家庭醫(yī)生簽約服務業(yè)務培訓課件

1、家庭醫(yī)生簽約服務業(yè)務培訓夏津縣衛(wèi)生健康局 孔祥元家庭醫(yī)生簽約服務業(yè)務培訓夏津縣衛(wèi)生健康局 孔20192019如何開展好 家庭醫(yī)生簽約服務工作？要做好家醫(yī)工作首先要知道應該怎樣做如何開展好要做好家醫(yī)工作家庭醫(yī)生簽約服務基本知識 1、什么是家庭醫(yī)生簽約服務？ 家庭醫(yī)生簽約服務是以全科醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務團隊和二級以上醫(yī)療機構為支撐，通過簽約的方式與簽約居民建立起一種長期、穩(wěn)定的服務關系，對簽約居民的健康進行全過程的維護，提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。家庭醫(yī)生簽約服務基本知識 1、什么是家庭醫(yī)生簽約服家庭醫(yī)生簽約服務基本知識 2、開展家庭醫(yī)生簽約服務主要目的是什么？ 暢通家庭醫(yī)生與居

2、民聯(lián)絡渠道，讓居民享受到更為便捷、貼心、連續(xù)、綜合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。 通過與居民建立穩(wěn)定的、信任的服務關系，促進和引導群眾合理使用醫(yī)療資源，通過政策引導和個性化服務，逐步形成基層首診、雙向轉診的分級診療就醫(yī)格局。 預防疾病、促進醫(yī)療資源有序利用，控制醫(yī)療費用增長家庭醫(yī)生簽約服務基本知識 2、開展家庭醫(yī)生簽約服家庭醫(yī)生簽約服務基本知識 3、家庭醫(yī)生簽約服務的主要好處是什么？ 促進醫(yī)學模式由以疾病為中心向以健康為中心轉變。簽約服務，不僅單純治療疾病，還會主動幫助養(yǎng)成良好的生活習慣，預防疾病的發(fā)生。 服務協(xié)議的簽訂，不僅僅是對服務對象的承諾，也是對基層醫(yī)療機構自身工作的督導，是基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服

3、務模式的轉變。 讓服務對象主動參與進來，由原來的被動服務模式變?yōu)楣餐瑓⑴c模式。 促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構相關政策的完善。 推進我國全科醫(yī)師制度的建設家庭醫(yī)生簽約服務基本知識 3、家庭醫(yī)生簽約服務的制定本機構家庭醫(yī)生簽約工作實施方案成立領導小組 包含（符合）上級要求的家庭醫(yī)生簽約服務工作任務（目標）包含普通人群簽約工作目標（35% ）、貧困人口簽約工作目標（100% ） 貧困人口中患有高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙4類疾病服務包符合山東2017年版規(guī)范要求 對患有以上4種以外的慢性疾病及健康的簽約貧困人口服務包符合文件要求 對患有腦血管病、冠心病、慢阻肺、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、重型老年慢性支

4、氣管炎等6類慢性病的服務包包含提供健康教育處方 制定本機構家庭醫(yī)生簽約工作實施方案成立領導小組 包含（符合簽約服務包的設計原則 一、簽約服務包根據服務內容不同可分為基礎、初級、中級和高級服務包。 （一）基礎服務包：以基本公共衛(wèi)生個體服務為主要內容，有條件的地區(qū)可將重大公共衛(wèi)生服務納入服務內容。 （二）初級服務包：針對服務對象身體狀況、需求及享受的醫(yī)療保險類型的不同，選擇針對性強、群眾認可度高、實施效果好、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能承擔的中、西醫(yī)基本醫(yī)療項目和基層適宜技術納入簽約服務內容，組合成種類合理、適合不同人群、不同病種的初級服務包。 （三）中級、高級服務包：充分考慮群眾健康管理服務需求和承擔能力

5、，進一步制定層次分明、特色突出的差異化、菜單式的中級、高級服務包群。簽約服務包的設計原則 一、簽約服務簽約服務包的設計原則 二、分類分層次制定服務包 普通人群 對功能社區(qū)人群健康狀況進行分析，有針對性地設計重點慢性病高危人群、亞健康人群、健康人群中醫(yī)保健等不同類型服務包或服務項目菜單，精準滿足職業(yè)人群的多樣化需求。 建檔立卡貧困人口 高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙基本公衛(wèi)服務按照國家基本公共衛(wèi)生服務要求進行重點管理，做好隨訪評估、健康管理、適時轉診等工作。 其他人員每年一次面對面隨訪 腦血管病、冠心病、慢阻肺、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、重型老年慢性支氣管炎等6類慢性病-要根據貧困地區(qū)主要慢

6、性病健康教育處方（國衛(wèi)辦基層函2019276號），為其出具健康教育處方，提供健康指導。簽約服務包的設計原則 二、分類分層次團隊工作制度 （一）服從機構統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行機構各項規(guī)章制度。（二）建立團隊成員分工和協(xié)作制度，緊密配合，履行職責。（三）公示團隊成員姓名、聯(lián)系方式、分工、服務時間及內容、監(jiān)督機構及電話，主動接受監(jiān)督。（家庭醫(yī)生值班排班表 ）（四）制定電話及微信咨詢和管理制度、預約管理制度，建立服務記錄或檔案。團隊工作制度 （一）服從機構統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行機構各項規(guī)章制團隊工作制度 （五）建立定期會議、病例討論、質量控制和學習培訓制度，規(guī)范服務流程和工作記錄，提高服務質量。（團隊開展工作

7、的記錄資料）（六）制定轉診、會診和結果追蹤制度，巡診或出診著裝、設備、服務項目、醫(yī)療風險控制制度，確保醫(yī)療安全。（七）制定績效考評制度和簽約服務費分配制度，調動和提高團隊成員積極性。（八）制定投訴處理、拒絕服務處理和滿意度調查等其他管理制度。團隊工作制度 （五）建立定期會議、病例討論、質量控制和學習培家庭醫(yī)生簽約工作制度 （上墻）1.電話及微信咨詢和管理制度2.預約管理制度3.制定學習培訓制度4.制定轉診、會診和結果追蹤制度家庭醫(yī)生簽約工作制度 （上墻）1.電話及微信咨詢和管理制度簽約服務流程 一、簽約流程 簽約咨詢與宣傳簽約服務解釋與說明健康評估簽約合約文書簽訂制定健康管理計劃履約管理考核續(xù)

8、約或解約。 簽約服務流程 一、簽約流程簽約流程 （上墻）簽約流程 （上墻）簽約服務流程 二、簽約居民就診流程 簽約居民預約家庭醫(yī)生持卡（證）到機構就診導診分診優(yōu)先到簽約家庭醫(yī)生處就診優(yōu)先診療提供國家基本公共衛(wèi)生服務必要時轉診完善健康檔案“一對一”個性化健康指導幫助簽約居民獲得簽約帶來的其他便利服務預約下次服務時間結束就診。簽約服務流程 二、簽約居民就診流程簽約居民就診流程 （上墻）簽約居民就診流程 （上墻）家庭醫(yī)生服務團隊組建1. 團隊的組建方式2. 團隊數(shù)量3. 團隊成員遴選標準4. 團隊成員遴選方式5. 團隊層級架構家庭醫(yī)生服務團隊組建1. 團隊的組建方式1.團隊的組建方式家庭醫(yī)生團隊可以

9、根據機構醫(yī)務人員數(shù)量和能力，結合實際確定組建方式。采取由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）組成的“3X”的模式。 1.團隊的組建方式家庭醫(yī)生團隊可以根據機構醫(yī)務人員數(shù)量和能力2. 團隊數(shù)量1.根據轄區(qū)居民和重點人群數(shù)量，結合行政區(qū)劃、地理條件和責任網格劃分，確定服務團隊數(shù)量。2.原則上每個家庭醫(yī)生服務團隊負責600戶家庭，不超過800戶；人數(shù)在2000人左右。每名家庭醫(yī)生服務不超過200戶，人數(shù)600人左右。2. 團隊數(shù)量1.根據轄區(qū)居民和重點人群數(shù)量，結合行政區(qū)劃、3. 團隊成員遴選標準1.團隊長可由家庭醫(yī)生、年資較高的社區(qū)護士或具有行政管理經驗的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分管負責人擔

10、任。原則上由家庭醫(yī)生擔任團隊負責人。 （有能力管理團隊、帶領團隊做好工作的人）3. 團隊成員遴選標準1.團隊長3. 團隊成員遴選標準2.家庭醫(yī)生（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注冊的全科醫(yī)師（含助理全科醫(yī)師、中醫(yī)類別全科醫(yī)師和注冊第二執(zhí)業(yè)地點全科醫(yī)師）。（2）具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。3. 團隊成員遴選標準2.家庭醫(yī)生3. 團隊成員遴選標準3.護士經執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，具有三年以上社區(qū)醫(yī)療機構臨床工作經驗。4.公共衛(wèi)生醫(yī)師從事預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機構可暫由實際從事公共衛(wèi)生服務人員承擔。3. 團隊成員遴選標準

11、3.護士3. 團隊成員遴選標準5.其他技術人員（1）衛(wèi)生技術人員應具備相關專業(yè)資質。（2）非衛(wèi)生技術人員了解基本醫(yī)療衛(wèi)生知識，熟悉并熱愛基層衛(wèi)生工作。 3. 團隊成員遴選標準5.其他技術人員4. 團隊成員遴選方式1.根據崗位性質及專業(yè)，經個人自愿申請、醫(yī)療機構審核，優(yōu)先遴選業(yè)務能力強、有一定群眾基礎的全科醫(yī)生、護士等衛(wèi)生技術人員承擔簽約服務工作。 2.通過公開競聘等方式，選拔工作能力強，并具有一定管理水平、組織指揮能力和溝通協(xié)調能力，愛崗敬業(yè)、積極主動、敢于擔當、有較好的群眾基礎的衛(wèi)生技術人員擔任或兼任團隊長。4. 團隊成員遴選方式1.根據崗位性質及專業(yè)，經個人自愿申請4. 團隊成員遴選方式山

12、東省衛(wèi)生計生委關于做實家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知魯衛(wèi)基層字20186號 各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門要做好團隊組建的審核、把關工作，建立家庭醫(yī)生服務團隊人員檔案數(shù)據庫（格式見附件1）。 4. 團隊成員遴選方式山東省衛(wèi)生計生委關于做實家庭醫(yī)生簽約服 5.團隊層級架構根據團隊成員的資質情況，以實現(xiàn)專全結合、分級管理為原則和目標，將家庭醫(yī)生團隊分為一級、二級和三級團隊。一級團隊是由全科醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)人員組成的全科核心團隊。二級團隊是由一級團隊和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構專科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師組成的橫向專全結合團隊。三級團隊由二級團隊和二級以上醫(yī)療機構（醫(yī)聯(lián)體）?？漆t(yī)生組成的縱向專全結合團隊。

13、5.團隊層級架構根據團隊成員的資質情況，以實現(xiàn)專全結合、團隊人員職責團隊長： 管理、質控、溝通 家庭醫(yī)生：基本醫(yī)療+基本公衛(wèi)+對護士和公衛(wèi)人員指導 護士： 臨床護理+輔助基本醫(yī)療+預約+轉診追蹤+健康教育 公衛(wèi)人員：監(jiān)測分析+輔助基本公衛(wèi)+效果評價+健康教育 其他人員：二級以上醫(yī)院專家：培訓帶教、技術指導、雙向轉診、病情復雜患者簽約服務。 其他衛(wèi)技人員：保障協(xié)助。 非醫(yī)療技術人員：溝通聯(lián)絡、宣傳、信息收集等非醫(yī)療服務團隊人員職責團隊長： 管理、質控、溝通團隊人員職責團隊長1.在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)一管理下，全面負責本團隊的管理及運行。2.負責組建團隊，并合理安排成員分工。3.制定團隊年度工作計劃

14、，組織實施，監(jiān)督追蹤效果。4.制定團隊年度學習計劃，定期培訓與交流。5.收集居民反饋意見，持續(xù)改進服務質量。6.對服務過程進行質控，防范醫(yī)療風險發(fā)生。7.加強團隊文化建設，打造特色服務團隊。8.協(xié)調團隊內外部關系，負責與其他組織的溝通聯(lián)絡。9.負責團隊成員工作量統(tǒng)計匯總上報及績效獎勵分配。團隊人員職責團隊長團隊人員職責家庭醫(yī)生1.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經濟情況，制定個性化健康管理方案。2.為居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務和電話咨詢，優(yōu)先預約和診治，開展日常合理用藥指導。3.診療過程中建立更新完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理。4.根據簽約居民健康或疾病情況，提供會

15、診、轉診服務。5.按約定為有需求的特殊人群提供上門服務。6.組織并指導本團隊開展護理、康復、健康教育、服務效果評估。7.服從團隊長管理，完成團隊長安排的其他工作。團隊人員職責家庭醫(yī)生團隊人員職責護士1.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經濟情況，協(xié)助家庭醫(yī)生建立更新維護居民健康檔案、診間開展隨訪及健康管理。2.協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療預約、會診和轉診的協(xié)調安排、轉診到位情況的追蹤。3.在家庭醫(yī)生指導下，開展簽約居民個性化健康教育、不良生活方式干預等工作。4.根據家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民提供臨床護理及上門護理服務。5.服從團隊長管理，協(xié)助團隊成員完成其他工作。團隊人員職責護士團隊人員職責公

16、共衛(wèi)生人員1.監(jiān)測、收集和分析網格內居民健康狀況相關數(shù)據，開展社區(qū)診斷。2.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經濟情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評估居民個體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護居民健康檔案。3.協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預約；根據簽約居民健康狀況，協(xié)助家庭醫(yī)生做好需上門隨訪居民的上門時間和日程安排。4.在家庭醫(yī)生指導下，開展網格內居民健康教育和促進，實施健康行為和危險因素干預，開展健康知識和衛(wèi)生政策宣傳。5.協(xié)助團隊長定期開展簽約居民服務進展監(jiān)測和服務效果評價。6.服從團隊長管理，協(xié)助團隊成員完成工作。團隊人員職責公共衛(wèi)生人員團隊人員職責其他人員1.二級及以上醫(yī)院專家為團

17、隊提供技術支持和業(yè)務指導、開展人員培訓帶教、雙向轉診銜接等；參與病情較為復雜、需求較高患者的簽約服務。2.本機構其他衛(wèi)生技術人員作為團隊運行和服務的有力支持，在機構整體安排下協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約服務工作。3.非醫(yī)療技術人員在團隊長統(tǒng)一安排下，主要負責居民溝通聯(lián)絡工作，培訓后協(xié)助團隊提供社區(qū)宣傳、信息收集等相關非醫(yī)療服務。團隊人員職責其他人員家庭醫(yī)生團隊組建方案 按照相關文件標準要求制定家庭醫(yī)生服務團隊組建實施方案。 團隊組建方案：團隊組建方式、團隊數(shù)量、團隊成員遴選標準、團隊遴選方式、團隊層級構架 團隊數(shù)量（簽約服務人口數(shù)2000 ） 團隊組建人員符合要求（資質） 明確家庭醫(yī)生團隊的責任區(qū)域

18、 制定團隊成員分工和協(xié)作制度家庭醫(yī)生團隊組建方案 按照相關文件標準要簽約團隊對外公示 公示地點：衛(wèi)生院（服務中心）、衛(wèi)生室（服務站）上墻公示公示內容：基層醫(yī)療機構公示團隊成員姓名、聯(lián)系電話、分工、服務時間及內容、監(jiān)督機構及電話等。 簽約團隊對外公示 公示地點：衛(wèi)生院（服務中心）、衛(wèi)生室（服務服務對象范圍 家庭醫(yī)生簽約服務對象主要為家庭醫(yī)生團隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務區(qū)域內的常住人口，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機制。 現(xiàn)階段，家庭醫(yī)生簽約服務重點人群包括：老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、貧困人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者等。 優(yōu)先做好重點人群簽約服務，貧困

19、人口和計劃生育特殊家庭簽約服務實現(xiàn)應簽盡簽。以65歲及以上老年人為重點，提高老年人簽約覆蓋率（魯衛(wèi)函2018154號） 2018年至2020年，對建檔立卡貧困人口實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務應簽盡簽，重點加強對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者的規(guī)范管理與健康服務。（國衛(wèi)辦基層函2018562 號） 做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作 （國衛(wèi)辦基層函2017956 號）服務對象范圍 家庭醫(yī)生簽約服務對象主要為家庭醫(yī)生團隊所居民服務需求調查和分層服務 （一）以片區(qū)或網格為單位，采取入戶、電話或集中調查等形式，結合本地實際，對居民的健康需求、偏好、期望值、承受能力進行調查。 （附：

20、家庭醫(yī)生簽約服務需求調查問卷（參考） 可根據需要增加調查內容）家庭醫(yī)生簽約服務需求調查問卷（參考）先生/女士：您好！為了全面、客觀、真實了解居民對我區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務的認識、接受及需求情況，進一步提高家庭醫(yī)生簽約服務的水平，我們在此進行家庭醫(yī)生簽約服務社區(qū)居民調查，謝謝您的支持與配合！1、您的年齡：（1）35歲以下（2）36-50歲每年定期體檢，預防疾病，維持健康（3）51-64歲（4）65歲及以上2、您屬于以下哪類人群（可多選）：（1）已經建立健康檔案（2）已經接受基本公共衛(wèi)生服務（3）兒童家長（4）孕產婦（5）育齡女性（6）高血壓、糖尿病等慢性病人（7）經常到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診（8）很少

21、到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診（9）不了解基本公共衛(wèi)生服務（10）很健康，很少需要醫(yī)療機構服務（11）每年體檢（12）很少體檢（13）在意自己的生活方式是否健康，有意識地體育鍛煉或健康飲食習慣（14）不在乎生活方式是否健康3、您的基本醫(yī)保：（1）居民醫(yī)保（2）職工醫(yī)保（3）省直醫(yī)保（4）無醫(yī)保4、目前，國家倡導居民在自愿前提下與社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）簽訂家庭醫(yī)生健康服務合約，請問您是否愿意與家庭醫(yī)生簽訂健康服務合約，讓“家庭醫(yī)生”專門打理你的健康？（1）是（2）否5、如果您與家庭醫(yī)生簽訂了服務合約，請問您希望得到以下哪些方面的服務？（1）建立健康檔案（2）建立保健手冊（如兒童、老人等）（3）孕產期檢查

22、（4）每年定期體檢，健康評估（5）定期給予健康指導、健康提醒、健康知識宣教（6）提供常見病的診療服務（7）日常疾病電話咨詢、就醫(yī)路徑指導（8）幫助預約專家進行診療（9）心理咨詢（10）術后、骨折等的康復保健等（11）中醫(yī)針灸、按摩等適宜技術服務（12）家庭護理、康復服務（13）其他服務6、“家庭醫(yī)生團隊中醫(yī)生來源和收費標準多少您會接受？社區(qū)醫(yī)生，按照社區(qū)醫(yī)療機構的標準收費二級醫(yī)院，按照二級醫(yī)院的收費標準(3)三級醫(yī)院，按照三級醫(yī)院的收費標準(4)不清楚7、在免費的健康服務項目基礎上，如果您愿意接受家庭醫(yī)生為您提供個性化的有償服務，請問您可以接受的每年用于有償服務的費用是多少？7、在免費的健康服

23、務項目基礎上，如果您愿意接受家庭醫(yī)生為您提供個性化的有償服務，請問您可以接受的每年用于有償服務的費用是多少？(1)50元以下(2)50-100元(3)100-200元(4)200-500元(5)500元以上8、您希望與“家庭醫(yī)生”的關系是何種模式？(1)彼此相互信任的朋友，貼心醫(yī)療專家(2)就像普通的醫(yī)生、患者一樣，沒有特殊的關系(3)像自家人一樣關心著家庭成員的健康，為家人做好健康管理(4)陌生的醫(yī)生(5)不清楚9、哪類健康服務形式是您最想要的？(1)網絡咨詢(2)電話咨詢(3)去社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）(4)到家中服務(5)全選10、如果您不愿意簽訂服務合約，請問是什么原因呢？(1)擔心醫(yī)生

24、泄露個人隱私(2)覺得對本人健康沒有實質性的幫助(3)每年都在其他醫(yī)院體檢，覺得沒必要(4)覺得醫(yī)生經常打電話給本人，是一種負擔(5)藥品種類和數(shù)量少(6)其他原因11、您對家庭醫(yī)生簽約服務的寶貴意見或建議？居民服務需求調查和分層服務 （一）以片區(qū)或居民服務需求調查和分層服務 （二）匯總調查結果，分析本轄區(qū)居民的需求和簽約意愿，有重點地推進簽約服務。 1.有簽約意愿、比較認可基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主動告知簽約服務政策，與其本人及家屬進行簽約和服務。 2.有簽約意愿但需求層次較高、較個性化的，可以簽約中、高級服務包，由二、三級服務團隊進行簽約和服務。 3.有醫(yī)療需求或者是基本公共衛(wèi)

25、生服務重點人群，但對簽約呈觀望狀態(tài)的，以基本公共衛(wèi)生服務重點人群管理+簽約服務宣傳為主，發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，以便意愿轉變時，隨時聯(lián)系家庭醫(yī)生簽約。 4.醫(yī)療需求比較低、簽約意愿不明顯的普通居民，按照基本公共衛(wèi)生服務普通人群管理，每年電話隨訪一次，更新健康檔案，通過短信和微信定期發(fā)送健康知識，及時告知簽約服務政策和基層服務能力提升情況，引導基層就診和簽約服務。居民服務需求調查和分層服務 （二）匯總服務內容國衛(wèi)基層發(fā)201835號關于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見 家庭醫(yī)生團隊應當結合自身服務能力及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，為簽約居民提供以下服務：（一）基本醫(yī)療服務。涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治

26、、合理用藥、就醫(yī)指導等。（二）公共衛(wèi)生服務。涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務。（三）健康管理服務。對簽約居民開展健康狀況評估，在評估的基礎上制定健康管理計劃，包括健康管理周期、健康指導內容、健康管理計劃成效評估等，并在管理周期內依照計劃開展健康指導服務等。服務內容國衛(wèi)基層發(fā)201835號服務內容 （四）健康教育與咨詢服務。根據簽約居民的健康需求、季節(jié)特點、疾病流行情況等，通過門診服務、出診服務、網絡互動平臺等途徑，采取面對面、社交軟件、電話等方式提供個性化健康教育和健康咨詢等。（五）優(yōu)先預約服務。通過互聯(lián)網信息平臺預約、現(xiàn)場預約、社交軟件預約等方式，家庭醫(yī)生團隊優(yōu)先為簽約居

27、民提供本機構的?？瓶剖翌A約、定期家庭醫(yī)生門診預約、預防接種以及其他健康服務的預約服務等。（六）優(yōu)先轉診服務。家庭醫(yī)生團隊要對接二級及以上醫(yī)療機構相關轉診負責人員，為簽約居民開通綠色轉診通道，提供預留號源、床位等資源，優(yōu)先為簽約居民提供轉診服務。服務內容 （四）健康教育與咨詢服務。根據簽約居民的健服務內容 （七）出診服務。在有條件的地區(qū)，針對行動不便、符合條件且有需求的簽約居民，家庭醫(yī)生團隊可在服務對象居住場所按規(guī)范提供可及的治療、康復、護理、安寧療護、健康指導及家庭病床等服務。（八）藥品配送與用藥指導服務。有條件的地區(qū)，可為有實際需求的簽約居民配送醫(yī)囑內藥品，并給予用藥指導服務。（九）長期處方

28、服務。家庭醫(yī)生在保證用藥安全的前提下，可為病情穩(wěn)定、依從性較好的簽約慢性病患者酌情增加單次配藥量，延長配藥周期，原則上可開具48周長期處方，但應當注明理由，并告知患者關于藥品儲存、用藥指導、病情監(jiān)測、不適隨診等用藥安全信息。服務內容 （七）出診服務。在有條件的地區(qū)，針對行動不服務內容 （十）中醫(yī)藥“治未病”服務。根據簽約居民的健康需求，在中醫(yī)醫(yī)師的指導下，提供中醫(yī)健康教育、健康評估、健康干預等服務。 （十一）各地因地制宜開展的其他服務。 服務內容 （十）中醫(yī)藥“治未病”服務。根據簽約居民的健服務協(xié)議 原則上每位居民在簽約周期內自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽約。 協(xié)議簽訂前，家庭醫(yī)生應當充分告知簽約

29、居民約定的服務內容、方式、標準、期限和權利義務等信息；協(xié)議有效期原則上為1年；協(xié)議內容應當包括居民基本信息，家庭醫(yī)生服務團隊和所在機構基本信息、服務內容、方式、期限、費用，雙方的責任、權利、義務以及協(xié)議的解約和續(xù)約情況等。 服務協(xié)議 原則上每位居民在簽約周期內自愿選擇1個家服務協(xié)議 簽約團隊需在簽約期滿前向簽約居民告知續(xù)約事宜。 服務期滿后需續(xù)約、解約或更換家庭醫(yī)生團隊的，應當重新辦理相應手續(xù)。服務協(xié)議 簽約團隊需在簽約期滿前向簽約居民告知續(xù)約服務協(xié)議2018年起，新簽或續(xù)簽協(xié)議必須采用符合2.0版家庭醫(yī)生簽約服務要求的協(xié)議書和服務包內容。協(xié)議書中團隊成員信息或服務內容不明確、不具體的，視為無

30、效簽約。簽約周期原則上為1年，各地可適當進行調整，逐步實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約與醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構簽約相銜接。 服務協(xié)議2018年起，新簽或續(xù)簽協(xié)議必須采用符合2.0版家庭簽約居民的責任與義務 簽約居民可自愿選擇家庭醫(yī)生團隊簽約，并對協(xié)議簽訂時提供的證件、資料的合法性和真實性負責。簽約居民須履行簽約服務協(xié)議中約定的各項義務，并按照約定支付相應的簽約服務費。 簽約居民的責任與義務 簽約居民可自愿選擇家庭醫(yī)生團簽約服務風險防范 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要將簽約服務理念、服務方式準確傳達給簽約居民，不夸大宣傳，不做過度的、不符合機構實際、醫(yī)務人員無法履行的承諾。在服務過程中，要注意防范醫(yī)療風險，關鍵環(huán)節(jié)履行好

31、告知職責。 （一）引導居民正確理解簽約服務內涵，家庭醫(yī)生是一種新的服務模式和新的醫(yī)患關系，并不是以家庭為主要服務場所，家庭醫(yī)生私人醫(yī)生，簽約服務上門服務。家庭醫(yī)生簽約服務以門診服務為主，鼓勵預約服務。上門服務只是針對特殊需要人群的一種服務形式，并且家庭醫(yī)生出診需要提前預約，并非隨叫隨到。簽約服務風險防范 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要將簽約服簽約服務風險防范 （二）限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位和醫(yī)療條件，居民遇到緊急情況時建議先撥打120或自行到附近醫(yī)院的急診就診，以免延誤搶救時機。在時間允許（如呼救之后或就診途中）可以致電簽約醫(yī)生，請簽約醫(yī)生將掌握的較為詳盡的病史、治療情況告知急診醫(yī)生，共同做好搶救和

32、治療。 （三）確需上門服務的特殊人群應進行健康評估，符合相關服務條件，同時居民愿意承擔上門服務風險的，雙方明確服務時間、內容、方式、風險，簽訂專門的上門服務協(xié)議后方可開展，并按標準收取出診費、巡診費、建床費等相關費用。簽約服務風險防范 （二）限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的簽約服務風險防范 （四）上門服務時，至少2名工作人員一同前往，攜帶必要的設備和資料，統(tǒng)一著裝，使用文明用語，規(guī)范服務行為，記錄診療過程，雙方簽字確認。如患者和家屬同意，服務可拍照或錄像留存，規(guī)避醫(yī)療風險。 （五）家庭醫(yī)生提供電話咨詢服務，但家庭醫(yī)生每天會有門診、查房、培訓、出診等不方便接聽電話的時段。家庭醫(yī)生應該向居民告知每天方便接聽

33、電話的時段，其余時間安排團隊其他成員或轉到機構值班臺接聽和咨詢，對無法當時解答的問題會及時幫您記錄下來，請家庭醫(yī)生在方便時第一時間答復。對于非工作時間，應與居民明確做好約定，不要過度拉高群眾的期望值。簽約服務風險防范 （四）上門服務時，至少2名工簽約服務風險防范 （六）簽約服務內容要按服務協(xié)議及時開展。無論是門診隨訪、上門服務、電話咨詢、網絡平臺咨詢等，服務都要及時、有效和規(guī)范，并做好記錄。對不履行簽約服務或服務時不配合的，應記錄原因、簽字確認，做到有案可查。鼓勵采取隨訪終端等信息化手段做到服務留痕，可查詢，可考評，可測量。 （七）服務包定價應充分考慮簽約服務的工作成本和人力成本。不應采取按各

34、收費項目定價一再打折的定價方式。既要體現(xiàn)“物有所值”，提高居民的獲得感，也要充分尊重醫(yī)務人員的勞動價值，調動醫(yī)務人員的積極性。簽約服務風險防范 （六）簽約服務內容要按服務簽約服務風險防范 （八）隨訪時患者自測數(shù)據僅可用作參考，不可用于診斷。 （九）注意機構運行風險的防范，如費用拖欠等。一旦發(fā)現(xiàn)潛在的運行風險，需及時報告縣級衛(wèi)生計生主管部門，予以協(xié)調解決。 （十）建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為家庭醫(yī)生購買醫(yī)療責任保險，緩解執(zhí)業(yè)壓力。簽約服務風險防范 （八）隨訪時患者自測數(shù)據僅可用作家庭醫(yī)生工作室、家庭醫(yī)生服務點和健康驛站建設 山東省衛(wèi)生計生委關于印發(fā)家庭醫(yī)生工作室和家庭醫(yī)生服務點及健康驛站建設和管理指導

35、標準（2018年版）的通知魯衛(wèi)基層字201811號 各市衛(wèi)生計生委： 為進一步做實做細家庭醫(yī)生簽約服務工作，豐富服務載體，規(guī)范服務流程，更好地為簽約居民提供健康服務，我委組織制定了家庭醫(yī)生工作室和家庭醫(yī)生服務點及健康驛站建設和管理指導標準（2018年版）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會 2018年7月6日 家庭醫(yī)生工作室、家庭醫(yī)生服務點和健康驛站建設 山東省衛(wèi)生計家庭醫(yī)生工作室、家庭醫(yī)生服務點和健康驛站建設山東省衛(wèi)生健康委員會關于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知魯衛(wèi)基層字20195號 2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心要全部設立家庭醫(yī)生工作室和健康驛站，積極

36、推行團隊診間簽約履約服務，實現(xiàn)健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育與臨床服務整合,患多種疾病患者要實現(xiàn)共患疾病整合服務；在村（居）、養(yǎng)老院、日間照護機構和功能社區(qū)建立家庭醫(yī)生服務點，落實團隊定時定點巡診制度。 家庭醫(yī)生工作室、家庭醫(yī)生服務點和健康驛站建設山東省衛(wèi)生健康一、家庭醫(yī)生工作室（一）功能家庭醫(yī)生工作室是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構家庭醫(yī)生服務團隊提供服務的主要場所。家庭醫(yī)生服務團隊利用家庭醫(yī)生工作室為簽約居民提供個性化隱私保護的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務，如常見病、多發(fā)病、慢性病的一般診療、預約、轉診以及聯(lián)合會診或遠程會診、健康評估、管理方案制定、隨訪等履約服務。一、家庭醫(yī)生工作室（一）功能一、

37、家庭醫(yī)生工作室（二）基礎設施1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可將現(xiàn)有全科門診升級為家庭醫(yī)生工作室，或與醫(yī)聯(lián)體專家門診、聯(lián)合門診相結合設置。若設置較為集中，可設置家庭醫(yī)生簽約服務工作區(qū)。中醫(yī)藥綜合服務區(qū)的中醫(yī)診室也可增掛家庭醫(yī)生工作室，作為中醫(yī)類全科醫(yī)生提供家庭醫(yī)生簽約服務的固定場所。2.房屋面積不低于10平方米。放置診斷桌（至少供家庭醫(yī)生團隊2-3人同時辦公）、就診椅、診斷床、屏風或隔簾、上下水等設施（符合院感控制相關要求）。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可配備全科一體化診療設備。中醫(yī)家庭醫(yī)生工作室還應配備提供中醫(yī)藥服務所需的設備。一、家庭醫(yī)生工作室（二）基礎設施一、家庭醫(yī)生工作室（二）基礎設施3.配備電話、電

38、腦、打印機、固定電話及居民信息采集設備、與機構聯(lián)通的信息化系統(tǒng)。4.目前房屋面積小無法改造的機構，也可以為家庭醫(yī)生團隊內的護士或公共衛(wèi)生人員在診室外設置工作臺，確保為簽約居民提供綜合、連續(xù)服務，讓簽約居民少跑路。 一、家庭醫(yī)生工作室（二）基礎設施一、家庭醫(yī)生工作室（三）管理要求1.命名和標識。統(tǒng)一命名為“XX團隊家庭醫(yī)生工作室”，室外懸掛統(tǒng)一標識牌（標識牌參考樣式見附件）。如與醫(yī)聯(lián)體專家結合設置，應加掛醫(yī)聯(lián)體坐診專家診室標識牌。室內在保持與健康驛站風格一致的情況下，按照服務特色和專長進行個性化布置。2.團隊出診。采用團隊出診形式提供服務，通過團隊成員之間和門診服務流程之間的有效銜接，讓居民在一

39、次診療過程中完成其近期需接受的所有基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務，突出團隊整體性和簽約服務綜合性、連續(xù)性的特點。一、家庭醫(yī)生工作室（三）管理要求一、家庭醫(yī)生工作室（三）管理要求3.定向分診。家庭醫(yī)生工作室接診患者主要為簽約居民，有條件的地區(qū)可利用信息化手段采取預約、掛號自動定向分診等方式逐步引導居民主動利用簽約服務資源。應充分保證簽約居民的就診時間（約15分鐘），診療過程中充分體現(xiàn)全方位、全周期的健康服務理念，增強簽約居民簽約服務獲得感。4.掛牌公示。家庭醫(yī)生工作室應掛牌公示家庭醫(yī)生團隊成員基本信息（姓名、職稱、聯(lián)系方式）、固定坐診時間、巡診地點和時間及服務監(jiān)督電話等。一、家庭醫(yī)生工作室（三

40、）管理要求制作說明：寬高65厘米20厘米，字體為方正蘭亭粗黑簡，xxx團隊字號：90點，家庭醫(yī)生工作室字體：162點，可按此比例增大或縮小制作。標準顏色：藍色：c=100 m=5 y=60 k=0 黃色：c=15 m=0 y=100 k=0制作說明：寬高65厘米20厘米，字體為方正蘭亭粗黑簡，二、家庭醫(yī)生服務點（一）功能家庭醫(yī)生服務點是家庭醫(yī)生服務團隊在社區(qū)、村居等為簽約居民提供巡診服務的場所。巡診主要為簽約居民提供健康咨詢、健康管理隨訪、慢性病患者出院或轉診情況回訪、合理用藥指導等以健康咨詢、健康教育、用藥指導和隨訪為主的簽約服務，不提供具有醫(yī)療風險、非簽約服務內容且需居民另外付費的診療服務

41、。二、家庭醫(yī)生服務點（一）功能二、家庭醫(yī)生服務點（二）基礎設施和設備1.診斷桌、就診椅；2.聽診器、溫度計、血壓計、血糖儀等便攜出診設備。3.便攜式居民信息采集和巡診信息記錄設備終端。二、家庭醫(yī)生服務點（二）基礎設施和設備二、家庭醫(yī)生服務點（三）管理要求1.統(tǒng)一命名為“XX團隊+社區(qū)和村居名稱家庭醫(yī)生服務點”，室外懸掛統(tǒng)一標識牌（標識牌參考樣式見附件）?？稍O立在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)養(yǎng)老機構、居委會、社區(qū)綜合公共服務場所、社區(qū)日間照料中心等。鼓勵獨立設置用房，條件不具備的，可混合使用。2.家庭醫(yī)生服務團隊應制定巡診計劃，向居民公開巡診時間及安排，方便居民到社區(qū)家庭醫(yī)生服務點主動接受服務

42、。二、家庭醫(yī)生服務點（三）管理要求二、家庭醫(yī)生服務點（三）管理要求3.鄉(xiāng)、村（或中心、站）兩級共同組成家庭醫(yī)生簽約服務團隊的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心巡診期間，要對村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站開展的簽約居民基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務情況進行評估和質量管理，重點為病情發(fā)生變化、控制不穩(wěn)定、依從性低、疾病復雜的簽約居民提供有針對性的綜合服務。 4.有條件的地區(qū)可建立巡診預約機制，最大程度地利用好有限的巡診時間和團隊服務資源。家庭巡診、家庭病床等家庭診療服務可結合社區(qū)巡診同步開展。二、家庭醫(yī)生服務點（三）管理要求二、家庭醫(yī)生服務點（三）管理要求5.巡診以團隊的方式進行，團隊成

43、員要穿著統(tǒng)一制服并佩戴胸牌，樹立安全防范意識，并注意保護居民隱私。6.團隊應當通過電子或者紙質方式對巡診信息進行記錄，并請居民通過簽字等方式進行確認。二、家庭醫(yī)生服務點（三）管理要求制作說明：寬高65厘米20厘米，字體為方正蘭亭粗黑簡，xxx團隊及xxx社區(qū)和xxx村居字號：75點，家庭醫(yī)生服務點字體：160點，可按此比例增大或縮小制作。標準顏色：藍色：c=100 m=5 y=60 k=0 黃色：c=15 m=0 y=100 k=0制作說明：寬高65厘米20厘米，字體為方正蘭亭粗黑簡，三、健康驛站（一）服務功能健康驛站是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設立的為居民提供自助檢測、個體化健康教育、家庭醫(yī)生簽約等服

44、務的綜合場所。主要服務功能包括收集匯總居民健康信息，建立或更新居民健康檔案；提供健康教育處方和群體或個體化健康教育；開展基本公共衛(wèi)生服務項目和家庭醫(yī)生簽約服務政策宣傳，提供面對面簽約和常規(guī)健康管理服務。三、健康驛站（一）服務功能三、健康驛站（二）基礎設施1.社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選擇緊臨候診區(qū)或基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務區(qū)的獨立房屋或區(qū)域，不與診室、治療室混用。2.面積原則上不低于30平方米(如業(yè)務用房緊張，至少應不低于20平方米)，進行溫馨布置，可用柔和色代替?zhèn)鹘y(tǒng)白色，配備舒適的座椅或沙發(fā)、飲水設備等。三、健康驛站（二）基礎設施三、健康驛站3.配備身高、體重、血壓、血糖、腰圍、臀圍、中醫(yī)體

45、質辨識設備或具備上述檢測項目功能的符合標準的一體機等醫(yī)用設備；有條件的機構可增加具備肺功能、心電圖、骨密度、心血管功能檢測的醫(yī)用設備以及人體成分分析等健康管理設備。鼓勵有條件的地區(qū)與體育部門開展的國民體質監(jiān)測點建設相結合，促進體醫(yī)協(xié)同。三、健康驛站3.配備身高、體重、血壓、血糖、腰圍、臀圍、中醫(yī)三、健康驛站4.有控油、限鹽、BMI表、居民平衡膳食寶塔等工具展示，并配有使用說明圖解及使用注意事項，懸掛各種檢測結果的正常值參考范圍。通過雜志、彩頁、多媒體等形式提供各類健康教育資料以及家庭醫(yī)生簽約服務、基本公共衛(wèi)生服務政策等宣傳資料。5.配備支持身份識別、自助檢測、數(shù)據上傳、結果打印和查詢互動的信息

46、系統(tǒng)。三、健康驛站4.有控油、限鹽、BMI表、居民平衡膳食寶塔等工三、健康驛站（三）管理和工作要求1.統(tǒng)一命名為“健康驛站”，懸掛統(tǒng)一標識牌（標識牌參考樣式見附件），設置展板簡要介紹健康驛站服務功能。2.配備經過培訓的工作人員，負責自助健康檢測指導、政策咨詢、健康教育和其他日常管理。3.建立健康驛站管理制度、工作流程、操作規(guī)范、應急預案等規(guī)章制度，實施規(guī)范化、制度化管理。4.健康驛站主要服務轄區(qū)內常住居民。居民持身份證或居民檔案信息卡等有效憑證接受服務。簽約居民、慢性病患者、65歲以上老年人等重點人群優(yōu)先。三、健康驛站（三）管理和工作要求三、健康驛站5.健康驛站作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展健康教育

47、活動的主要場所，制定健康教育年度和月度工作計劃，定期開展健康教育活動，宣傳“我的健康我管理”等健康理念，并在機構顯著位置或電子屏上公開。工作日期間，每日固定時間，主動引導就診居民或家屬，參與健康管理工具使用、自我健康監(jiān)測指導、健骨操等費時較短、參與性強、簡單易學、適合候診或診后開展的小型健康教育和健康促進活動。6.健康驛站為居民開展自助檢測，并提供或發(fā)送自助檢測結果，但不做疾病診治。對出現(xiàn)異常或陽性體征居民，建議到相應家庭醫(yī)生工作室或門診做進一步診斷和檢查。三、健康驛站5.健康驛站作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展健康教育活動三、健康驛站7.居民在家庭醫(yī)生服務團隊成員或健康驛站配備的具有執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)業(yè)（

48、助理）醫(yī)師或護士的指導下，開展的健康檢測，可作為家庭醫(yī)生簽約服務履約和基本公共衛(wèi)生服務建立或更新健康檔案、重點人群健康管理隨訪的依據，檢測數(shù)據可以通過信息系統(tǒng)接口直接進入居民健康檔案。無專業(yè)醫(yī)務人員指導下居民自助檢測所獲得的數(shù)據，不能作為履約或隨訪的依據。8.建立健康驛站及與其相配套的信息系統(tǒng)，有必要的信息保密及安全措施,避免檢測數(shù)據泄露。三、健康驛站7.居民在家庭醫(yī)生服務團隊成員或健康驛站配備的具制作說明：1.橫版：寬高32厘米15厘米，字體為方漢儀蝶語體簡，底下小條高2公分，藍色部分占3/4，綠色條占1/4，左下角圖案占寬度的1/3，右上角圖案占寬度的1/4?？砂创吮壤龃蠡蚩s小制作。標準

49、顏色：藍色：c=100 m=5 y=60 k=0 綠色：c=55 m=6 y=90 k=0制作說明：制作說明： 2.豎版：寬高15厘米32厘米，字體為方漢儀蝶語體簡，底下小條高2公分，藍色部分占3/4，綠色條占1/4，左下角圖案占寬度的3/5，右上角圖案占寬度的1/3，可按此比例增大或縮小制作。標準顏色：藍色：c=100 m=5 y=60 k=0 綠色：c=55 m=6 y=90 k=0制作說明： 日常工作管理工作室：家庭醫(yī)生值班排班表 （上墻）家庭醫(yī)生值班工作記錄和資料 （值班工作記錄包括居民就診記錄、居民家庭醫(yī)生服務手冊記錄、門診登記、處方等資料）簽約、續(xù)約、死亡、遷出（人員類別/花名冊/

50、登記）服務點：落實團隊定時定點巡診制度 （團隊定時定點巡診制度要上墻 ）日常工作管理工作室：家庭醫(yī)生值班排班表 （上墻）貧困人口聯(lián)系牌 山東省衛(wèi)生健康委員會關于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知魯衛(wèi)基層字20195號 對在轄區(qū)居住的貧困人口，按照自愿和應簽盡簽的原則，主動提供家庭醫(yī)生簽約服務，并制作聯(lián)系牌（包含服務團隊成員姓名、聯(lián)系方式、服務內容），固定在居民家中顯要位置，方便享受服務。 (及時填寫簽約服務記錄)貧困人口聯(lián)系牌 山東省衛(wèi)生健康委員會關于做好家庭醫(yī)生簽約服務業(yè)務培訓課件家庭醫(yī)生簽約服務業(yè)務培訓課件家庭醫(yī)生簽約服務團隊與二級以上醫(yī)院的轉診流程 為促進基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構

51、與二級以上醫(yī)院醫(yī)生形成分工協(xié)作關系，發(fā)揮各自特色專長，建立有效的聯(lián)動機制，為簽約居民提供安全、有效、便捷、經濟、有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務。家庭醫(yī)生簽約服務團隊與二級以上醫(yī)院的轉診流程 一、與二級以上醫(yī)院在聯(lián)動機制中的職責分工 1.家庭醫(yī)生簽約服務團隊（1）家庭醫(yī)生負責為簽約居民提供首診。（2）對有上轉指征的患者，進行初步分診，與二級以上醫(yī)院的相應?？漆t(yī)生溝通，提供居民的健康信息。（3）對符合轉診條件的居民提出轉診建議，開具雙向轉診（轉出）單，給予二級以上醫(yī)院專家號源，開通上轉綠色通道。（4）記錄簽約居民的就診信息，及時追蹤隨訪上轉病人的診療情況，更新居民健康檔案。（5）對二級以上醫(yī)院下轉患者，與上級

52、醫(yī)生做好交接，詳細記錄下轉患者的診療信息，以上級醫(yī)生的治療康復方案為參考，根據患者情況進行適當調整。一、與二級以上醫(yī)院在聯(lián)動機制中的職責分工 一、與二級以上醫(yī)院在聯(lián)動機制中的職責分工 2.二級以上醫(yī)院（1）為基層醫(yī)療機構預留部分專家號源。（2）二級以上醫(yī)院與家庭醫(yī)生有效銜接，有條件的機構可設立專職部門和人員負責簽約居民的雙向轉診。（3）對簽約居民上轉后的診療情況與家庭醫(yī)生進行有效反饋。（4）對符合下轉條件的病人，開具雙向轉診（轉出）單，與家庭醫(yī)生對接下轉病人的診療信息，對下轉后的后續(xù)治療、康復及用藥情況提出指導意見。（5）對下轉后需要鞏固治療或病情有變化的簽約居民，經家庭醫(yī)生聯(lián)系后給予查床、會

53、診。一、與二級以上醫(yī)院在聯(lián)動機制中的職責分工 二、雙向轉診指征 1.上轉指征 根據患者病情，家庭醫(yī)生簽約服務團隊應將下列情形的病例及時轉至二級以上醫(yī)院：（1）涉及醫(yī)療服務內容超出醫(yī)療機構核準登記的診療科目范圍。（2）家庭醫(yī)生簽約服務團隊所在醫(yī)療機構不具備相關醫(yī)療技術臨床應用資質或手術資質。（3）各種臨床急危重癥或慢性病病情控制不滿意，經團隊內或機構內會診調整治療方案后，效果仍欠佳，家庭醫(yī)生判斷符合轉診指征者。（4）對診斷有疑問，需要二級以上醫(yī)院的設備及技術支持協(xié)助。（5）依據有關法律法規(guī)，需轉入專業(yè)防治機構治療。（6）市、縣衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他情況。二、雙向轉診指征 1.上轉指征二、雙向

54、轉診指征 2.下轉指征 有下列情形的患者，在征得患者或家屬的同意后，二級以上醫(yī)院可將其下轉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）繼續(xù)治療或管理，并以聯(lián)動的形式，為家庭醫(yī)生團隊提供技術設備以及專業(yè)知識的支持。（1）常見病、多發(fā)病以及慢性病的穩(wěn)定階段。（2）診斷明確的患者，經處理后病情穩(wěn)定，需要家庭醫(yī)生團隊的長期管理。（3）各類手術后病情穩(wěn)定，符合家庭病床或社區(qū)康復治療條件的。（4）各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療的患者。（5）市、縣衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他情況。二、雙向轉診指征 2.下轉指征雙向轉診流程圖（上墻）二級以上醫(yī)院基層醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）符合上轉指

55、征的患者 符合下轉指征的患者向患者解釋其病情，并給與上轉建議整理及準備好患者的健康信息，包括患病情況，就診記錄及檢查結果，用藥情況等，與專科醫(yī)生之間進行資料交接。患者同意轉診二級以上醫(yī)院經患者同意轉診基層醫(yī)療衛(wèi)生機構家庭醫(yī)生與二級以上醫(yī)院的?？漆t(yī)生點對點的聯(lián)系，進行病情交流以及確認轉診方式（門診或住院）。專科醫(yī)生與家庭醫(yī)生點對點的聯(lián)系，進行病情交流以及確認轉診方式（門診或住院）。整理及準備好患者的健康信息，包括檢查結果，診斷，用藥方案，以及進一步治療方案，與家庭醫(yī)生之間進行資料交接。并對?？萍膊≈委熂白⒁馐马椃矫娴慕o予指導、相互交流。雙向轉診流程圖（上墻）二級以上醫(yī)院基層醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服家

56、庭醫(yī)生簽約服務團隊與二級以上醫(yī)院的轉診流程制定方案明確分工流程圖上墻開展工作資料/服務記錄 家庭醫(yī)生簽約服務團隊與二級以上醫(yī)院的轉診流程制定方案完善服務流程 做好履約服務 分類做好履約服務 對患有原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、肺結核、嚴重精神障礙等4類疾病的貧困人口，按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）（國衛(wèi)基層發(fā)201713號）要求進行重點管理，做好隨訪評估、健康管理、適時轉診等工作。完善服務流程 做好履約服務 分類做好完善服務流程 做好履約服務 分類做好履約服務 在對患有腦血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支氣管炎、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎等6類慢性病的簽約貧困人口進行健康指導時，要根據貧困

57、地區(qū)主要慢性病健康教育處方（國衛(wèi)辦基層函2019276號），為其出具健康教育處方，為其做好講解，提供健康指導，并每年安排一次隨訪。完善服務流程 做好履約服務 分類做好完善服務流程 做好履約服務 分類做好履約服務 對患有其他慢性病及健康的簽約貧困人口，每年通過門診或入戶方式，至少進行一次面對面隨訪，檢查并評估血壓、心率等基礎性健康指標，有條件的地區(qū)和機構可提供血糖檢測，并做好隨訪記錄、健康指導和健康檔案更新。完善服務流程 做好履約服務 分類做好完善服務流程 做好履約服務 “七個一”開展一次健康評估面對面簽定一份服務協(xié)議建立一份健康檔案制定一個健康管理方案確定一份服務時間表發(fā)放一本服務手冊傳播一個

58、家庭健康管理理念完善服務流程 做好履約服務 “七個一”居民健康評估表 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 （2017年版） 居民健康檔案編碼 統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎。 第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級行政區(qū)劃，按照國家標準縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表

59、示村（居）民委員會等，具體劃分為：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織；第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后8位編碼。居民健康評估表 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 （2017年家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書建立一份健康檔案國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（山東2017年版）2017年6月建立一份健康檔案國家基本公共衛(wèi)生健康管理方案 家庭醫(yī)生服務團隊在完成居民簽約后，要在二級以上醫(yī)院專科醫(yī)生指導下逐一制定健康管理方案

60、，明確管理目標、措施、頻次和標準。健康管理方案 家庭醫(yī)生服務團隊在完成居家庭醫(yī)生簽約服務業(yè)務培訓課件發(fā)放一本服務手冊 健康管理方案 服務內容（服務包內容） 服務時間表 團隊內責任人（含聯(lián)系方式） 提供給簽約居民，以便居民及時查詢本人健康管理方案、服務包內容、服務時間表和接受服務情況，在有需要時可以及時聯(lián)系到家庭醫(yī)生。發(fā)放一本服務手冊 健康管理方案傳播健康管理理念傳播健康管理理念做實“七個一”做實“七個一”簽約服務評價 制定家庭醫(yī)生簽約服務績效評價方案及制度 制定績效評價指標：以簽約對象數(shù)量與構成、履約質量、健康管理效果、居民滿意度、續(xù)約率、簽約居民基層就診和經家庭醫(yī)生轉診情況為重點，對轄區(qū)和機