主動脈夾層診療和治療指南解讀培訓(xùn)課件

1、主動脈夾層Aortic Dissection主動脈夾層是指主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動脈壁內(nèi) ,導(dǎo)致血管壁分層;平均年發(fā)病率為 0.52.95/10萬人口;最常發(fā)生在 5060歲的高血壓男性,男女性別比約 31;40歲以下的患者約 50%發(fā)生于妊娠婦女.1主動脈夾層Aortic Dissection主動脈夾層是指主2233主動脈夾層的死亡率未及時治療的患者中25%在發(fā)病后24小時內(nèi)死亡;74%的患者死于發(fā)病后2周內(nèi)，90%發(fā)病后1年內(nèi)死亡;為心血管疾病中致命的急診之一.4主動脈夾層的死亡率未及時治療的患者中25%在發(fā)病后24小時內(nèi)主動脈夾層的臨床表現(xiàn)1、一發(fā)作即達(dá)高峰的劇烈胸痛

2、（撕裂樣痛），且隨夾層的進(jìn)一步擴(kuò)展，疼痛的部位可發(fā)生相應(yīng)的改變;2、近端主動脈夾層疼痛部位常位于胸骨后; 遠(yuǎn)端主動脈夾層疼痛部位常位于兩肩胛骨之間;3、遠(yuǎn)端主動脈夾層常伴有高血壓.5主動脈夾層的臨床表現(xiàn)1、一發(fā)作即達(dá)高峰的劇烈胸痛（撕裂樣痛）1、20%的患者周圍動脈搏動消失；2、左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹；3、夾層穿透氣管和食管時出現(xiàn)咯血和嘔血；4、夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征；主動脈夾層的癥狀體征61、20%的患者周圍動脈搏動消失；主動脈夾層的癥狀體征65、壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征；6、壓迫肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征；7、夾層累及腸系膜和腎動脈可引起

3、腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征；8、50%A型0區(qū)夾層患者有舒張期主動脈瓣反流性雜音。75、壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜分 期起病時間： 急性：2周 亞急性： 2周至一個月 慢性：一個月8分 期起病時間：8主動脈夾層的診斷分型Stanford分類： A型：累及升主動脈和降主動脈的夾層 B型：僅累及降主動脈的夾層De Bakey分類： I型：主動脈全程分離 II型：升主動脈分離 III型：降主動脈分離9主動脈夾層的診斷分型Stanford分類：9 A型 A型 B型 I型 II型 III型10 A型 主動脈夾層病理分類法1類：典型的主動脈分離，在真腔與假腔之間有內(nèi) 膜瓣形

4、成;2類：動脈中層破壞，在主動脈壁內(nèi)形成血腫或出 血;3類：不連貫的或微小的夾層分離，無血腫形成， 在撕裂的位置形成偏心的膨出.11主動脈夾層病理分類法1類：典型的主動脈分離，在真腔與假腔之間 1類 2類 3類12 1類 主動脈夾層病理分類法4類：斑塊破裂導(dǎo)致主動脈潰瘍，由于主動脈粥樣 硬化潰瘍的浸潤，伴有周圍血腫的形成，通 常位于外膜下5類：醫(yī)源性或外傷性分離13主動脈夾層病理分類法4類：斑塊破裂導(dǎo)致主動脈潰瘍，由于主動脈 4類 5類 14 4類 可疑主動脈夾層的急診處理步驟1、詳細(xì)的病史和全面的體格檢查（I類）2、建立靜脈通路，立即采血檢測CK（CK-MB）、 cTnI（T）、肌紅蛋白（M

5、yo）、血常規(guī)、D-二 聚體（I類）3、心電圖（I類）4、監(jiān)測生命體征（I類）5、緩解疼痛（嗎啡鎮(zhèn)痛） （I類）6、迅速將患者轉(zhuǎn)移至監(jiān)護(hù)病房（I類）15可疑主動脈夾層的急診處理步驟1、詳細(xì)的病史和全面的體格檢查（可疑主動脈夾層的急診處理步驟7、立即給予血管擴(kuò)張劑嚴(yán)格控制血壓，常靜脈使用硝普鈉，使收縮壓（SBP）控制在100-120mmHg之間（I類）8、立即給予-受體阻滯劑控制心率，常使用美托洛爾、拉貝洛爾等藥物，使心率控制在50-70bpm（I類）16可疑主動脈夾層的急診處理步驟7、立即給予血管擴(kuò)張劑嚴(yán)格控制血可疑主動脈夾層的急診處理步驟9、有COPD的患者可考慮使用鈣拮抗劑控制心率（如維拉

6、帕米）（II類）10、心電圖提示有心肌缺血/心肌梗死證據(jù)，而又高度懷疑主動脈夾層的患者，在抗凝/溶栓前需進(jìn)行影像學(xué)檢查（II類）11、對于高度懷疑主動脈夾層的患者，胸片是不合適的檢查（III類）17可疑主動脈夾層的急診處理步驟9、有COPD的患者可考慮使用鈣關(guān)于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的可疑主動脈夾層患者的處理意見嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，需給予氣管插管改善通氣（I類）在監(jiān)護(hù)病房或手術(shù)室行急診的經(jīng)食管心臟彩超（TEE），可作為特異性診斷措施，為外科手術(shù)介入提供依據(jù)（I類）經(jīng)胸壁心臟彩超（TTE）發(fā)現(xiàn)心包填塞也是外科手術(shù)指征（I類）合并心包填塞時，禁忌心包穿刺（III類）18關(guān)于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的可疑

7、主動脈夾層患者的處理意見嚴(yán)重的血流主動脈夾層診斷性的影像學(xué)檢查診斷目標(biāo):1、明確診斷2、確定分類，并描述其程度3、區(qū)別真腔和假腔4、確定內(nèi)膜撕裂部位5、區(qū)別進(jìn)展中的和靜止?fàn)顟B(tài)的主動脈夾層19主動脈夾層診斷性的影像學(xué)檢查診斷目標(biāo):19主動脈夾層診斷性的影像學(xué)檢查診斷目標(biāo):6、評估主動脈分支受累的情況（包括冠狀動脈）7、發(fā)現(xiàn)主動脈瓣返流，并進(jìn)行分級8、發(fā)現(xiàn)血液外滲（主動脈壁或縱膈血腫，胸腔或心包腔積血）20主動脈夾層診斷性的影像學(xué)檢查診斷目標(biāo):20進(jìn)展性/非進(jìn)展性主動脈夾層的鑒別進(jìn)展性主動脈夾層1、可見內(nèi)膜撕裂片2、在假腔中有血流3、內(nèi)膜皮瓣的位相性運(yùn)動4、假腔中有高速血流5、在假腔中無或有不完全

8、的血栓形成21進(jìn)展性/非進(jìn)展性主動脈夾層的鑒別進(jìn)展性主動脈夾層21進(jìn)展性/非進(jìn)展性主動脈夾層的鑒別非進(jìn)展性主動脈夾層1、無內(nèi)膜撕裂2、在假腔中無血流3、無明顯內(nèi)膜皮瓣運(yùn)動4、假腔中血流減慢的征象（與心臟彩超對比）5、假腔中有血栓形成（完全性或不完全性）22進(jìn)展性/非進(jìn)展性主動脈夾層的鑒別非進(jìn)展性主動脈夾層22主動脈夾層真腔與假腔的鑒別 真腔 假腔1、大?。?真腔假腔 大部分假腔真腔2、搏動： 收縮期擴(kuò)張 收縮期壓縮3、血流方向： 收縮期有前向血流 收縮期前向血流減 少或無或異向血流4、主動脈弓定位：在輪廓線內(nèi) 在輪廓中線外5、血流緩慢征象：很少見 常見，由進(jìn)展程度決定 6、血栓： 很少見 常見

9、，由進(jìn)展程度決定 23主動脈夾層真腔與假腔的鑒別 真腔 常用確診性檢查方法1、經(jīng)胸壁/經(jīng)食管心臟彩超（TTE/TEE）2、CT3、MRI4、血管造影5、血管內(nèi)超聲24常用確診性檢查方法1、經(jīng)胸壁/經(jīng)食管心臟彩超（TTE/TEE2006年 IRAD研究中首選方法：CT占61%， TTE/TEE 占33%， MRI占2%，血管造影占2%;次選方法： TTE/TEE占56%， CT占18%，血管造影占17%， MRI占9%;平均使用了1.8種方法來確診主動脈夾層.252006年 IRAD研究中首選方法：CT占61%， TTE/選擇檢查方法的原則1、急救時的效益2、急診室和影像工作人員的經(jīng)驗(yàn)3、每個醫(yī)

10、院需建立合適的快速診斷步驟4、選用2種甚至3種診斷方法是過量的，常導(dǎo)致不必 要的時間浪費(fèi)26選擇檢查方法的原則1、急救時的效益26TTE或TEE（I類）優(yōu)點(diǎn)： 可確診該病，且方便快捷易行，對主動脈壁血腫、 斑塊的潰爛以及創(chuàng)傷所致的主動脈夾層的診斷敏 感性較高;缺點(diǎn)： 存在兩個“盲點(diǎn)”（升主動脈末端和主動脈弓的前 部），對遠(yuǎn)端夾層的檢出率較低.27TTE或TEE（I類）優(yōu)點(diǎn)：27CT（I類）優(yōu)點(diǎn)： 是最懷疑主動脈夾層最常用的診斷技術(shù); 可確定主動脈夾層的程度、定位及側(cè)支受累的情況; 診斷敏感性90%，特異性85%.缺點(diǎn)： 不能發(fā)現(xiàn)主動脈瓣返流，有時不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜撕裂的 位置及不連貫性、微小的夾層.

11、28CT（I類）優(yōu)點(diǎn)：28MRI（IIa類）優(yōu)點(diǎn)： 能明確內(nèi)膜撕裂定位、主動脈瓣返流、側(cè)支受累情況 幾乎對所有夾層（除3類外）的診斷敏感性和特異性接近100%.缺點(diǎn)： 檢查時間長，不適用于需急診手術(shù)和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者（III類）.29MRI（IIa類）優(yōu)點(diǎn)：29主動脈血管造影 是最早用于主動脈夾層的確診方法，對1類主動脈夾層有很高的診斷價值:1、判定內(nèi)臟血流灌注不足和指導(dǎo)經(jīng)皮介入治 療的 標(biāo)準(zhǔn)方法（I類）2、穩(wěn)定的患者（IIa）3、不推薦常規(guī)術(shù)前的冠狀動脈造影（III類）4、對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者（IIb類）30主動脈血管造影 是最早用于主動脈夾層的確診方法，對1類主3131血管內(nèi)超聲

12、（IIa類）優(yōu)點(diǎn)： 1、可鑒別真假腔，能顯示TEE的檢查盲點(diǎn) 2、更好的顯示主動脈分支受累的情況 3、對壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜皮瓣的搏動、動脈粥樣硬化潰 瘍的浸潤顯示特別清楚 4、對主動脈夾層的敏感性和特異性接近100% 5、指導(dǎo)經(jīng)皮介入治療（IIb類）缺點(diǎn)： 缺乏多普勒技術(shù)，無法顯示血流.32血管內(nèi)超聲（IIa類）優(yōu)點(diǎn)：32主動脈夾層的介入治療適應(yīng)癥（IIa類）1、對夾層導(dǎo)致的主動脈分支血管（如腸系膜動脈、 腎動脈）靜止性阻塞可植入支架;2、對夾層導(dǎo)致的主動脈進(jìn)展性閉塞，可對分離的內(nèi) 膜行球囊開窗術(shù)+主動脈真腔支架植入術(shù).33主動脈夾層的介入治療適應(yīng)癥（IIa類）33介入治療的原則1、支架植入后必須

13、使內(nèi)膜窗口保持開放（IIa）2、開窗術(shù)的主要目的是使假腔盲端形成再次撕裂口， 防止假腔中形成血栓導(dǎo)致分支阻塞（IIa）3、支架植入真腔后封閉夾層入口（覆蓋支架）（IIb），并使受壓的真腔得到有效擴(kuò)張以改善血供（IIa）.34介入治療的原則1、支架植入后必須使內(nèi)膜窗口保持開放（IIa）介入治療時機(jī)1、發(fā)病后2-3周進(jìn)行2、夾層破裂或有破裂跡象，腹腔內(nèi)臟嚴(yán)重缺血應(yīng) 急診搶救治療。35介入治療時機(jī)1、發(fā)病后2-3周進(jìn)行35覆膜支架置入術(shù)1、目前，覆膜支架置入術(shù)已廣泛用于急性B型主 動脈夾層的治療，成為首選方法。2、慢性無癥狀夾層： 內(nèi)科保守治療？ 積極介入治療？36覆膜支架置入術(shù)1、目前，覆膜支架置

14、入術(shù)已廣泛用于急性B型主3雜 交 手 術(shù)37雜 交 手 術(shù)37病 例 一38病 例 一3839394040病 例 二41病 例 二41424243434444主動脈夾層的外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療的目的：1、對A型主動脈夾層，主要是防止主動脈破裂或 發(fā)生心包填塞，消除主動脈瓣返流和心肌缺血2、對B型主動脈夾層，主要是防止主動脈破裂45主動脈夾層的外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療的目的：454646急性A型主動脈夾層的外科治療1、緊急外科手術(shù)避免心包填塞和主動脈破裂（I類）2、對主動脈根部大小正常、主動脈瓣無病理改變 者，應(yīng)行保留瓣膜的主動脈管移植手術(shù)（I類）3、對主動脈近端擴(kuò)張和/或主動脈瓣/主動脈壁有

15、病 理改變者，應(yīng)行主動脈和主動脈瓣聯(lián)合置換（I類）47急性A型主動脈夾層的外科治療1、緊急外科手術(shù)避免心包填塞和主急性A型主動脈夾層的外科治療4、對主動脈瓣異常者，可考慮行主動脈瓣成形+主 動脈根部重建手術(shù)（IIa類）5、對馬方綜合征患者，可考慮行保留瓣膜的主動脈 根部重建手術(shù)（IIa類）48急性A型主動脈夾層的外科治療4、對主動脈瓣異常者，可考慮行主急性B型主動脈夾層的外科治療1、對無其他并發(fā)癥的患者應(yīng)行藥物保守治療，主要任務(wù)是控制血壓，-受體阻滯劑是首選（I類）2、如果有持續(xù)疼痛、再發(fā)疼痛、早期主動脈迅速擴(kuò)張、并發(fā)周圍器官缺血癥狀或主動脈破裂的征象（主動脈周圍或縱膈血腫），應(yīng)行外科主動脈置換術(shù)（I類）49急性B型主動脈夾層的外科治療1、對無其他并發(fā)癥的患者應(yīng)行藥物急性B型主動脈夾層的外科治療3、如果存在腸系膜、腎臟或肢體缺血或神經(jīng)功能缺 失的癥狀，可行外科手術(shù)或血管內(nèi)開窗+支架植 入術(shù)（IIa類）50急性B型主動脈夾層的外科治療3、如果存在腸系膜、腎臟或肢體缺主動脈夾層的預(yù)后近20年來，主動脈夾層的預(yù)后并未有