性透析是有益的25急性腎功能衰竭血液凈化治療時機公認的開始透析標準為:25 的分級 () 新近發(fā)布的分級系統(tǒng) 26 的分級 () 26 的分級27 的分級27 ( ) 2005年9月， 中國專家組在的基礎(chǔ)上重新詮釋了 的定義，應用了作為新的名詞更好地詮釋。 的定義：病程在3個月以內(nèi)，包括血、尿，組織學及影像學檢查所見腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。28 ( ) 28的分級29的分級29 的治療時機根據(jù)患者的病情（如其他器官的損害情況），水負荷比氮質(zhì)血癥更重要，而不是生理指標是否達到了尿毒癥水平血液凈化技術(shù)和各自臨床療效及特點醫(yī)務人員的

10、技術(shù)水平及當時設(shè)備條件30 的治療時機根據(jù)患者的病情（如其他器官的損害情況），水負荷比中進行血液凈化治療的時機少尿，尿量200 12 h;無尿，尿量6.7 ;嚴重酸中毒， 30;肺水腫;尿毒癥腦病;尿毒癥心包炎;尿毒癥神經(jīng)病變或肌病;嚴重的血鈉異常，160;高熱存在可透析性的藥物過量31中進行血液凈化治療的時機少尿，尿量72小時34重癥急性胰腺炎血液凈化治療時機采用血液凈化治療已經(jīng)獲得廣大學橫紋肌溶解綜合征血液凈化治療時機橫紋肌溶解綜合征往往導致急性腎衰，發(fā)展快、治療難度大、預后差肌紅蛋白分子量17,000，適于對流清除 如果在發(fā)病早期可用有效的排除血漿肌紅蛋白，故可以防止擠壓導致的急性腎衰3

11、5橫紋肌溶解綜合征血液凈化治療時機35心力衰竭血液凈化治療時機對于單純水儲留的心衰患者，臨床有明顯的心衰癥狀一旦對強心藥和利尿劑反應較差，應及時用單純超濾排除水分，緩解心衰，患者容易耐受對各種病因引起心肌病變的腎衰患者，有明顯的水儲留，藥物治療不敏感，開始透析時機應該早于通常的慢性腎功能不全選擇對血流動力學影響較小的血液凈化方式36心力衰竭血液凈化治療時機36糖尿病腎病血液凈化治療時機糖尿病腎病一旦出現(xiàn)與腎衰相關(guān)的并發(fā)癥應該開始透析，而不受腎功能指標的限制由于糖尿病患者大量水儲留，易出現(xiàn)高度浮腫、高血壓、心衰等，藥物治療很難湊效，此時不論腎功能如何，應不失時機的采用療法緩解癥狀，其中有些患者經(jīng)

12、過暫時治療能夠度過危險的急性期，然后再根據(jù)病情決定是否維持替代治療。37糖尿病腎病血液凈化治療時機37的治療劑量替代腎臟治療的劑量 替代腎臟的劑量主要適用于糾正氮質(zhì)血癥 超濾率為2035h，相當于傳統(tǒng)劑量治療膿毒癥的劑量 通過對流及吸附清除在膿毒癥和中起重 要致病作用的炎癥介質(zhì) 超過42.8h，則可以認為是大劑量*超濾量60，認為是高容量血濾* *等 2001年 *等38的治療劑量替代腎臟治療的劑量 *等 2001年 時藥物劑量調(diào)整注意在進行治療的過程中，對溶質(zhì)的清除相當于為1521時腎臟對藥物的清除。當0.6和/或藥物蛋白結(jié)合率大于80，表明藥物通過清除的量很少。所有應用的藥物需要查閱相關(guān)資

13、料，調(diào)整在進行治療時藥物的應用劑量。39 時藥物劑量調(diào)整注意在進行治療的過程中，對溶質(zhì)的清除相當于為 時藥物劑量調(diào)整頭孢類抗生素頭孢噻肟/唑肟/他啶 透析后增加1g用量 血濾時 1050劑量頭孢吡肟 透析后增加1g用量 血液濾過時 1050劑量頭孢呋辛 透析時調(diào)整給藥時間，無需調(diào)整劑量 血濾時，1.5g首劑，750 q24h40 時藥物劑量調(diào)整頭孢類抗生素40 時藥物劑量調(diào)整碳青霉烯類厄他培南 血液凈化給藥劑量10 在透析前6小時給藥，可增加150亞胺培南 透析時調(diào)整給藥時間，無需調(diào)整劑量 血濾時250 q612h (3)美羅培南 透析時調(diào)整給藥時間，無需調(diào)整劑量 血液濾過時1g q12h (

14、3)41 時藥物劑量調(diào)整碳青霉烯類41 時藥物劑量調(diào)整糖肽類抗生素替考拉寧 透析時遵循10的用量 萬古霉素 透析時遵循10的用量 血液濾過時 50024-48h建議測定血藥濃度42 時藥物劑量調(diào)整糖肽類抗生素42 時藥物劑量調(diào)整抗真菌藥物 氟康唑 200-400 Q24h 400-800 Q24h 透析后給藥伊曲康唑 30 停止用藥 透析前給藥兩性霉素B脂質(zhì)體 3-5 Q24h伏立康唑 4 Q12h43 時藥物劑量調(diào)整抗真菌藥物43注意事項作為一種侵入性的治療，可引起血管通路相關(guān)的并發(fā)癥。 治療超濾液中的抗生素濃度與血漿水平相近，表示水溶性抗生素丟失，這對重癥感染或膿毒血癥患者來說十分危險，應

15、調(diào)整抗生素劑量，以達到有效血藥濃度。 治療過程中需要一定的抗凝，這在重危患者中有可能導致出血或血小板減少。 44注意事項作為一種侵入性的治療，可引起血管通路相關(guān)的并發(fā)癥。 重新認識對危重患者來說是一個基本的治療工具，與機械通氣和營養(yǎng)支持同樣重要。在臨床應用的過程中，時機的選擇至關(guān)重要，目前國內(nèi)外的主導思想是在有適應癥的時刻， 的應用越早越好我國技術(shù)尚未得到充分發(fā)展，此項技術(shù)的發(fā)展與推廣仍需要醫(yī)生及腎臟科醫(yī)生共同協(xié)作，共同努力，對提高我國危重患者救治水平有重要意義。 45重新認識45患者應用治療46患者應用治療46高膽紅素患者接受治療47高膽紅素患者接受治療47的實際操作48的實際操作48明確的

16、觀點的概念已經(jīng)超出了原有的腎臟替代適應癥已經(jīng)擴大為患者選擇合適的治療劑量實施的時機應該越早越好， 不再單純以腎功能和尿量為標準注意調(diào)整藥物劑量，避免影響治療49明確的觀點的概念已經(jīng)超出了原有的腎臟替代493R原則 503R原則50仍然需要驗證的問題治療療效的評估血液凈化的時機治療劑量的選擇 不同生物膜的影響 51仍然需要驗證的問題51展望目前為止，人體重要器官除了大腦以外，心、腎、肝、肺的功能都能通過人工器官支持得到維持成就了的夢想52展望52 53 53總結(jié)技術(shù)所引發(fā)的系統(tǒng)在臨床日益廣泛的應用，為臨床醫(yī)生，尤其是醫(yī)生治療病患的過程中，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件系統(tǒng)雖然在臨床開始部分應

17、用，但是仍然不是非常成熟的技術(shù)，在方式選擇、技術(shù)應用和預后等方面仍然存在很多未知的因素系統(tǒng)將給領(lǐng)域帶來一片 新的陽光，讓的生命支持工作 邁上一個新的臺階54總結(jié)技術(shù)所引發(fā)的系統(tǒng)在臨床日益廣泛的應用，為臨床醫(yī)生，尤其是操作的內(nèi)容建立血管通路血泵應用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理55操作的內(nèi)容55導管的放置56導管的放置56穿刺過程57穿刺過程57穿刺過程58穿刺過程58穿刺過程59穿刺過程59高通量膜（） 大孔徑透析膜 修飾性/再生纖維素膜：三醋酸纖維素膜 合成膜：聚砜膜、聚酰胺膜、聚醚砜膜、聚丙烯腈膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜低通量膜（） 小孔徑透析膜 未修飾的纖維素膜 修飾性/再生纖維素膜

18、合成膜血濾器膜的種類60血濾器膜的種類60目前常用的血濾器膜種類 聚砜膜（） 聚酰胺膜（） 聚丙烯腈膜（69） 聚醚砜膜 61目前常用的血濾器膜種類61濾過分數(shù) 濾過分數(shù)表示血液脫水的程度(%) = ( * 100) / = * (1) = (1) / 100* 在3550%為宜* （ ) 超濾速度* 血流速度 62濾過分數(shù) 濾過分數(shù)表示血液脫水的程度62超濾系數(shù)與膜流量 K : 6 2 = K : 15 2 = K : 30 2 = K 63超濾系數(shù)與膜流量 K 63的模式圖64的模式圖64前稀釋法優(yōu)缺點優(yōu)點1 可確保濾液流量2 可清除紅細胞或蛋白結(jié)合溶質(zhì) 3 抗凝劑使用量小缺點：1 清除效

19、率不佳；2 需要濾液量多；3 需要補液量大；65前稀釋法優(yōu)缺點優(yōu)點65后稀釋法優(yōu)缺點優(yōu)點：1 清除效率高2 濾液量少也可達到清除要求 3 補液量少也可滿足臨床要求缺點：1 血流量小的病例獲得必要的濾液流量受到限制；2 不能清除結(jié)合在紅細胞或蛋白上的溶質(zhì)。 66后稀釋法優(yōu)缺點優(yōu)點：66的模式圖67的模式圖67的模式圖68的模式圖68置換液/透析液的標準1.血漿濃度正常的 、 、糖應接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如:碳酸氫根、鈣、鎂應高于生理濃度。3.血漿濃度高或機體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換液應低于生理濃度。4過程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時更改配方，維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸

20、鹼及游離溶質(zhì)的平衡。69置換液/透析液的標準1.血漿濃度正常的 、 、糖應接近生理濃配方1A組：等滲鹽水3000 5%葡萄糖1000 10%氯化鈣10 50%硫酸鎂1.6 B組：5%碳酸氫鈉250鈉：143 鈣: 2.07鎂: 1.56氯: 1163: 34.9糖: 11.8此配方含糖量高，病人普遍容易出現(xiàn)高血糖。某些病人出現(xiàn)頑固的高血糖，即使用胰島素泵入也不容易糾正。70配方1A組：等滲鹽水3000鈉：143 此配方含糖量高，2L為一組，交替使用 0.9 1000 +10%葡萄糖酸鈣20 0.45 1000 +碳酸氫鈉50 配方2712L為一組，交替使用配方271配方3南京軍區(qū)總醫(yī)院A：0.

21、9 3000 +注射用水 820 +5 170 +102 6.4 +504 1.6 B： 53250鈉：140鈣: 1.5鎂: 0.94氯: 1103: 351.血糖容易控制,無低血糖現(xiàn)象。2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質(zhì)影響不大。72配方3南京軍區(qū)總醫(yī)院A：0.9 3000鈉：1401.配方4 A：0.9 3000 +注射用水 1000 +10 20 +254 2 B： 53250鈉：140鈣: 1.5鎂: 0.94氯: 1103: 351.無糖配方，需要額外補充糖，氨基酸2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質(zhì)影響不大。73配方4 A

22、：0.9 3000鈉：1401.無糖配方，需濃度調(diào)節(jié) 10 15 鉀濃度（ ） 0 0 0 6 4 1.89 8 5.3 2.53 10 6.7 3.14 12 8 3.79 14 9.3 4.42 16 10.6 5.05 74濃度調(diào)節(jié) 10 15 鉀濃度3對的影響(4000 中) 加入53 () () 100 127.1 150 132.7 200 138.2 250 143.6 300 148.9 350 154.0753對的影響(4000 中) 加入53 濃度調(diào)節(jié)10() 注射用水 10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6 0 100 140.3 0 200 1

23、37.1 0 300 134.1 0 400 131.1 0 500 128.5 0 700 123.376濃度調(diào)節(jié)10() 注射用水 循環(huán)抗凝肝素抗凝：預沖量15-30 （持續(xù)模式不推薦） 維持量3-12 維持在200-250或在70-100局部抗凝，魚精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸櫞酸鹽抗凝前列環(huán)素間斷生理鹽水沖洗濾器的平均使用時間為3546h77循環(huán)抗凝肝素抗凝：預沖量15-30 （持續(xù)模式不推薦）77肝素抗凝具體應用監(jiān)測 床旁 時間同一部位抽取血液樣本管路沖洗過程增加肝素用量，1000:1250025000U不推薦應用首劑肝素靜脈推注靜脈維持量調(diào)控范圍不僅僅限于312針對不同患者控制時間 正常凝血患者：在11.4倍 凝血障礙患者：在1倍即可 嚴重出血傾向：正常即可寧可堵管，不要出血78肝素抗凝具體應用監(jiān)測 床旁 時間78全身肝素抗凝的問題79全身肝素抗凝的問題79全身肝素抗凝的問題80全身肝素抗凝的問題80護理支持液體配置： 嚴格校對醫(yī)囑 嚴格無菌操作 嚴格識別各種液體液體管理：一級：基本管理，8-24小時為單元 二級：較高級管理，具體時間段 三級：擴展二級，具體到每個小時81護理支持液體配置： 嚴格校對醫(yī)囑81壓力監(jiān)測82壓力監(jiān)測82 動脈壓為血泵前壓力血泵轉(zhuǎn)動抽吸血