產(chǎn)科麻醉臨床指南-課件

1、產(chǎn)科麻醉臨床指南產(chǎn)科麻醉臨床指南妊娠期生理改變 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 其他系統(tǒng)妊娠期生理改變 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血容量孕婦總循環(huán)血容量(妊娠33周達(dá)最高峰)血漿血(RBC)成分較少生理性貧血循環(huán)超負(fù)荷心臟病產(chǎn)婦心力衰竭肺充血急性肺水腫心血管系統(tǒng)血容量孕婦總循環(huán)血容量(妊娠33周達(dá)最高峰)血漿血 血液成分 第一產(chǎn)程子宮收縮回心血量心排血量 20第二產(chǎn)程孕婦屛氣腹內(nèi)壓心臟負(fù)荷剖宮產(chǎn)循環(huán)系統(tǒng)明顯波動(dòng)凝血因子纖維蛋白原明顯增多血液高凝狀態(tài)估計(jì)導(dǎo)致血栓栓塞,這也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因之一妊娠期間血小板計(jì)數(shù)基本不變?nèi)焉锲陂g血小板活性明顯增強(qiáng)胎兒取出時(shí),腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，

2、使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低;子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。 血液成分第一產(chǎn)程子宮收縮回心血量心排血量 20第二產(chǎn)呼吸系統(tǒng)功能余氣量(FRC) 生理意義？孕婦氧耗增高(約20%)孕婦腹式呼吸減弱,主要以胸式呼吸為主，因此，麻醉時(shí)應(yīng)注意幸免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯時(shí)平面不可過高。子宮增大膈肌上抬FRC(1520%)氧儲(chǔ)存能力補(bǔ)呼氣量、余氣量腹式呼吸減弱、胸式呼吸為主(20%)潮氣量 、肺總量基本不變?cè)袐D本身代謝增加胎兒因素呼吸系統(tǒng)功能余氣量(FRC)子宮增大膈肌上抬FRC(152孕婦的每分鐘通氣量增高約50,這主要是由于潮氣量的增加，氧離曲線右移，這有利于氧在組織的釋放

3、、在分娩期間，特別是第一和第二產(chǎn)程，由于疼痛難忍，孕婦的每分鐘通氣量和氧耗劇增，比非妊娠婦女增高約300，導(dǎo)致孕婦低CO2 血癥(PaCO2 降至20mmHg 或更低)pH值升高(pH7、55)產(chǎn)科麻醉臨床指南-課件 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效地消除分娩疼痛,消除過度通氣，降低氧耗，對(duì)孕婦和胎兒有利。孕婦呼吸道粘膜呈充血狀態(tài)，更易引起出血和水腫，全麻氣管插管時(shí)操作務(wù)必要熟練、輕柔 ！氣管導(dǎo)管的口徑比非妊娠婦女要小(6、57、0mm)呼吸性堿中毒致血管收縮宮縮間歇期低CO2致呼吸減弱孕婦胎兒發(fā)生缺氧孕婦氧耗增高 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效地消除分娩疼痛,消除過度通氣，降低氧耗消化系統(tǒng) 胃排空延遲 胃內(nèi)壓增加

4、,易返流、誤吸 胎盤分泌的促胃酸激素，孕婦胃酸的分泌 增加關(guān)于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)按要求嚴(yán)格禁食， 而關(guān)于急癥術(shù)，麻醉前都應(yīng)按飽胃進(jìn)行準(zhǔn)備。 孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓分娩時(shí)疼痛、焦慮胃排空延遲(進(jìn)食后8-24 小時(shí)超聲檢查,41的孕婦胃內(nèi)還存留固體食物)消化系統(tǒng) 胃排空延遲孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓分娩時(shí)疼痛神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對(duì)局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高;孕婦硬膜外血管怒張,硬膜外阻滯時(shí)對(duì)局麻藥的需要量減少;孕婦對(duì)吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚MAC分別比正常降低25%和40%。神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對(duì)局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高;其他系統(tǒng) 內(nèi)分泌方面 促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多

5、,BMR增加;血清皮質(zhì)醇濃度增加，孕婦腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn);腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球?yàn)V過率增高，防止負(fù)鈉平衡及血容量減少。其他系統(tǒng) 內(nèi)分泌方面麻醉藥對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響 胎盤屏障 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)靜安定藥 全身麻醉藥 局部麻醉藥麻醉藥對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響 胎盤屏障胎盤屏障胎盤膜脂質(zhì)屏障磷脂 構(gòu)成蛋白質(zhì) 性質(zhì)易通過胎盤 脂溶性高分子量小電離度小絕大多數(shù)麻醉藥物都能夠被動(dòng)擴(kuò)散的方式通過胎盤影響因素藥物因素非藥物因素胎盤兩側(cè)的藥物濃度差膜的厚度擴(kuò)散面積子宮、臍靜脈的血流速度神經(jīng)肌肉阻滯藥胎盤屏障胎盤膜脂質(zhì)屏障磷脂 構(gòu)成蛋白質(zhì) 性質(zhì)易通過胎盤 麻醉性

6、鎮(zhèn)痛藥 哌替啶 肌注50-100mg 或靜脈25-50mg,有較好的鎮(zhèn)痛效果、最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)出現(xiàn)在肌注后40-50 分鐘或靜注后5-10 分鐘，作用時(shí)間一般為3-4 小時(shí)、 1、劑量、起效和作用時(shí)間 2、新生兒的抑制作用新生兒呼吸抑制Apgar 評(píng)分神經(jīng)行為能力評(píng)分用藥的劑量、給藥胎兒娩出的時(shí)間有明顯的相關(guān)性胎兒娩出前一個(gè)小時(shí)內(nèi)或4 小時(shí)以上給常規(guī)劑量的哌替啶,對(duì)新生兒基本無抑制！麻醉性鎮(zhèn)痛藥 哌替啶 新生兒呼吸抑制Apgar 評(píng)分神經(jīng)行 芬太尼 半衰期短、肌注50-100ug 或靜脈 25-50ug,靜脈注藥后3-5 分鐘作用達(dá)高峰，維持時(shí)間30-60 分鐘 芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程

7、中使用芬太尼(肌注或靜脈)，新生兒納絡(luò)酮的使用率明顯升高; 低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對(duì)母嬰無不良影響。麻醉性鎮(zhèn)痛藥 芬太尼 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 不啡 胎兒的呼吸中樞對(duì)不啡極為敏感,常規(guī)劑量就會(huì)造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)已被哌替啶、芬太尼等藥取代。 瑞芬太尼 短時(shí)效阿片受體興奮劑，血液中被非特異性酯酶代謝，血漿中半衰期1、3min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。對(duì)產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)胎兒無明顯的副作 用。麻醉性鎮(zhèn)痛藥 不啡麻醉性鎮(zhèn)痛藥 布托啡諾和納布啡 合成的阿片受體興奮拮抗藥,2mg 布托啡諾或10mg 納布啡對(duì)呼吸的抑制作用和10mg 不啡的作用相當(dāng);有封頂效應(yīng)，可

8、引起胎心改變，臨床上沒什么特別的優(yōu)點(diǎn)。 曲馬多 主要作用于受體，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為不啡的十分之一，其對(duì)呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時(shí)間長，可維持4-6 小時(shí)，分娩時(shí)，100mg 曲馬多靜脈單次應(yīng)用，對(duì)母嬰沒有明顯不良影響。麻醉性鎮(zhèn)痛藥 布托啡諾和納布啡麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜安定藥 安定 鎮(zhèn)靜和抗焦慮,容易通過胎盤，靜脈注射10mg 在30 60 秒內(nèi)，或肌肉注1020mg 在35 分鐘內(nèi)即可進(jìn)入胎兒。在新生兒的半衰期較長，可導(dǎo)致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對(duì)應(yīng)激的損害。鎮(zhèn)靜安定藥 安定 咪達(dá)唑侖 高度親脂性,微溶于水，可迅速透過胎盤，但透過量少于安定，對(duì)胎兒的影響尚不清楚?？菇箲]、催

9、眠及抗驚厥的效力為安定的1、52 倍，無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC ，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用;有一定的呼吸抑制作用，可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚進(jìn)行全麻誘導(dǎo)的產(chǎn)婦。鎮(zhèn)靜安定藥 咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜安定藥 氯丙嗪和異丙嗪 主要用于先兆子癇和子癇病人,起解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。有研究報(bào)道氯丙嗪的抗應(yīng)激作用可提高新生兒復(fù)蘇成功率。臨床多與哌替啶、異丙嗪合用。鎮(zhèn)靜安定藥 氯丙嗪和異丙嗪鎮(zhèn)靜安定藥全身麻醉藥 硫噴妥鈉 產(chǎn)科最常用的全麻誘導(dǎo)藥,可迅速通 過胎盤，全麻時(shí)用4-7mg/kg 硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對(duì)新生兒并沒有明顯的影響。臨床檢測胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度卻并不高，(進(jìn)入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分

10、被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋)。大劑量可抑制新生兒呼吸，誘導(dǎo)劑量不超過7mg/kg。 因胎兒窒息而需作急癥剖宮產(chǎn)時(shí)由于巴比妥類藥對(duì)腦似有保護(hù)作用，故仍可考慮用本藥作麻醉誘導(dǎo)。全身麻醉藥 硫噴妥鈉 氯胺酮 可迅速通過胎盤,靜注1-1、5mg/kg 對(duì)胎兒沒有明顯影響，一般不超過2mg/kg。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。 異丙酚 為靜脈催眠藥，催眠效能較硫噴妥鈉強(qiáng)1、8 倍。起效快，維持時(shí)間短，蘇醒迅速?？赏高^胎盤，大劑量使用(用量超過2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸。該藥說明書強(qiáng)調(diào):妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉。易發(fā)生低血壓，影響胎兒血供，故應(yīng)慎重。全

11、身麻醉藥 氯胺酮全身麻醉藥 依托咪酯 0、3mg/kg 用于孕婦的麻醉誘導(dǎo),但插管反應(yīng)較強(qiáng)，新生兒評(píng)分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。 肌肉松弛劑 具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，對(duì)胎兒幾乎沒有影響。全身麻醉藥 依托咪酯全身麻醉藥 氧化亞氮 可迅速通過胎盤,有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)母嬰無明顯的不良影響。氧化亞氮可促進(jìn)子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對(duì)母親有利。應(yīng)警惕彌散性缺氧，不能單獨(dú)用于麻醉維持。全身麻醉藥 氧化亞氮全身麻醉藥 氟烷、安氟烷和異氟烷 高濃度會(huì)抑制宮縮,導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量。因此，剖宮產(chǎn)的麻醉維持最好使用較高濃度(50%

12、)的氧化亞氮復(fù)合低濃度(1%)的安氟烷或異氟烷。 抑制程度:氟烷安氟烷異氟烷全身麻醉藥 氟烷、安氟烷和異氟烷全身麻醉藥局部麻醉藥 布比卡因 具有較高的蛋白結(jié)合率,胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)率較低(臍血和母血的濃度比為0、3 左右)，臨床常用的低濃度布比卡因(0、070.125與12g/ml芬太尼混合液用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒沒有影響。 心臟毒性:機(jī)理是阻滯心肌細(xì)胞的鈉通道，且更持久，不容易解離，美國FDA 禁止將0.75布比卡因應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。阻滯心臟的鈉通道，結(jié)合更持久，不容易解離，引起的心跳驟停特別難復(fù)蘇。局部麻醉藥 布比卡因同分異構(gòu)體(布比卡因)SR產(chǎn)生毒性作用布比卡因丙基同型化合物的S 異構(gòu)體布比卡因的S

13、異構(gòu)體羅哌卡因左旋布比卡因低濃度時(shí)有明顯的運(yùn)動(dòng)感受神經(jīng)阻滯分離局部麻醉藥同分異構(gòu)體(布比卡因)SR產(chǎn)生毒性作用布比卡因丙基同型化合物 羅哌卡因 代謝速度快,蛋白結(jié)合率更高，脂溶性較低，而胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)率相似。因此，從母血進(jìn)入胎兒的藥量少于布比卡因，且在胎兒中存留的時(shí)間短，相對(duì)布比卡因更為安全。 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛:低濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)感受神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)更明顯。常用濃度為0、0750、125%。 羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因局部麻醉藥 羅哌卡因局部麻醉藥 左旋布比卡因 能通過胎盤,臨床藥效相似，但其安全性明顯高于布比卡因，左旋布比卡因估計(jì)比布比卡因更適合用于剖宮產(chǎn)的硬膜外麻醉。 利多卡因 最常用的局麻

14、藥，起效迅速且能用于維持麻醉，心臟毒性小，對(duì)母嬰影響小。近年來有研究認(rèn)為2%以上濃度的利多卡因溶液估計(jì)引起短暫而輕微的神經(jīng)刺激。局部麻醉藥 左旋布比卡因局部麻醉藥剖宮產(chǎn)的麻醉 麻醉前的評(píng)估 剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng) 麻醉方法剖宮產(chǎn)的麻醉 麻醉前的評(píng)估 麻醉方法包括全麻、硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSE)。各種麻醉方法都有一定的優(yōu)缺點(diǎn)。與硬膜外麻醉和腰麻相比,全麻的誘導(dǎo)時(shí)間較短，切皮所需時(shí)間更短，而硬膜外麻醉和腰麻時(shí)母體低血壓的發(fā)生率較高。關(guān)于絕大部分的剖宮產(chǎn)來說，椎管內(nèi)麻醉比全麻更適合。 麻醉方法包括全麻、硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔阻滯硬膜外腔

15、阻滯是剖宮產(chǎn)手術(shù)的常用麻醉方法,其麻醉效果良好，麻醉平面和血壓較容易控制，對(duì)母嬰安全可靠。穿刺點(diǎn)選擇L1-L2 或L2-L3 間隙，麻醉藥一般選擇1、5-2利多卡因或0、5布比卡因，麻醉平面應(yīng)達(dá)到T8 左右。硬膜外用藥劑量可比非孕婦減少約1/3。仰臥位低血壓綜合癥孕婦硬膜外血管處于怒張狀態(tài)，穿刺置管應(yīng)小心，以免誤入血管。在硬膜外腔阻滯時(shí)局麻藥中添加一定劑量的芬太尼(2g/ml)或舒芬太尼(0.5g/ml)能提供更完善的麻醉效果。硬膜外腔阻滯硬膜外腔阻滯是剖宮產(chǎn)手術(shù)的常用麻醉方法,其麻醉效蛛網(wǎng)膜下腔阻滯優(yōu)點(diǎn): 1、起效迅速、阻滯效果良好,同時(shí)由于局麻藥所 用劑量小，發(fā)生局麻藥中毒的幾率小。 2、

16、通過胎盤進(jìn)入胎兒的藥量少。 3、阻滯失敗或阻滯不完全的發(fā)生率也較少。 缺點(diǎn):時(shí)間有限，容易出現(xiàn)低血壓等。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯優(yōu)點(diǎn):蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常使用的藥物為重比重的布比卡因,一般用0、75%布比卡因10mg，有效時(shí)間為1、52h。有研究認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)阻滯平面的高低與產(chǎn)婦身高、體重等因素關(guān)系不大，但和局麻藥藥量明顯相關(guān)。關(guān)于一般行剖宮產(chǎn)的孕婦，布比卡因10mg 即能產(chǎn)生完善的麻醉效果，超過15mg 低血壓的發(fā)生率則明顯升高。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSE)CSE 技術(shù)綜合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn),起效迅速，阻滯完善，且能隨意延長麻醉時(shí)間，近些年來在產(chǎn)科中的應(yīng)用

17、越來越廣泛。仰臥位低血壓綜合癥:產(chǎn)婦最好采納左側(cè)傾斜30 度體位，或墊高產(chǎn)婦右髖部， 使之左側(cè)傾斜30 度，如此可減輕巨大子 宮對(duì)腹后壁大血管的壓迫。麻醉前應(yīng) 常規(guī)開放靜脈，給予預(yù)防性輸液。蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSE)全身麻醉假如孕婦合并有大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其他一些嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí),最好采納全身麻醉。優(yōu)點(diǎn):誘導(dǎo)迅速，心血管功能穩(wěn)定，良好的氣道控制。 最嚴(yán)重的問題是氣管插管失敗和返流誤吸。 其他的問題如新生兒抑制，子宮收縮的抑制等，可通過良好的麻醉管理來有效地預(yù)防。全身麻醉全麻醉管理的措施(一)誘導(dǎo)前1 小時(shí)口服抗酸藥,如H2 受體拮抗劑西咪替丁。(二)產(chǎn)婦采納左

18、側(cè)傾斜30 度體位，監(jiān)測措施至少要有心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度，有條件應(yīng)作呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測，準(zhǔn)備好吸引器以及預(yù)防氣管插管失敗的器械。（三）誘導(dǎo)前充分給氧祛氮（流量大于6L/min）。（四）手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后才開始麻醉誘導(dǎo)，以盡量減少胎兒暴露于全麻藥下的時(shí)間。（五）誘導(dǎo)采納靜脈麻醉誘導(dǎo)(丙泊酚,維庫溴銨等)。（六）麻醉維持可采用50的氧化亞氮復(fù)合0、75異氟烷或1安氟烷,也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持。（七）幸免過度通氣。（八）胎兒取出后，馬上加深麻醉，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。（九）病人清醒后拔管。全麻醉管理的措施(一)誘導(dǎo)前1 小時(shí)口服抗酸藥,如H2 受體高危妊娠產(chǎn)科麻醉 高危妊娠 1、前置胎盤和胎盤早剝 2、妊娠高血壓綜合征 3、其他妊娠合并癥 A、妊娠合并肺動(dòng)脈高壓; B、妊娠合并哮喘; C、妊娠合并免疫功能紊亂(SLE)； D、妊娠合并糖尿病、甲亢；高危妊娠產(chǎn)科麻醉 高危妊娠前置胎盤和胎盤早剝的麻醉 麻醉前準(zhǔn)備 循環(huán)功能狀態(tài)、貧血程度、出凝血功能(血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間和凝血酶原激活時(shí)間測定)、DIC 過篩試驗(yàn),防止失血性休克、DIC和急性腎功能