急性心肌梗塞診斷與處理課件

1、急性心肌梗塞診斷與處理?xiàng)铎谈患毙孕募」Ｈ\斷與處理概念病因誘因及發(fā)病機(jī)制病理和病理生理臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥處理對(duì)策概念幾個(gè)概念動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征 急性心肌梗塞 幾個(gè)概念動(dòng)脈粥樣硬化泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中層損傷粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原第一個(gè)十年第三個(gè)十年第四個(gè)十年生長主要由脂質(zhì)聚積形成 . .動(dòng)脈粥樣硬化的過程血栓形成血腫泡沫脂質(zhì)中層粥樣纖維繼發(fā)損傷內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原第一個(gè)十 動(dòng)脈粥樣硬化 : 一個(gè)血管疾病的全身性及進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊動(dòng)脈粥樣斑塊斑塊破裂血栓形成心梗缺血性中風(fēng)短暫性腦缺血周圍血管疾病無臨

2、床癥狀心血管死亡 吸煙, 高血壓, 糖尿病, 年齡等穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛高?；颊邉?dòng)脈粥樣硬化 : 一個(gè)血管疾病的全身性及進(jìn)展性過程正常脂肪條冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（ ）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺 血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能 性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病 （ ），簡稱冠心病， 亦稱缺血性心臟?。?）?？煞譃槲宸N臨床類型：無癥狀型、心絞痛型、 心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管急性冠脈綜合征( , )是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征 。臨床表

3、現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，約占所有冠心病患者的。急性冠脈綜合征( , )是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤 . 不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬急性冠狀動(dòng)脈綜合征 段不抬高 段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死急性冠狀動(dòng)脈綜合征的舊分型他汀類急性冠狀動(dòng)脈綜合征 段不抬高 段抬高不穩(wěn)定性心絞痛急性冠胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠狀動(dòng)脈綜合征的新分型胸部不

4、適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)急性心肌梗塞心肌梗死是由于持久而嚴(yán)重的急性心肌缺血引起的部分心肌壞死 急性期是指發(fā)病后周內(nèi) 急性和陳舊性 透壁性和非透壁性 波性和無波性 段抬高性和非抬高性急性心肌梗塞心肌梗死是由于持久而嚴(yán)重的急性年代以前：消極防御 住院死亡率年代：建立 住院死亡率年代：限制和縮小梗塞面積 住院死亡率急性心肌梗塞診斷與處理課件概念病因誘因及發(fā)病機(jī)制病理和病理生理臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥處理對(duì)策概念 病因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：占其它：冠狀動(dòng)脈栓塞 主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈炎 冠狀動(dòng)脈先天崎形 誘因 無誘因 常見誘因有：情緒激動(dòng)或精神緊張

5、 過度體力活動(dòng) 過度飽餐或高脂肪餐 強(qiáng)冷刺激 手術(shù)或感染 誘因發(fā)病機(jī)制 冠狀動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓急性閉塞 約占的 血栓均發(fā)生在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上 有斑塊破潰及或出血 約段抬高心梗是由冠脈新鮮血栓 急性閉塞引起 非段抬高心梗僅 發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制 冠狀動(dòng)脈痙攣后內(nèi)冠脈造影有冠脈痙攣者占多發(fā)生在冠脈病變的基礎(chǔ)上患者冠脈造影約冠脈正常 發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化固定性狹窄多支冠脈病變冠脈貯備 心肌缺血(特別是心內(nèi)膜下) 非段抬高心梗(多數(shù)) 段抬高心梗(少數(shù)) 發(fā)病機(jī)制 急性心肌梗塞診斷與處理課件概念病因誘因及發(fā)病機(jī)制病理和病理生理臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷并發(fā)癥處理對(duì)策概念Right c

6、oronary arteryRCALeft coronary artery Left anterior descendingLAD Left circumflexLCXCoronary distributionRight coronary arteryRCACoron: , . . .: , . . . . . . . . . 急性冠脈綜合征的病理生理學(xué) ( ), 脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙 血栓(不穩(wěn)定性心絞痛 非段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓(波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例急性冠脈綜合征的病理生理學(xué) 脂質(zhì)池裂隙大裂隙小裂隙急性心肌

7、梗塞診斷與處理課件 , , .: () () , , , , () , , , . . () : , 急性心肌梗塞診斷與處理課件概念病因誘因及發(fā)病機(jī)制病理和病理生理臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)癥診斷和鑒別診斷處理對(duì)策概念癥狀的無癥狀或癥狀輕微未就醫(yī)的死于院外的就醫(yī)癥狀先兆癥狀無先兆癥狀先兆癥狀多在前一周，常見有： 心絞痛發(fā)作頻繁、加重 胸部癥狀(胸悶、氣短、心前區(qū)隱痛、緊 縮或壓迫感等) 消化道癥狀(食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹脹、呃逆等) 局部病灶缺乏的異常疼痛(牙痛、咽痛、頸痛、肩背痛等)先兆癥狀疼痛典型：胸骨后劇痛持續(xù)時(shí)間，硝酸甘油無效不典型：上腹痛、頸痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢體痛等，約

8、占患者無疼痛，老年人多見 疼痛 心衰 占患者 主要為急性左心衰 右室梗塞者可出現(xiàn)右心衰 伴血壓下降 低血壓、休克 約占患者 梗塞面積 心衰暈厥、猝死 暈厥多見于下后壁 猝死約占的胃腸道癥狀 惡心嘔吐、腹痛、腹脹、呃逆等 多見于下壁 暈厥、猝死 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 心排腦供血 急性腦血管意外 急性腦血管意外心排 二者并存稱心腦綜合征 全身癥狀 發(fā)熱(約患者)、出汗等 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 體征 多無特異性體征一般體征 、心臟體征 、奔馬律、心律失常 心臟雜音、心包摩擦音心外體征 肺部濕羅音、頸靜脈怒張和異常搏動(dòng) 上腹壓痛 體征實(shí)驗(yàn)室檢查 一般檢查 、 心肌酶 , , , , , , , , 對(duì)的診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)

9、優(yōu)于 且獨(dú)立于改變實(shí)驗(yàn)室檢查 () ，無波型：只有改變，并符合演變規(guī)律 型：相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)波電壓進(jìn)行性 及典型波衍變 型：波電壓正常或， 波倒置，伴演變 心內(nèi)膜下心梗 波倒置型：無段移位 波對(duì)稱深倒伴典型波衍變 不典型放射性核素心肌顯像 熱區(qū)掃描 壞死心肌顯像，常用核素 內(nèi)陽性率高 冷區(qū)掃描 正常心肌顯像，常用核素、 不能區(qū)分急慢性 超聲心動(dòng)圖 可檢測(cè)值、心室容量、室壁運(yùn)動(dòng)、 乳頭肌斷裂、心包積液等放射性核素心肌顯像概念病因誘因及發(fā)病機(jī)制病理和病理生理臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)癥診斷和鑒別診斷處理對(duì)策概念并發(fā)癥心律失常：占的心力衰竭：占的，梗死面積達(dá)心源性休克：同時(shí)具備血壓降低和周圍灌注不足征象 心臟

10、破裂：，可發(fā)生于游離壁、室間隔和乳頭肌等 室壁瘤：國內(nèi)約，國外高達(dá) 透壁性多見，左室前側(cè)壁和心尖占 示病理 性波伴段抬高右胸導(dǎo)聯(lián) 左胸導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)，持續(xù)個(gè)月以上即可診斷左室附壁血栓形成與栓塞：前壁和心尖部梗塞檢出率約 梗塞后綜合征：發(fā)生率約并發(fā)癥Extension / IschemiaAcute MIArrhythmiaHeart FailureExpansion / AneurysmRV InfarctPericarditisMechanicalMural ThrombusExtension / IschemiaAcute MIAr概念病因誘因及發(fā)病機(jī)制病理和病理生理臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查并

11、發(fā)癥診斷和鑒別診斷處理對(duì)策概念診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：() 病史 () 心電圖 () 心肌酶 出現(xiàn)肯定性心電圖改變 和(或)肯定性酶變化即可確診 病史可典型或不典型 診斷鑒別診斷 不穩(wěn)定型心絞痛 疼痛時(shí)間患者發(fā)展成波或心臟標(biāo)志物升高的再灌注治療：溶栓、阿司匹林肝素或低分子肝素抗缺血治療調(diào)脂干預(yù)段壓低動(dòng)態(tài)波倒置無診斷意義的或正常的強(qiáng)烈提示心肌缺血：段壓低多個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)明顯對(duì)稱的波倒置胸痛時(shí)動(dòng)態(tài)性改變高危患者抗凝抗血小板抗心肌缺血早期有創(chuàng)治療調(diào)脂干預(yù)段壓低在波為主的導(dǎo)聯(lián)波倒置或低平正?？焖僭u(píng)估抗凝（阿司匹林）其它相應(yīng)的治療評(píng)價(jià)結(jié)果陽性者按高危患者處理的早期分流疑診患者或?qū)z查段抬高或新的無段抬高的明確有無再灌

12、注治療指征治療 治療新概念：限制和縮小梗塞面積 包括兩方面 減少心肌耗氧量，保護(hù)受損心肌 對(duì)缺血心肌恢復(fù)再灌注使其血運(yùn)重建 治療一般治療 心電監(jiān)護(hù) 建立靜脈輸液通道 吸氧 臥床休息 飲食及大小便處理 緩解疼痛和消除精神緊張 先給硝酸甘油，口服靜滴 疼痛不能緩解，立即用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑 嗎啡或度冷丁 煩躁者可給安定一般治療靜脈溶栓治療 機(jī)制：血栓有：纖維蛋白血栓(紅血栓)和血小板血栓(白血栓) 冠脈內(nèi)新鮮血栓紅血栓急性閉塞占 溶栓劑能溶解新鮮纖維蛋白血栓(紅血栓)適應(yīng)癥：發(fā)病不緩解 心電圖至少兩個(gè)相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)抬高 胸前導(dǎo)聯(lián) 發(fā)病，仍持續(xù)胸痛不緩解 段持續(xù)抬高 一般情況好且無溶栓禁忌癥者靜脈溶栓治療溶栓試

13、驗(yàn)結(jié)論 () 后內(nèi)有效的靜脈溶栓可減少心臟事件發(fā)生 降低死亡率，改善左室功能和預(yù)后 () 發(fā)病后越早溶栓療效越好 () 高危患者(指低血壓休克、心衰、大面積前壁心梗) 溶栓效益更顯著 () 患者年齡、性別、心率，既往有無心梗和糖尿病 對(duì)溶栓療效均無明顯影響 () 非段抬高心梗溶栓無明顯效益溶栓試驗(yàn)結(jié)論用藥種類及方法術(shù)前準(zhǔn)備及用藥 血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血型 溶栓前服阿司匹林，溶栓后每日， 日后尿激酶()：萬(約萬)加入生理鹽水中 內(nèi)滴入，滴完后皮下注射肝素 或低分子肝素（速避凝），持續(xù)天鏈激酶()：萬，用法同重組組織型纖溶酶原激活物()： 用前預(yù)先給予肝素靜注 先給 靜注，然后 內(nèi)滴

14、入 滴完后肝素靜滴 以后皮下注射肝素 或速避凝， 持續(xù)天用藥種類及方法臨床再通指征 () 心電圖抬高的段于內(nèi)回降 () 胸痛內(nèi)基本消失 () 內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常 () 血清峰值提前至發(fā)病內(nèi)具備上述項(xiàng)中項(xiàng)或以上者考慮再通但第()和()項(xiàng)組合不能判定再通對(duì)發(fā)病后溶栓者第()項(xiàng)不適用臨床再通指征溶栓治療缺點(diǎn) ()靜脈溶栓的再通率僅為 且再通后仍有殘余狹窄 ()冠脈血流達(dá)級(jí)者僅 ()溶栓再通后心肌缺血復(fù)發(fā) 或冠脈再閉塞率為 ()有的出血并發(fā)癥 ()部分患者因溶栓禁忌癥不能溶栓治療 溶栓治療缺點(diǎn) 硝酸酯類藥物 靜脈應(yīng)用天后改口服，作用 降低心臟前、后負(fù)荷 減低心室壁張力 減少心肌耗氧量 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈

15、(尤其是側(cè)支循環(huán)) 防治冠脈痙攣 增加心內(nèi)膜下心肌和缺血區(qū)側(cè)支血管的血流量 增加心肌供氧 硝酸酯類藥物受體阻滯劑 、減慢心率，降低血壓和心肌收縮力 有效的降低心肌耗氧量 、減慢心率，延長舒張期，增加心肌灌注時(shí)間 、對(duì)抗兒茶酚胺的釋放，抑制脂肪酸分解 提高室顫閾，降低室顫率 患者如無禁忌癥應(yīng)盡早給予受體阻滯劑治療 療程至少年或更長受體阻滯劑鈣通道阻滯劑 不能降低死亡率 適用于冠脈痙攣的心絞痛鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 、 防治左心室重構(gòu)，改善心功能 、擴(kuò)張心外膜冠脈，改善側(cè)支循環(huán) 增加缺血區(qū)心肌血流量 患者如無禁忌癥，均應(yīng)發(fā)病內(nèi)使用 并且持續(xù)周 如伴左室功能不全，治療應(yīng)持續(xù)至少年血管緊張

16、素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鎂極化液 、增加心肌代謝的的能量底物 降低血游離脂肪酸 、恢復(fù)心肌細(xì)胞的極化狀態(tài) 減少心律失常 鎂極化液抗凝和抗血小板治療 、抗凝治療可防止梗塞延展 減少靜脈血栓和左室附壁血栓及栓塞 、抗血少板治療可降低發(fā)病率及死亡率常用藥物 普通肝素，低分子肝素，阿司匹林，力抗栓，波立維后常用低分子肝素抗凝和抗血小板治療并發(fā)癥治療心律失常心動(dòng)過緩型心律失常 下壁較前壁多見 常用藥物有阿托品、異丙腎 必要時(shí)心臟起搏治療 腎上腺皮質(zhì)激素可致心臟破裂故不常規(guī)使用 心動(dòng)過速型心律失常室上性 可用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃等室性 可用利多卡因、胺碘酮、受體阻滯劑、硫酸鎂等 無室性心律失常不主張預(yù)防性用藥 利多卡因預(yù)防性用藥在