外科病房常見心血管危重癥識別及早期處理課件

1、外科病房常見心血管危重癥識別及早期處理外科病房常見心血管危重癥識別及早期處理外科病房常見心血管危重癥識別及早期處理外科病房常見心血管危重癥識別及早期處理外科病房常見心血管危重急性心肌梗死急性左心衰急性肺栓塞 心臟驟停及心肺復蘇 概 述2急性心肌梗死概 述2一、急性心肌梗死3一、急性心肌梗死3圍手術期AMI發(fā)生率約0.1%0.4%，死亡率10%，再次心梗者死亡 率高達30%。心梗后6個月手術再心梗率3%5%心梗后可否行非心臟手術，取決于心功能的恢復狀況以及手術危險程 度。凡心絞痛未控制、ECG示ST段下移(0.2mV)、左室射血分數(shù)低 下者(LVEF10）中等易患因素（OD 2-9）弱易患因素（

2、OD3天長期坐位姿勢 （如長時間乘車或飛機旅行）高齡腹腔鏡手術肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張Data from Circulation,200347強易患因素中等易患因素弱易患因素骨折（髖或腿部）膝關節(jié)鏡手術PE臨床表現(xiàn)譜因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同, 臨床表現(xiàn)譜很寬。從12 個肺段栓塞的無任何癥狀,到十幾個肺段栓塞引起的急性肺原性心臟病,甚至猝死。48PE臨床表現(xiàn)譜因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同, 10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動力學紊亂（30%-50%的肺血管床堵塞）50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預后差0.5-5%的患者發(fā)展為慢性

3、栓塞性肺動脈高壓4910%患者癥狀出現(xiàn)后1小時猝死49常見癥狀 癥狀 發(fā)生率 呼吸困難 80% 胸痛（胸膜性） 52% （胸骨后） 12% 咳嗽 20% 咯血 11% 暈厥 19%50常見癥狀 癥狀 發(fā)生率 呼吸困難 80常見體征 體征 發(fā)生率 呼吸增快（ 20次/分） 70% 心率增快（100次/分） 26% DVT的體征 15% 發(fā)熱（ 38.5） 7% 紫紺 11%51常見體征 體征 發(fā)生率 呼吸增快（ 20次/分實驗室和影像學表現(xiàn)D-二聚體多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通氣灌注掃描肺動脈造影胸片心臟超聲心電圖動脈血氣分析52實驗室和影像學表現(xiàn)D-二聚體52是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對

4、PE敏感性高92100，特異性差陰性預測價值大，主要用于排除診斷。ELISA法定量測定血漿D-二聚體，低于500 gL有排除診斷意義D二聚體檢測 53是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對PE敏感性高92100，特異性差DD-二聚體的臨床意義受檢測方法和檢測靈敏度影響，具體應用中需結合臨床可能性評分進行綜合判斷。低?；颊撸徽摳哽`敏方法還是中等靈敏方法檢測，只要D-二聚體陰性，就能排除肺動脈血栓栓塞診斷；中?；颊撸挥懈哽`敏方法檢測D-二聚體陰性才能排除肺動脈血栓栓塞；高?；颊?，即使是高靈敏檢測方法D-二聚體陰性也不能安全排除肺動脈血栓栓塞。 54D-二聚體的臨床意義受檢測方法和檢測靈敏度影響，具體應54肺動

5、脈血栓栓塞和DVT關系密切肺動脈血栓栓塞和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式90%肺動脈血栓栓塞患者栓子來源于下肢DVT，診斷肺動脈血栓栓塞的患者中70%有DVT。對于懷疑肺動脈血栓栓塞的患者應檢測有無下肢DVT形成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像 下肢靜脈超聲 55肺動脈血栓栓塞和DVT關系密切下肢靜脈超聲 55心電圖典型表現(xiàn)為SQT波型多為非特異性,一過性 電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導阻滯;各種房性心律失常等56心電圖典型表現(xiàn)為SQT波型56SQT典型波型57SQT典型波型57典型表現(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。20%以上患者動脈氧分壓正常,15%20%肺

6、泡一動脈氧分壓差正常。血氣異常有提示意義,正常也不能排除PE。動脈血氣分析58典型表現(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。動脈血氣分析58能清晰顯示主、葉及段肺動脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損, 或完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。診斷PE敏感性90% ,特異性78%100%, 有替代肺血管造影之勢。局限性：對亞段及以遠肺動脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結果并不能除外單發(fā)的亞段PE 。多排螺旋CT血管造影59能清晰顯示主、葉及段肺動脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈肺動脈/主動脈比值增加，肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損60肺動脈/主動脈比值增加，肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損60肺通氣灌注掃描 及通氣顯像不匹配的呈肺段

7、分布的肺灌注缺損不受血管粗細的影響, 對診斷亞段以下動脈血栓具有重要價值對PE的敏感性92%,特異性87%，單憑此項檢查有一定的誤診率有基礎心肺疾患, 老年患者對查的不耐受等因素使其臨床應用受限。61肺通氣灌注掃描 及通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損6A 通氣B 灌注C CT示右肺動脈血栓62A 通氣62肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”通常在非侵入性檢查不能明確診斷時應用對溶栓抗凝治療有禁忌的患者明確診斷的同時進行介入治療 63肺動脈造影63A 正常 B 肺栓塞64A 正常 B 肺栓塞64PE治療方式減輕或解除血栓負荷 溶栓 外科取栓 經(jīng)導管取栓和碎栓 抗凝 初始抗凝 長期抗凝 下腔靜

8、脈濾器65PE治療方式減輕或解除血栓負荷 65溶栓有禁忌癥或失敗的患者行外科手術取栓(IC類證據(jù))或經(jīng)導管取栓(IIC類證據(jù))對低血壓患者給予升壓藥物(IC類證據(jù))不推薦積極補液(IIIB類證據(jù))66溶栓有禁忌癥或失敗的患者行外科手術取栓(IC類證據(jù))或經(jīng)導管長期抗凝對有可逆危險因素PE患者推薦維生素K拮抗劑治療3個月（IA類證據(jù)）對無明顯誘因的PE患者推薦維生素K拮抗劑治療至少維持3個月（IA類證據(jù)）初次無明顯誘因發(fā)生PE且岀血風險低的患者可以長期口服抗凝藥治療（ IIB類證據(jù)）再次無明顯誘因發(fā)生PE的患者推薦長期口服抗凝藥治療（IA證據(jù)）合并腫瘤的PE患者前3-6個月使用低分子肝素（IIB

9、類證據(jù)），之后可繼續(xù)用低分子肝素或維生素K拮抗劑治療（IC類證據(jù)），PE患者維生素K拮抗劑治療目標INR2.5（2.0-3.0） （IA類證據(jù)）67長期抗凝對有可逆危險因素PE患者推薦維生素K拮抗劑治療3個月腔靜脈濾器(IVC)目的：預防再發(fā)PE部位：下腔靜脈 腎下段方式:永久、可回收 68腔靜脈濾器(IVC)68并發(fā)癥發(fā)生率高 永久性下腔靜脈濾器置入：早期并發(fā)癥: 濾器置入部位血栓（10%）晚期并發(fā)癥：再發(fā)DVT （10%） 5年閉塞率（22%） 9年閉塞率（33%）6969可回收下腔靜脈濾器置入：要求2周內(nèi)取出，但往往留置時間偏長部分單中心資料表明可回收濾器能有效預防PE再發(fā)，是安全的。濾

10、器回收后很少再發(fā)血栓栓塞事件。 并發(fā)癥：濾器移位和血栓形成（10%） 70可回收下腔靜脈濾器置入：70下腔靜脈濾器置入再發(fā)PE發(fā)生率降低代價是DVT的發(fā)生率升高患者總的生存率并沒有影響。 71下腔靜脈濾器置入71PE患者不常規(guī)推薦使用IVC （IIIB類證據(jù)）對有抗凝絕對禁忌癥和血栓栓塞再發(fā)率高的患者可以使用IVC （IIB類證據(jù)） IVC的使用原則72PE患者不常規(guī)推薦使用IVC （IIIB類證據(jù)） IVC小 結肺栓塞是臨床常見病缺乏特異臨床表現(xiàn)誤診漏診率高、死亡率高73小 結肺栓塞是臨床常見病73四、心臟驟停及心肺復蘇74四、心臟驟停及心肺復蘇74臨床表現(xiàn)病人意識突然喪失，對刺激無反應；心

11、臟機械活動突然停止 (心音消失，動脈搏動消失) ；無自主呼吸或瀕死喘息等 ；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線、心室顫動和心電機械分離。對初學者來說，第一條最重要！75臨床表現(xiàn)病人意識突然喪失，對刺激無反應；75時間就是生命心跳停止3秒鐘 -黑朦心跳停止5-10秒鐘-暈厥心跳停止15秒鐘 -昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘 -瞳孔散大心跳停止1-2分鐘 -瞳孔固定心跳停止4-5分鐘 -大腦細胞不可逆損害76時間就是生命心跳停止3秒鐘 -黑朦76爭分奪秒黃金4分鐘大量實踐證明：4分鐘內(nèi)進行復蘇者，可能有50%被救活。4-6分鐘內(nèi)進行復蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率

12、幾乎為0。77爭分奪秒黃金4分鐘大量實踐證明：77基礎生命支持 識別心肺復蘇（CPR）（ABCCAB） 胸部按壓（C，compression） 開放氣道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除顫78基礎生命支持 78脈搏檢查： 1歲以上觸頸動脈，1歲以下肱動脈 醫(yī)務人員檢查脈搏的時間不應超過10秒，如 10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應開始心肺復蘇并使用AED（Automated External Defibrillator）。 7979判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動 1、頸動脈位置： 氣管及頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉

13、結然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。80判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動 80心肺復蘇BLS(CAB)胸部按壓：部位： 胸骨中下1/3交界處或雙乳頭及前正中線交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。 81心肺復蘇BLS(CAB)胸部按壓：81按壓方法： 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節(jié)伸直，以髖關節(jié)為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓。心肺復蘇BLS(CAB)82按壓方法：心肺復蘇BLS(CAB)82心肺復蘇BLS(CAB)頻率：100次/分至少1

14、00次/分按壓幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 壓下后應讓胸廓完全回彈 壓下及松開的時間基本相等 按壓-通氣比值：30：2 （成人、嬰兒和兒童） 83心肺復蘇BLS(CAB)83心肺復蘇BLS(CAB)為確保有效按壓： 1）患者應該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面 2）肘關節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓的方 向及胸骨垂直 3）對正常體型的患者，按壓幅度至少5cm 4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復到按壓前的位置。放 松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。 5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓及放松時間各為50%。 6）更換按壓者時，每次更換盡量在5s內(nèi)完成 7）CPR過程中不應搬動患者并盡量減少中斷84

15、心肺復蘇BLS(CAB)84兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁心肺復蘇BLS(CAB)85兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁心肺復蘇BLS(CAB)8心肺復蘇BLS(CAB)正確錯誤86心肺復蘇BLS(CAB)正確錯誤86心肺復蘇BLS(CAB)高質(zhì)量心肺復蘇： 按壓速率至少為每分鐘 100 次 成人按壓幅度至少為 5 厘米 保證每次按壓后胸部回彈 盡可能減少胸外按壓的中斷 避免過度通氣87心肺復蘇BLS(CAB)高質(zhì)量心肺復蘇：87心肺復蘇BLS（CAB）開放氣道：去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可

16、一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。仰頭-抬頦法 托頜法(外傷時)88心肺復蘇BLS（CAB）開放氣道：88心肺復蘇BLS(CAB)托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因而不建議基礎救助者采用。仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線及地面垂直。89心肺復蘇

17、BLS(CAB)托頜法仰頭-抬頦法89心肺復蘇BLS(CAB)人工呼吸 ： 口對口：開放氣道捏鼻子口對口 “正?！蔽鼩饩徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分松口、松鼻氣體呼出 胸廓回落避免過度通氣90心肺復蘇BLS(CAB)90心肺復蘇BLS（CAB）91心肺復蘇BLS（CAB）91心肺復蘇BLS(CAB)球囊面罩體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。 2、E法中指,無名指和小指放在病人下頜角 處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。 3、用右手擠壓氣囊1L球囊的1/22/3,胸廓擴張，超過1s 92心肺復蘇BLS(CAB)球囊面罩92心肺復蘇BLS(CAB)93心肺復蘇BLS(CAB)93內(nèi)容建議識別無反應，沒有呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）10s內(nèi)未捫及脈搏（醫(yī)務人員）心肺復蘇程序CAB按壓速率100次/分按壓幅度5cm胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈氣道仰頭提頦法（醫(yī)務人員懷疑外傷：推舉下頜）按壓-通氣比（置入高級氣道前）30:2通氣：非專業(yè)或不熟練時單純胸外按壓使用高級氣道（醫(yī)務人員）呼吸：10-12次/分；及胸外按壓不同步大約每次呼吸1s；明顯胸廓隆起除顫盡快連接并使用AED；盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷；每