臨床麻醉學(xué)心臟大血管手術(shù)的麻醉課件

1、慢性縮窄性心包炎病理生理舒張受限 心率增快 循環(huán)時(shí)間長(zhǎng) 血容量增加靜脈回流受限 水腫肺血增多 呼吸困難肝淤血 低蛋白術(shù)前利尿 水電解質(zhì)紊亂慢性縮窄性心包炎病理生理麻醉處理改善全身狀態(tài)(水腫消退)離子正常氣管插管靜吸復(fù)合全麻誘導(dǎo)時(shí),避免心動(dòng)過(guò)緩 低血壓 氯胺酮 極危重病人 易表面麻醉下清醒插管頭高位 下腔靜脈解除前10min給予洋地黃控制輸液量 在CVP監(jiān)測(cè)下輸液局部刺激 易引起心律失常 利多卡因麻醉處理改善全身狀態(tài)(水腫消退)離子正常急性心包填塞血流動(dòng)力學(xué)基本與慢性相似代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮 麻醉無(wú)法糾正大劑量阿托品來(lái)保持原有代償機(jī)制心肌缺血處理待壓塞解除后 才能進(jìn)行穿刺減壓 輸血 吸氧 正性變

2、力性藥物麻醉誘導(dǎo)與維持基本同慢性 肌松藥足量壓塞解除后 血壓即可回升升壓藥減量BP CVP不宜過(guò)高 以免心臟破裂急性心包填塞血流動(dòng)力學(xué)基本與慢性相似加強(qiáng)心功 防治低心排術(shù)前用藥：?jiǎn)岱葨|莨菪堿肺靜脈壓左心衰 二尖瓣狹窄防治組織水腫肺血管阻力 左心房肺實(shí)質(zhì)或二尖瓣狹窄-左房升高-壓肺靜脈壓力升高右心負(fù)荷加重 壓力升高 右心衰竭肺動(dòng)脈高阻力 BP70mmHgT35低血容量MBP60-70mmHg靜吸復(fù)合 麻醉深度足夠不宜過(guò)淺其他分類(lèi) 肺循環(huán)動(dòng)力高左向右分流右心室收縮壓30mmHg左心衰竭-全心衰竭-死亡大劑量阿托品來(lái)保持原有代償機(jī)制頭高位 下腔靜脈解除前10min給予洋地黃左心室收縮壓120mmHg

3、01mg/kg嗎啡0.先心病 非紫鉗型 (肺-充血型):分兩類(lèi) 左右心腔 間有通道存在左心及體循環(huán)壓力右心及肺循環(huán)壓力左心血流向右心 肺血增多 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 房間隔缺損 室間隔缺損 房室管缺損 肺靜脈充血或體循環(huán)受阻. 主動(dòng)脈縮窄 阻塞性肺靜脈畸形引流 主動(dòng)脈瓣狹窄 占先心病 70% 加強(qiáng)心功 防治低心排先心病 非紫鉗型 (肺-充血型):分紫鉗型肺循環(huán)血流量不足法樂(lè)四聯(lián)癥 三尖瓣閉鎖 肺動(dòng)脈瓣閉鎖體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)摻雜完全性肺靜脈畸形引流單心室 單心房 大動(dòng)脈共干體靜脈血不經(jīng)肺直接流入主動(dòng)脈大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位占先心病 30% 紫鉗型非紫鉗型病理生理:左心室收縮壓120mmHg右心室收縮壓30m

4、mHg左向右分流 多少取決于缺損大小肺血增多 肺血管阻力增加 肺動(dòng)脈壓升高右心負(fù)荷加重 壓力升高 右心衰竭右向左分流 出現(xiàn)紫鉗-艾森曼格綜合征左心衰竭-全心衰竭-死亡非紫鉗型病理生理:臨床表現(xiàn)早期體征雜音 無(wú)癥狀中晚期體征雜音 心前區(qū)隆起 震顫右心大 肺淤血 肝大淤血肺動(dòng)脈壓高癥狀心悸 氣短 呼吸系統(tǒng)易感染臨床表現(xiàn)麻醉處理改善心肺功能吸氧降低肺動(dòng)脈壓東莨菪堿0.01mg/kg嗎啡0.1mg/kg有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.2mg/kg依托咪酯0.1mg/kg芬太尼5g/kg萬(wàn)可松0.1mg/kg慢誘導(dǎo)循環(huán)慢深靜脈置管監(jiān)測(cè)麻醉維持芬太尼50g/kg咪達(dá)唑侖0.2mg/kg阿端0.05mg/kg麻

5、醉處理改善心肺功能吸氧降低肺動(dòng)脈壓紫鉗型病理生理：右室流出道狹窄輕重和缺損大小臨床表現(xiàn)：肺血少缺氧紫鉗血液粘滯凝血障礙危險(xiǎn)性：漏斗部痙攣缺氧發(fā)作呼吸困難暈厥腦乏氧血流緩慢 心臟停搏腦血栓 靜脈氣栓動(dòng)脈紫鉗型病理生理：右室流出道狹窄輕重和缺損大小麻醉誘導(dǎo)：右左分流起效快防止體循環(huán)壓力麻醉維持：芬太尼咪達(dá)唑侖阿端適當(dāng)擴(kuò)容血液稀釋維持體循環(huán)阻力降低肺血管阻力防止肺水腫PCO2 3035mmHg 加強(qiáng)心功 腎上腺素0.010.2g/kg.min 硝普鈉0.55g/kg.min臨床麻醉學(xué)心臟大血管手術(shù)的麻醉課件麻醉管理：維持體循環(huán)阻力降低肺循環(huán)阻力 血液稀釋 補(bǔ)充血容量 防治組織水腫 呼吸管理 加強(qiáng)心功

6、 防治低心排 糾正凝血功能障礙麻醉管理：維持體循環(huán)阻力非CPB下心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)的麻醉術(shù)前準(zhǔn)備：控制高血壓糖尿病治療心律失常糾正心功不全控制心率70次分術(shù)前用藥：東莨菪堿0.3mg/kg嗎啡0.1mg/kg麻醉誘導(dǎo)： 咪唑0.1mg/kg 依咪酯0.2mg/kg 萬(wàn)可松0.1mg/kg芬太尼10g/mg 利多卡因1mg2mg/kg 先鎮(zhèn)靜 后肌松再分次推注芬太尼非CPB下心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)的麻醉術(shù)前準(zhǔn)備：控制高血壓糖麻醉維持：咪唑0.2mg/kg.h 阿端 0.5mg/kg.h丙泊酚 12mg/kg.h芬太尼50g/mg輔以低流量異氟醚吸入維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定： RPP( HR SBP)3

7、5低血容量 HR心律失常酸中毒離子紊亂（K）呼吸管理:充分供氧 避免CO2蓄積 不宜過(guò)度通氣造成低碳酸血癥 HRBP苯腎上腺素50 200g二尖瓣狹窄病理生理:左房左室左壓房顫肺水腫 肺血栓肺靜脈壓肺淤血肺 高壓右心衰肝淤血臨床表現(xiàn):咯血 端坐呼吸 下肢浮腫 兩頰紫紺ECG:電軸右偏 P波寬大 房顫X線(xiàn)：心影大肺動(dòng)脈段突出麻醉要點(diǎn):糾正心衰 控制心率70mmHg肺動(dòng)脈壓主動(dòng)脈壓:輕度0.75肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈平均壓力 20mmHg肺循環(huán)特點(diǎn)支氣管動(dòng)靜脈屬于體循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)肺臟肺動(dòng)靜脈屬于肺循環(huán)，集靜脈血氧合后供全身使用低阻力,低壓力,高容量 體循環(huán)1/7-1/8血管壁薄,膨脹性高吸氣與呼氣影響肺循環(huán)

8、阻力提供血氧交換過(guò)濾靜脈回血左室儲(chǔ)血庫(kù)肺循環(huán)特點(diǎn)支氣管動(dòng)靜脈屬于體循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)肺臟MBP60-70mmHg重度 70mmHg左向右分流控制心率70次分肺靜脈壓左心衰 二尖瓣狹窄控制高血壓防止低血壓術(shù)前用藥：?jiǎn)岱葨|莨菪堿米力農(nóng)：強(qiáng)心擴(kuò)血管雙重作用 25g/kg.萬(wàn)可松0.主動(dòng)脈縮窄 阻塞性肺靜脈畸形引流呼吸管理肺動(dòng)脈高壓病理變化 - 中度 為可逆性.術(shù)后可恢復(fù)正常 -重度 為不可逆 手術(shù)禁忌癥 多數(shù)為可逆性 少數(shù)為不可逆爭(zhēng)取手術(shù)二尖瓣狹窄-左房升高-壓肺靜脈壓力升高不是手術(shù)禁忌癥MBP60-70mmHg肺動(dòng)脈高壓病理變化 肺動(dòng)脈高壓病因動(dòng)脈:肺動(dòng)脈瓣-肺小動(dòng)脈毛細(xì)動(dòng)脈靜脈:毛細(xì)靜脈-肺靜脈-左心房

9、-二尖瓣影響因素:1.肺動(dòng)脈血流左向右分流肺切除后 肺動(dòng)脈分支闕如 2.肺血管阻力 左心房肺實(shí)質(zhì)或 間質(zhì)病變肺血管 變 肺血管床少 肺外疾病 血液粘度 3.肺靜脈壓 左心衰 二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓病因動(dòng)脈:肺動(dòng)脈瓣-肺小動(dòng)脈毛細(xì)動(dòng)脈肺動(dòng)脈高壓分類(lèi)原發(fā)性:原因不明的肺動(dòng)脈壓力升高,合并右 心肥大.繼發(fā)性: 肺血管床面積減少 左向右分流 肺靜脈壓左心衰 二尖瓣狹窄 肺血管收縮 缺氧 嚴(yán)重通氣不足其他分類(lèi) 肺循環(huán)動(dòng)力高左向右分流 肺動(dòng)脈高阻力 肺靜脈淤血 左心衰 二尖瓣狹窄 缺氧性 肺動(dòng)脈高壓分類(lèi)原發(fā)性:原因不明的肺動(dòng)脈壓力升高,合并右 肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)癥狀:呼吸困難 心悸 乏力 咯血 胸痛 紫紺

10、右心衰竭體征:頸靜脈怒張 肝大 腹水X線(xiàn):右心大 肺動(dòng)脈段突出ECG:右室肥大 電軸右偏”P(pán)”波寬大肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)癥狀:呼吸困難 心悸 乏力 咯血 胸痛 肺動(dòng)脈高壓治療原則保持安靜呼吸道通暢吸氧避免缺氧CO2蓄積酸中毒維持電解質(zhì)平衡保持體循環(huán)的有效血容量避免低血壓藥物治療肺動(dòng)脈高壓治療原則保持安靜肺動(dòng)脈高壓藥物治療氧: 100% O2 30min 次 23/d酚妥拉明：受體阻滯劑 5mg/次硝普鈉：擴(kuò)張動(dòng)靜脈平滑肌0.55g/kg.min前列地爾：擴(kuò)張肺動(dòng)脈壓力0.050.2g/kg.min米力農(nóng)：強(qiáng)心擴(kuò)血管雙重作用 25g/kg.min 0.5g/kg.min氨茶堿：125250mg 1.0g/d一氧化氮（NO）心肌極化液:10%G250ml+KCL1.5g+胰島素10U肺動(dòng)脈高壓藥物治療氧: 100% O2 30min 次 麻醉處理術(shù)前用藥：?jiǎn)岱葨|莨菪堿 入室后高流量吸氧 小兒避免哭鬧掙扎靜吸復(fù)合 麻醉深度足夠不宜過(guò)淺避免缺O(jiān)2和CO2蓄積PCO2 30mmHg術(shù)后呼吸治療降低右心后負(fù)荷左心前負(fù)荷在CVP下輸液