從營(yíng)養(yǎng)支持到營(yíng)養(yǎng)治療課件

1、從營(yíng)養(yǎng)支持到營(yíng)養(yǎng)治療從營(yíng)養(yǎng)支持到營(yíng)養(yǎng)治療“醫(yī)食同源” Our food should be our medicine and our medicine should be our food.Hippocrates “醫(yī)食同源” 營(yíng)養(yǎng)支持的作用重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用進(jìn)展：合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)以外的作用Gut營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)神經(jīng)重癥患者特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的作用Starvation Related Malnutrition攝入不足和喪失制動(dòng)嚴(yán)重疾病打擊營(yíng)養(yǎng)支持情況Starvation-related MalnutritionJensen GL, et al. JPEN 2010;34:156SRMPartial SRM

2、+ NSNS: nutrition supportStarvation Related MalnutritiDisease-related Malnutrition急性疾病與損傷導(dǎo)致熱量與蛋白質(zhì)攝入減少全身炎癥反應(yīng)消耗增加積極、充分的營(yíng)養(yǎng)支持能夠影響預(yù)后慢性疾病過程特點(diǎn)為緩慢而持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)丟失與營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以延緩炎癥反應(yīng)狀態(tài)下LBM的喪失 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果與炎癥反應(yīng)程度相關(guān) Disease-related Malnutrition急性手術(shù)后并發(fā)癥與血漿白蛋白水平ALB水平與LOS負(fù)相關(guān)B. ICU day A. LOSJPEN; 2003; 23:19隨著ABL降低，并發(fā)癥發(fā)生率增加手術(shù)后并

3、發(fā)癥與血漿白蛋白水平ALB水平與LOS負(fù)相關(guān)B. ITraumatic brain injury (TBI)non-TBI 重癥患者調(diào)查顯示：體重喪失 30% 將明顯增加患者的病死率TBI 重癥患者蛋白質(zhì)丟失與體重降低相關(guān)，約15% / week提供100 to 140% 的靜息能量消耗（RME）及15 to 20% 蛋白質(zhì)熱卡將獲得節(jié)氮效應(yīng)時(shí)機(jī): 早期營(yíng)養(yǎng)供給 （ prior to 7 days）能夠改善預(yù)后J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):S77Traumatic brain injury (TBI)no臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展The past 50 years of

4、 medicine and critical care have brought great advances in應(yīng)激后的代謝與營(yíng)養(yǎng)改變營(yíng)養(yǎng)的合理供給Optimal carloryOptimal routeRight time營(yíng)養(yǎng)素與營(yíng)養(yǎng)支持的治療作用Paul E. Wischmeyer, 2010臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展The past 50 years of 危重疾病狀態(tài)下的代謝改變特點(diǎn) 嚴(yán)重疾病打擊反調(diào)節(jié)激素 細(xì)胞因子神經(jīng)介質(zhì)高血糖升高 (外周胰島素抵抗) 脂肪分解 蛋白質(zhì)消耗危重疾病狀態(tài)下的代謝改變特點(diǎn) 嚴(yán)重疾病打擊反調(diào)節(jié)激素 高血糖應(yīng)激后糖代謝紊亂糖異生底物：甘油丙氨酸乳酸血糖水平升高：

5、供應(yīng)腦細(xì)胞WBC組織修復(fù)應(yīng)激后糖代謝紊亂糖異生底物：全面認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的作用代謝支持 vs.營(yíng)養(yǎng)支持first week post injury byhypocaloric feedings (50%75% RME)1.2 g/kg/d protein as intravenous AA; 應(yīng)激后肌肉儲(chǔ)存AA的動(dòng)員是細(xì)胞生存的重要機(jī)制Glucose control營(yíng)養(yǎng)支持不是單是營(yíng)養(yǎng)供給，調(diào)節(jié)代謝相關(guān)的生理狀態(tài)和改變Transforming nutrition to a goal-directed therapy全面認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的作用代謝支持 vs.營(yíng)養(yǎng)支持指南涉及的核心問題時(shí)機(jī)選擇 timin

6、g: EN and PN方式選擇： route of nutrition EN: strategies to optimize delivery, risk, intolerance, composition PN: supply to EN, overfeeding, composition 目標(biāo)： dose (energy, nutrients) special composition therapy 實(shí)現(xiàn)優(yōu)化的營(yíng)養(yǎng)供給和降低風(fēng)險(xiǎn)的策略指南涉及的核心問題時(shí)機(jī)選擇 timing: EN and PGuidelines: 臨床操作中掌握的原則(1) General statement是否存在營(yíng)

7、養(yǎng)至此的指征：EN是首先考慮的選擇并應(yīng)在24小時(shí)開始 爭(zhēng)取在如ICU 3天左右實(shí)現(xiàn) 60% 以上的目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)供給量; 不能達(dá)到這應(yīng)考慮添加腸外途徑補(bǔ)充（PN）Current Opinion in Critical Care 2008, 14:408Guidelines: 臨床操作中掌握的原則(1) Gene支持胃腸道的意義GI營(yíng) 養(yǎng)排泄分泌代 謝屏 障激 素免 疫GI不單是消化器官動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究：20%25%達(dá)到腸屏障 支持作用喂養(yǎng)量與細(xì)菌移位THE AMERICAN J OF SURG. 1996;171:586支持胃腸道的意義GI營(yíng) 養(yǎng)排泄分泌代 謝屏 障激 素免 疫GThe intestin

8、es impact on healthStephan C Bischoff。 BMC Medicine 2011, 9:24The intestines impact on healADAadequately fluid resuscitatedthen EN should be started within 24-48 hours following injury or admission to the ICU (A)Canada CPG 2009 update：基于 14項(xiàng)2級(jí)研究結(jié)果, 強(qiáng)力推薦重癥病人早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (入ICU 24-48 hours)Early vs. Delaye

9、d nutrient intakeHeyland et al, 2009Timing：All guidelines: early EN in critically ill patient 結(jié)論：重癥患者Early EN vs. delayed nutrient intake：感染性并發(fā)癥明顯降低 病死率降低趨勢(shì)LOS與住ICU時(shí)間無明顯改善改善了營(yíng)養(yǎng)攝入ADAHeyland et al, 2009Timing：A嚴(yán)重顱腦損傷患者特點(diǎn)代謝率與能量消耗高：癲癇，高熱，抽搐或痙攣GI動(dòng)力障礙意識(shí)障礙，自主反應(yīng)能力喪失長(zhǎng)期臥床嚴(yán)重顱腦損傷患者特點(diǎn)代謝率與能量消耗高：癲癇，高熱，抽搐或痙腦損傷患者腸道喂

10、養(yǎng)的特殊性顱腦損傷患者能夠較好的耐受PEG ，但由于腦損傷患者常存在胃排空延遲，早期經(jīng)胃喂養(yǎng)將增加胃潴留發(fā)生和由此導(dǎo)致的吸入性肺炎. 重癥患者，特別是神經(jīng)系統(tǒng)損害的危重癥，異質(zhì)性更為突出，對(duì)代謝與營(yíng)養(yǎng)的影響差異大理想的管理參考指南推薦的意見，還要考慮的個(gè)體的特殊性J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):S77腦損傷患者腸道喂養(yǎng)的特殊性顱腦損傷患者能夠較好的耐受PEG 重癥病人EN早期添加PN的研究結(jié)果：在改善病死率方面EN與PN并無差異無營(yíng)養(yǎng)不良、消化道完整的重癥病人， EN+PN vs. EN only，對(duì)于臨床結(jié)局改善無有益影響添加PN應(yīng)在充分嘗試增加腸道喂養(yǎng)策略后再

11、與考慮，如：采取小腸喂養(yǎng)、應(yīng)用腸動(dòng)力藥物Dhaliwal et al ICM 2004; 30: 1666 CPG 2009 updateEN添加PN的指征 重癥病人EN早期添加PN的研究結(jié)果：Dhaliwal et N Engl J Med 2011; Ven den Berghe Early vs. Late PN in Critically Ill Adults存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，早期（入ICU第1周）添加PN vs.延遲至8天后再添加PN，延遲添加組使感染并發(fā)癥和醫(yī)療花費(fèi)很少N Engl J Med 2011; Ven den Be臨床操作中掌握的原則（TPN或EN+PN的時(shí)機(jī)

12、）可以等待的情況：既往健康，輕度應(yīng)激反應(yīng)：及早開始的情況減少累計(jì)能量負(fù)平衡既往存在營(yíng)養(yǎng)問題不能進(jìn)食或攝食不充分大于34 嚴(yán)重?fù)p傷與應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重 (SAPS III 40; 10% expected mortality), 、合并MODS預(yù)計(jì)ICU留置時(shí)間長(zhǎng)的重癥患者大范圍小腸切除術(shù)和消化道手術(shù)后臨床操作中掌握的原則（TPN或EN+PN的時(shí)機(jī)）可以等待的臨床操作中掌握的原則（TPN或EN+PN的時(shí)機(jī)）2007 DGEM-Guideline: 外科（C）具有營(yíng)養(yǎng)支持指征經(jīng)口或經(jīng)胃腸道補(bǔ)充量低于需要量的60%老年患者應(yīng)特別關(guān)注Current Opinion in Critical Care 2008

13、, 14:408臨床操作中掌握的原則（TPN或EN+PN的時(shí)機(jī)）2007 臨床操作中掌握的原則三種情況無能使用腸道severe shock statenonfunctional gut (i.e. anatomic disruption, obstruction, ischemia), severe peritonitisCurrent Opinion in Critical Care 2008, 14:408臨床操作中掌握的原則三種情況無能使用腸道Current OpDose：The relationship between nutritional intake & outcomes in

14、critically ill ptsResults of an international multicenter observational 37個(gè)國(guó)家，167個(gè)ICU，隊(duì)列研究，12天營(yíng)養(yǎng)支持60-day病死率與脫離接卸通氣時(shí)間 (VFDs) BMI, kg/m2 提示入ICU前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)數(shù)據(jù)來自2,772位機(jī)械通氣，平均接受1,034 kcal/day and 47 g 蛋白/dayDK. Heyland et al. 2009 ICM; 35Dose：The relationship between An increase of 1,000 cal/day was associated

15、with reduced 60-day mortality OR for 60-day mortality 0.76; 95% confidence intervals (CI) 0.610.95, p = 0.014Increased energy intakeIncreased protein intakeThe relationship between nutritional intake & outcomes in critically ill ptsAn increase of 1,000 cal/day wRelationship Between Increased Calorie

16、s and 60 day MortalityBMI GroupOdds Ratio95% Confidence LimitsP-valueOverall0.760.610.950.014200.520.290.950.03320-250.620.440.880.00725-301.050.751.490.76830-351.040.641.680.88935-=400.630.321.240.180Heyland, Relationship Between Increased根據(jù)病情確定能量與營(yíng)養(yǎng)供給目標(biāo)一項(xiàng)單中心研究顯示：EE from 1st wk to 2nd wk: Sepsis: 2

17、5 47 kcal/ kg.dtrauma: 31 59 kcal/ kg.dGuidelines: 早期 2025 kcal / kg.day逐漸增加到 3035/kg.day長(zhǎng)時(shí)間低熱卡喂養(yǎng)導(dǎo)致負(fù)平衡和不能糾正的低蛋白血癥增加并發(fā)癥Uehara M, Plank LD, Hill GL:CCM. 1999, 27:1295根據(jù)病情確定能量與營(yíng)養(yǎng)供給目標(biāo)一項(xiàng)單中心研究顯示：EE fr危重癥能量需要量判斷的難度變化規(guī)律：REE于第23周升高預(yù)計(jì)重癥患者EE較困難：不同疾病與個(gè)體存在差異：疾病嚴(yán)重程度及其時(shí)間，治療（活動(dòng)、通氣模式）預(yù)計(jì)公式可導(dǎo)致30%喂養(yǎng)過高或過低（over or under-

18、feeding）Girard TD，et al. Crit Care. 2008;12 (Suppl 3):S3Ebersoldt M,et al. ICM.2007;33:941危重癥能量需要量判斷的難度變化規(guī)律：REE于第23周升高GOverfeeding and Underfeeding 40 kcal/kg.d vs. 營(yíng)養(yǎng)供給量方面存在的問題代謝狀態(tài)異常，各種代謝紊亂胃腸功能障礙，以動(dòng)力低下為突出影響：經(jīng)胃腸道補(bǔ)充能量與營(yíng)養(yǎng)不充分甚至困難喪失腸粘膜屏障功能維護(hù)的效果維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的最低需要：目標(biāo)量的30%40%關(guān)注你病人實(shí)際能接受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量而不僅是處方量！營(yíng)養(yǎng)供給量方面存

19、在的問題代謝狀態(tài)異常，各種代謝紊亂2009營(yíng)養(yǎng)調(diào)查：目標(biāo)與實(shí)際提供間的“gap”結(jié)果顯示：（37個(gè)國(guó)家， 167 ICUs， n= 2772為ICU機(jī)械通氣患者）Gap：處方量 vs. 實(shí)際量=1794 kcal/d (24 kcal/kg/d) vs. 1034 kcal/d (14 kcal/kg/d), 僅占59%影響：60天病死率及機(jī)械通氣時(shí)間與能量和蛋白質(zhì)供給量有關(guān)Heyland,20009 2009營(yíng)養(yǎng)調(diào)查：目標(biāo)與實(shí)際提供間的“gap”結(jié)果顯示：（3The GAP between prescription and practical EN intakeProlonged ICU s

20、tay, discharged weak and debilitated. Dvir Clin Nutr 2006; Petros Clin Nutr 2006The GAP between prescription a神經(jīng)組織對(duì)能量的需求一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究：神經(jīng)重癥患者，第一周供給目標(biāo)量的能量與氮量60%80%（研究組） vs. 30%50%（對(duì)照組）：研究組接受更多的能量供給，和較少的感染性并發(fā)癥6個(gè)月神經(jīng)功能方面的預(yù)后指標(biāo)兩組并無差異顱腦損傷患者早期營(yíng)養(yǎng)攝入不足與急性相反應(yīng)延長(zhǎng)有關(guān)，并增加感染性并發(fā)癥糖是腦細(xì)胞重要的能源物質(zhì)嚴(yán)重顱腦損傷患者腦內(nèi)微透析測(cè)定顯示嚴(yán)格血糖控制增加腦細(xì)胞能量缺乏和

21、死亡的危險(xiǎn)Taylor SJ， et al. CCM. 1999, 27:2525 Oddo et al. CCM 2008; 36: 3233神經(jīng)組織對(duì)能量的需求一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究：神經(jīng)重癥患者，第一周供神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持特點(diǎn)GI解剖完整功能障礙：應(yīng)激性潰瘍GI動(dòng)力障礙：胃排空障礙風(fēng)險(xiǎn)因素：意識(shí)障礙體位要求代謝異常：高血糖與低血糖途徑選擇特點(diǎn)：PEG：早期（7d）經(jīng)胃喂養(yǎng)與返流、肺炎） PEG/J可能是更安全的選擇神經(jīng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持特點(diǎn)GI解剖完整An optimal nutritional therapy實(shí)施中的考慮評(píng)估 Assessment：監(jiān)測(cè) Monitoring：代謝、耐受、并發(fā)癥代謝狀態(tài)器官功能 根據(jù)客觀信息才能