主動(dòng)脈夾層診治規(guī)范-課件

1、主動(dòng)脈夾層診治規(guī)范1ppt課件主動(dòng)脈夾層診治規(guī)范1ppt課件主動(dòng)脈夾層（aortic dissection, AD）定義：胸主動(dòng)脈腔內(nèi)高速、高壓血流從動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，使主動(dòng)脈中膜與外膜分離（甚或一并撕破外膜而破裂), 外膜繼而擴(kuò)張膨出而形成夾層動(dòng)脈瘤。2ppt課件主動(dòng)脈夾層（aortic dissection, AD）定義病因?qū)W高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性性變遺傳性疾?。?馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合癥、Tuner綜合征 先天性主動(dòng)脈畸形 先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動(dòng)脈縮窄 創(chuàng)傷 主動(dòng)脈的鈍性創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、主動(dòng)脈球囊反搏、主動(dòng)脈鉗夾阻斷等主動(dòng)

2、脈壁的炎癥反應(yīng)和醫(yī)源性感染 3ppt課件病因?qū)W高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化3ppt課件分型Debakey分型 I型，夾層動(dòng)脈瘤起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈； II型，夾層動(dòng)脈瘤局限于升主動(dòng)脈； III型，夾層動(dòng)脈瘤起源于胸降主動(dòng)脈，向下未累及腹主動(dòng)脈者稱為IIIA，累及腹主動(dòng)脈者稱為IIIB Stanford 分型 無論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型； 夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱為B型。 4ppt課件分型Debakey分型4ppt課件分類類：典型的主動(dòng)脈夾層，有內(nèi)破裂撕脫的內(nèi)膜片將主動(dòng)脈分為真假兩腔類：主動(dòng)脈中膜變性，有內(nèi)膜下血腫形成或內(nèi)膜下出血 類：微夾層繼發(fā)血栓形成類

3、：主動(dòng)脈附壁斑塊破裂形成的主動(dòng)脈壁潰瘍 類：醫(yī)源性或創(chuàng)傷性的主動(dòng)脈夾層 5ppt課件分類類：典型的主動(dòng)脈夾層，有內(nèi)破裂撕脫的內(nèi)膜片將主動(dòng)脈分為分期急性期：AD發(fā)病在3天之內(nèi)亞急性期：發(fā)病在3天至2個(gè)月慢性期：發(fā)病時(shí)間超過2個(gè)月6ppt課件分期急性期：AD發(fā)病在3天之內(nèi)6ppt課件主動(dòng)脈夾層的急診初步診斷1. 胸痛：胸部和/或背部；呈刀割樣或撕裂樣, 程度劇烈，甚至因疼痛而昏厥；多數(shù)患者可描述出疼痛從胸骨后或背部沿主動(dòng)脈走行向遠(yuǎn)端發(fā)展，甚至至腹、股部2. 高血壓：DTA最常見的體征在夾層形成后，即使出現(xiàn)休克、面色蒼白、及周圍性發(fā)紺等表現(xiàn)，患者仍可表現(xiàn)出高血壓3. 主動(dòng)脈分支缺血癥狀： 總發(fā)生率約

4、10% 由于患者常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、截癱等癥狀為主訴就診，誤診率較高，需加以判別4. 壓迫癥狀：喉返神經(jīng)壓迫導(dǎo)致聲音嘶??；氣管、支氣管受壓形成咳嗽等7ppt課件主動(dòng)脈夾層的急診初步診斷1. 胸痛：7ppt課件主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定是否有AD8ppt課件主動(dòng)脈夾層的確定性診斷確定是否有AD8ppt課件主動(dòng)脈夾層的確定性診斷AD真假腔的鑒別9ppt課件主動(dòng)脈夾層的確定性診斷AD真假腔的鑒別9ppt課件主動(dòng)脈夾層發(fā)病率國內(nèi)目前尚無確切統(tǒng)計(jì)，但呈明顯上升趨勢男性多于女性10ppt課件主動(dòng)脈夾層發(fā)病率國內(nèi)目前尚無確切統(tǒng)計(jì)，但呈明顯上升趨勢10p疾病轉(zhuǎn)歸發(fā)病急劇、病情兇險(xiǎn)Stanford

5、A型患者2/3在急性期內(nèi)死于夾層破裂或心包填塞、心律失常等并發(fā)癥Stanford B型患者約75%可以度過急性期，但5年生存率僅10%-15%， 大多死于瘤體破裂11ppt課件疾病轉(zhuǎn)歸發(fā)病急劇、病情兇險(xiǎn)11ppt課件主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查CTA(CT血管造影),最好是螺旋CTMRA(磁共振血管造影)DSA血管造影-金標(biāo)準(zhǔn),由于有創(chuàng)且費(fèi)用高不首選血管內(nèi)超聲 (選擇性),了解夾層破口彩色多普勒超聲 (選擇性),方便,對腔內(nèi)手術(shù)指導(dǎo)價(jià)值小12ppt課件主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查CTA(CT血管造影),最好是螺旋CT1主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查主動(dòng)脈Duplex彩超：包括TTE和TEE可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔狀

6、態(tài)及血流情況無創(chuàng)、簡便、可反復(fù)檢查；術(shù)后隨訪常用主動(dòng)脈MRA 任意角度顯示病變，顯示真、假腔及夾層累及范圍無創(chuàng)；新一代MRA可幫助術(shù)前測定13ppt課件主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查主動(dòng)脈Duplex彩超：包括TTE和TE主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查主動(dòng)脈CTA ：是目前最常用的術(shù)前影像評估方法，以之測量夾層破口的位置、瘤頸長度、直徑無創(chuàng)，顯示DTA的三維圖像主動(dòng)脈DSA：診斷DTA的金標(biāo)準(zhǔn)尤以新一代自動(dòng)三維DSA造影對準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小、位置由上述各項(xiàng)檢查難以企及的效果。14ppt課件主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查主動(dòng)脈CTA ：14ppt課件主動(dòng)脈夾層的治療內(nèi)科保守治療 開胸人工血管置換術(shù)帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)15p

7、pt課件主動(dòng)脈夾層的治療內(nèi)科保守治療 15ppt課件內(nèi)科保守治療方法: 藥物控制血壓、止痛、鎮(zhèn)靜 對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)的患者，在確定最佳治療方案之前，需采用保守治療，以穩(wěn)定病情缺點(diǎn):A:瘤腔血栓形成和主動(dòng)脈的穩(wěn)定性不能被預(yù)知 B:破裂的高危險(xiǎn)性或疾病進(jìn)展16ppt課件內(nèi)科保守治療方法: 藥物控制血壓、止痛、鎮(zhèn)靜16ppt課開胸人工血管置換術(shù)方法: 胸部切開術(shù)和人工血管植入修復(fù)動(dòng)脈瘤 適應(yīng)癥：急性期或慢性期Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤缺點(diǎn): a. 許多病人是禁忌的 b. 手術(shù)時(shí)間長達(dá)4小時(shí) c. 胸部明顯切口 d. 30-90分鐘主動(dòng)脈阻斷 (截癱并發(fā)癥) e. 動(dòng)脈瘤打開，人工血管縫入，主動(dòng)脈將人

8、工血管包裹并縫合主動(dòng)脈 f. ICU住1-2天，住院7-14 天，完全康復(fù)需4-6周17ppt課件開胸人工血管置換術(shù)方法: 胸部切開術(shù)和人工血管植入修復(fù)動(dòng)脈18ppt課件18ppt課件帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVR)方法: 自膨式支架植入血管腔內(nèi)隔絕動(dòng)脈瘤并提供血流通道優(yōu)點(diǎn): 創(chuàng)口最小化-微創(chuàng) 明顯降低死亡率 比開腹手術(shù)時(shí)間短 減少住院天數(shù) 術(shù)后康復(fù)快 減少全麻時(shí)間 無需主動(dòng)脈阻斷 無傳統(tǒng)手術(shù)引起的疼痛19ppt課件帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVR)方法: 自膨式支架植入血管腔內(nèi)EVR適應(yīng)癥腔內(nèi)隔絕術(shù)要求動(dòng)脈瘤有適當(dāng)長度和強(qiáng)度的瘤頸以固定移植物，隔絕的動(dòng)脈段無重要的分支。因此，根據(jù)胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的S

9、tanford分型， 慢性期B型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤只要瘤頸長度大于1.5cm，即完全適合腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腔內(nèi)隔絕術(shù)治療急性期及亞急性期Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，近期效果良好，但因病例數(shù)較小，與慢性期的治療效果尚缺乏大樣本的對比研究。 20ppt課件EVR適應(yīng)癥腔內(nèi)隔絕術(shù)要求動(dòng)脈瘤有適當(dāng)長度和強(qiáng)度的瘤頸以固定EVR適應(yīng)癥Stanford A型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，A型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤除了在急性期破裂率高外，還可因心包填塞、主動(dòng)脈瓣返流、心律失常等并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡，一般主張急性期行升主動(dòng)脈置換術(shù) 近期腔內(nèi)隔絕術(shù)向這一領(lǐng)域的拓展可分為兩個(gè)方向：一是用于治療夾層內(nèi)膜破口

10、在降主動(dòng)脈的逆行撕裂至升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的A型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，治療方法同B型 二是在開胸行主動(dòng)脈弓置換術(shù)治療累及降主動(dòng)脈的A型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤時(shí)，經(jīng)主動(dòng)脈弓的遠(yuǎn)端切口向降主動(dòng)脈內(nèi)植入腔內(nèi)移植物，以增強(qiáng)主動(dòng)脈弓置換術(shù)的效果，類似于傳統(tǒng)手術(shù)中的象鼻技術(shù) 21ppt課件EVR適應(yīng)癥Stanford A型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔EVR禁忌癥胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)不適于腔內(nèi)隔絕術(shù)治療 如：Stanford A型，因夾層累及頭臂干、左頸總、左鎖骨下開口，腔內(nèi)隔絕術(shù)中如遮蔽這些重要分支，將導(dǎo)致頭頸及上肢缺血。導(dǎo)入通路病變使腔內(nèi)隔絕術(shù)難以完成 如：髂動(dòng)脈硬化閉塞或嚴(yán)重扭曲，降主動(dòng)脈扭曲，導(dǎo)絲、導(dǎo)

11、管不能通過。有嚴(yán)重并存病 如：嚴(yán)重凝血功能障礙可增加術(shù)后出血的危險(xiǎn)，嚴(yán)重腎功能障礙者因術(shù)中使用大量造影劑會進(jìn)一步損害腎功能也不適合手術(shù)。并存惡性腫瘤或其他疾病預(yù)期壽命不超過1年者。22ppt課件EVR禁忌癥胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)不適于腔內(nèi)隔絕術(shù)治療AD腔內(nèi)隔絕術(shù)前影響學(xué)評估測量示意圖：D1 近端瘤頸直徑D2 最大動(dòng)脈瘤直徑D3 遠(yuǎn)端瘤頸直徑 （D1 和 D3 在 25mm- 36 mm之間）L1 大彎側(cè)瘤頸長度 （L1 最小值 = 2cm）L2 小彎側(cè)瘤頸長度L3 動(dòng)脈瘤長度L4 遠(yuǎn)端瘤頸長度 (至腹腔干近端) （L4 最小值 = 2 cm）23ppt課件AD腔內(nèi)隔絕術(shù)前影響學(xué)評估測量示

12、意圖：23ppt課件腔內(nèi)移植物的選擇要求： 1. 足夠周向支撐力，以保證移植物與主動(dòng)脈之間緊密貼合 2. 移植物有良好的縱向柔順性，保證移植物釋放后能夠適應(yīng)主動(dòng)脈弓的彎曲度而不損傷主動(dòng)脈內(nèi)膜24ppt課件腔內(nèi)移植物的選擇要求：24ppt課件胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)示意圖 25ppt課件胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)示意圖 25ppt課件Minimally Invasive Therapy26ppt課件Minimally Invasive Therapy26ppDelivery System Insertion & Stent Graft PositioningAdvance the system over gu

13、idewire to the target landing zoneVerify orientation and placement27ppt課件Delivery System Insertion & SInitial DeploymentDeploy Remaining Stent GraftRemove Delivery System28ppt課件Initial DeploymentDeploy Remai困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧 瘤頸長度小于1.5cm的胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 可將腔內(nèi)移植物近端放置于左頸總動(dòng)脈開口與左鎖骨下動(dòng)脈開口之間，封閉左鎖骨下動(dòng)脈。 為避免相關(guān)并發(fā)癥，

14、應(yīng)對特別是左椎動(dòng)脈為優(yōu)勢動(dòng)脈且Willis環(huán)不完整的病人，分期或同期行左椎動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈旁路術(shù)并結(jié)扎左鎖骨下動(dòng)脈近心端，然后行腔內(nèi)隔絕術(shù)。 29ppt課件困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧 瘤頸長度小于1.5瘤頸長度小于1.5cm的AD 具體方法有兩種： （1）在全麻后先行左椎動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈旁路重建術(shù)，然后行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)中移植物可安全地超過左鎖骨下動(dòng)脈開口，既可穩(wěn)妥固定又消除了封閉左鎖骨下動(dòng)脈所可能引起的左椎動(dòng)脈缺血綜合征； （2）先行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，移植物近端遮蔽左鎖骨下動(dòng)脈開口，然后在同次麻醉下行左頸總動(dòng)脈與左椎動(dòng)脈旁路術(shù)，亦可先行腔內(nèi)隔絕術(shù)，再根

15、據(jù)患者臨床表現(xiàn)決定是否行左頸總動(dòng)脈與左椎動(dòng)脈旁路術(shù)，其理論根據(jù)為結(jié)扎左鎖骨下動(dòng)脈后左上肢的壞死率只有15%。 30ppt課件瘤頸長度小于1.5cm的AD 具體方法有兩種：30ppt課件困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧破口位于無名干及左頸總之間的AD 可與腔內(nèi)隔絕術(shù)分期或一期行右頸總動(dòng)脈到左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈序列旁路術(shù)并結(jié)扎左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈的近心端。 2000年美國的Dorros報(bào)道了使用穿過室間隔的牽張導(dǎo)絲技術(shù)完成了此類AD的腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)效果良好。31ppt課件困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧破口位于無名干及左頸困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧導(dǎo)入動(dòng)脈狹

16、窄的患者，可采用以下方法： （1）先用球囊進(jìn)行擴(kuò)張，以檢測狹窄的可擴(kuò)張性，并為其后安全導(dǎo)入導(dǎo)絲和導(dǎo)管開辟通路； （2）在下腹部作斜切口，經(jīng)腹膜外徑路顯露髂總動(dòng)脈，經(jīng)髂總動(dòng)脈導(dǎo)入導(dǎo)絲和導(dǎo)管。 32ppt課件困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧導(dǎo)入動(dòng)脈狹窄的患者，困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧夾層遠(yuǎn)端裂口的處理： 部分胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者，不僅有近端的夾層裂口，還有遠(yuǎn)端的夾層裂口，此類患者術(shù)后再次造影時(shí)常發(fā)現(xiàn)假腔造影劑濃度下降，而不是完全消失。在腔內(nèi)隔絕術(shù)中，對這種情況，目前有兩種觀點(diǎn)： 一種認(rèn)為假腔內(nèi)血流來自主動(dòng)脈遠(yuǎn)端的逆行血流，血流量大大減少，可不用處理而形成血栓后自閉； 另一

17、種觀點(diǎn)認(rèn)為，遠(yuǎn)端裂口不處理仍有導(dǎo)致夾層破裂的可能，因此需在遠(yuǎn)端放置另一移植物封閉遠(yuǎn)端夾層裂口，但夾層遠(yuǎn)端裂口常累及腹腔干、系膜上、腎動(dòng)脈等重要分支，行腔內(nèi)隔絕術(shù)難度較大。 33ppt課件困難胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)操作技巧夾層遠(yuǎn)端裂口的處理：夾層遠(yuǎn)端裂口的處理總而言之，在腔內(nèi)隔絕術(shù)中，對于遠(yuǎn)端的夾層裂口是否處理、如何處理取決于其與近端裂口的距離，血流量大小及其與重要臟器分支血管的關(guān)系。34ppt課件夾層遠(yuǎn)端裂口的處理總而言之，在腔內(nèi)隔絕術(shù)中，對于遠(yuǎn)端的夾層裂內(nèi)臟動(dòng)脈假腔供血區(qū)分夾層的影響學(xué)上表現(xiàn)為假腔供血的內(nèi)臟或下肢動(dòng)脈有以下幾種機(jī)制：（1）真腔雖被壓扁，但內(nèi)臟動(dòng)脈仍由真腔供血。（2）內(nèi)臟

18、動(dòng)脈由真假腔同時(shí)供血。（3）內(nèi)臟動(dòng)脈完全由假腔供血。35ppt課件內(nèi)臟動(dòng)脈假腔供血區(qū)分夾層的影響學(xué)上表現(xiàn)為假腔供血的內(nèi)臟或下肢真腔供血在夾層形成過程中由于夾層遠(yuǎn)端是真腔或有小的出口，因此假腔內(nèi)的壓力常高于真腔內(nèi)的壓力，在影像上表現(xiàn)為假腔大而真腔細(xì)小，在夾層隔膜分離到內(nèi)臟動(dòng)脈開口時(shí)，內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜并未隨之撕裂，而是被夾層隔膜壓向一側(cè)，這種原本即由真腔供血的內(nèi)臟動(dòng)脈在封閉夾層近端裂口后真腔的血流只會增加 36ppt課件真腔供血在夾層形成過程中由于夾層遠(yuǎn)端是真腔或有小的出口，因此真假腔同時(shí)供血在夾層假腔發(fā)展至內(nèi)臟動(dòng)脈開口時(shí)，內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜被部分撕裂，形成一個(gè)遠(yuǎn)端裂口（夾層的出口），假腔血流經(jīng)此進(jìn)入下

19、肢或內(nèi)臟動(dòng)脈的真腔，但內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜并未完全斷裂，即夾層的真腔仍然與內(nèi)臟動(dòng)脈相通，但在假腔壓力高的情況下，可能主要由假腔供血，在夾層近端裂口封閉后，真腔壓力增高，內(nèi)臟動(dòng)脈可恢復(fù)由真腔供血，但此時(shí)原來的夾層出口可變?nèi)肟冢m然不影響內(nèi)臟動(dòng)脈的血供，但會使夾層遠(yuǎn)端在術(shù)后不能完全血栓機(jī)化 37ppt課件真假腔同時(shí)供血在夾層假腔發(fā)展至內(nèi)臟動(dòng)脈開口時(shí)，內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜假腔供血在夾層發(fā)展過程中，內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜隨夾層隔膜從其開口處完全撕裂，這種情況下在腔內(nèi)隔絕術(shù)后發(fā)生內(nèi)臟動(dòng)脈缺血的可能性也不大，因?yàn)榇藭r(shí)必然存在夾層的遠(yuǎn)端裂口，在夾層近端裂口被封閉后，真腔血流可經(jīng)夾層遠(yuǎn)端裂口進(jìn)入夾層假腔遠(yuǎn)端，仍可保持內(nèi)臟動(dòng)脈的血供 38ppt課件假腔供血在夾層發(fā)展過程中，內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜隨夾層隔膜從其開口處主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后再發(fā)夾層 在主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療中，由于夾層的近端裂口多位于主動(dòng)脈夾部，即主動(dòng)脈弓-降交界的地方，此處主動(dòng)脈本身有一個(gè)角度較大的生理彎曲，植入其腔內(nèi)的金屬支架在主動(dòng)脈的脈動(dòng)中必然對其內(nèi)膜產(chǎn)生機(jī)械損傷，而且已經(jīng)有作者觀察到在植入支架一段時(shí)間后，支架對主動(dòng)脈有一個(gè)塑型作用。目前沒有充足的理由證實(shí)主動(dòng)脈腔內(nèi)的支架會誘發(fā)新的夾層 。39ppt課件主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后再發(fā)夾層 在主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療中，由術(shù)后處理腔內(nèi)隔絕術(shù)后持續(xù)床旁