醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作手冊

1、PAGE PAGE 87醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作手冊（ 年度） 科 室： 起用日期： 醫(yī)院感染染管理手手冊使使用說明明根據(jù)醫(yī)院院感染管管理辦法法的有有關(guān)規(guī)定定，為了了加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)院感染染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了納雍縣婦幼保健院醫(yī)院感染管理手冊。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨臨床科室室感染管管理小組組工作職職責(zé)、科科室感染染管理小小組名單單、本年年度科室室院感工工作計(jì)劃劃和開展展工作記記錄、科科室感染染病例登登記表、多多重耐藥藥菌病例例登記表表、各種種監(jiān)測記記錄（空空氣、物物表

2、、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員手、使使用中消消毒劑、無無菌物品品、紫外外線燈等等）、醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員職業(yè)暴暴露（銳銳器傷）記記錄等。要要求各科科室做到到：1、 本本手冊是是科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作質(zhì)量量考核依依據(jù)，各各項(xiàng)內(nèi)容容必須如如實(shí)填寫寫，字跡跡清楚。2、 本本手冊應(yīng)應(yīng)由監(jiān)控控小組長長（科主主任或護(hù)護(hù)士長）妥妥善保管管，不得得讓無關(guān)關(guān)人員隨隨意翻閱閱。3、 院院感科工工作人員員將定期期對科室室醫(yī)院感感染管理理的質(zhì)量量進(jìn)行考考核（標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)附后后），考考核結(jié)果果與獎金金掛鉤，對對于存在在問題，要要在科室室醫(yī)院感感染管理理小組會會議上有有記錄，并并提出整整改措施施。4、 如如遇醫(yī)院院感染管管理特殊殊情況需需記錄，可

3、可另加附附頁。5、 本本手冊按按年度編編印，每每年一冊冊。每科科室一冊冊，每年年初更換換新冊，同同時交回回舊冊，有有院感科科集中保保管備查查。臨床科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組職責(zé)責(zé)一、負(fù)責(zé)本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的各項(xiàng)工工作，根根據(jù)本科科醫(yī)院感感染的特特點(diǎn)，制制定管理理制度，并并組織實(shí)實(shí)施。二、對醫(yī)院院感染病病例及感感染環(huán)節(jié)節(jié)進(jìn)行監(jiān)監(jiān)測，采采取有效效措施，降降低本科科室醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有有醫(yī)院感感染流行行趨勢時時，及時時報告醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科，并積積極協(xié)助助調(diào)查。三、監(jiān)督本本科室抗抗菌藥物物使用情情況。四、組織本本科室預(yù)預(yù)防與控控制醫(yī)院院感染知知識的培培訓(xùn)。五、督促本本科室人人員執(zhí)行

4、行無菌技技術(shù)操作作規(guī)程和和消毒隔隔離制度度，做好好個人防防護(hù)，并并按要求求做好職職業(yè)暴露露后的處處置工作作。六、做好對對保潔員員、陪住住、探視視者的衛(wèi)衛(wèi)生宣教教及管理理工作。七、有針對對性進(jìn)行行目標(biāo)監(jiān)監(jiān)測，采采取有效效措施，降降低本科科醫(yī)院感感染發(fā)病病率。八、配合院院感科對對本科的的空氣、物物表、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員手、器器械消毒毒液等進(jìn)進(jìn)行環(huán)境境衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測，做做好登記記。九、按時參參加醫(yī)院院組織召召開的醫(yī)醫(yī)院感染染管理會會議。醫(yī)院感染管管理監(jiān)控控醫(yī)師職職責(zé)一、在科主主任護(hù)士士長及院院感專職職人員的的指導(dǎo)下下，負(fù)責(zé)責(zé)本科醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的各項(xiàng)工工作，保保證醫(yī)院院感染預(yù)預(yù)防和控控制制度度貫徹落落實(shí)。

5、二、負(fù)責(zé)監(jiān)監(jiān)督本科科醫(yī)護(hù)人人員嚴(yán)格格執(zhí)行無無菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程和消消毒隔離離制度，做做好個人人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組組織本科科醫(yī)護(hù)人人員預(yù)防防、控制制醫(yī)院感感染知識識的培訓(xùn)訓(xùn)。四、對本科科醫(yī)院感感染病例例及感染染環(huán)節(jié)進(jìn)進(jìn)行監(jiān)測測，采取取有效措措施，降降低本科科室醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率。五、科室發(fā)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感染病病例要要及時督督促主管管醫(yī)生填填報登記記卡，在在24小小時內(nèi)上上報醫(yī)院院感染管管理科，同同時督促促進(jìn)行病病原學(xué)檢檢查，并并做好科科室登記記工作。六、發(fā)現(xiàn)有有醫(yī)院感感染流行行趨勢時時，立即即向科主主任及醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科匯報，積積極協(xié)助助調(diào)查醫(yī)醫(yī)院感染染發(fā)病原原囚，提提出有效效控制措措施并積積極進(jìn)

6、行行落實(shí)。七、負(fù)責(zé)組組織對本本科醫(yī)院院感染病病例進(jìn)行行討論，記記錄完善善。八、監(jiān)督和和指導(dǎo)本本科醫(yī)師師合理使使用抗菌菌藥物，根根據(jù)病原原學(xué)檢驗(yàn)驗(yàn)及藥敏敏試驗(yàn)結(jié)結(jié)果對感感染病人人合理用用藥。醫(yī)院感染管管理監(jiān)控控護(hù)士職職責(zé)一、在科主主任護(hù)士士長及院院感專職職人員的的指導(dǎo)下下，負(fù)責(zé)責(zé)參與本本科醫(yī)院院感染管管理的各各項(xiàng)工作作，保證證醫(yī)院感感染預(yù)防防和控制制措施的的貫徹落落實(shí)。 二、負(fù)負(fù)責(zé)督促促本科醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行無菌菌技術(shù)操操作規(guī)程程和消毒毒隔離制制度。 三、負(fù)負(fù)責(zé)組織織本科醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員進(jìn)行有有關(guān)醫(yī)院院感染管管理知識識的業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)。 四、督督促檢查查本科工工作人員員認(rèn)真做做好消毒毒隔離個個人防護(hù)

7、護(hù)及醫(yī)療療廢物安安全管理理等項(xiàng)工工作。 五、負(fù)負(fù)責(zé)做好好本科室室環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)監(jiān)測和消消毒滅菌菌效果監(jiān)監(jiān)測工作作，不合合格者予予以反饋饋。 六、對對住院病病人進(jìn)行行預(yù)防醫(yī)醫(yī)院感染染知識的的指導(dǎo)和和宣教工工作。醫(yī)務(wù)人員在在醫(yī)院感感染管理理中的職職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行消毒毒、滅菌菌、隔離離、無菌菌操作技技術(shù)和規(guī)規(guī)程。二、掌握抗抗菌藥物物臨床合合理應(yīng)用用原則，做做到合理理、安全全、經(jīng)濟(jì)濟(jì)適用。三、熟練掌掌握醫(yī)院院感染診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院感染染病例，及及時送病病原學(xué)檢檢驗(yàn)，查查找感染染源、感感染途徑徑，積極極協(xié)助感感染管理理科控制制蔓延，積積極治療療病人，并并于244小時內(nèi)內(nèi)填報醫(yī)醫(yī)院感染染病例調(diào)

8、調(diào)查表，送送至感染染管理科科；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)院院感染流流行趨勢勢時，及及時報告告感染管管理科，并并積極協(xié)協(xié)助調(diào)查查。五、積極參參加醫(yī)院院感染相相關(guān)法律律、法規(guī)規(guī)、醫(yī)院院感染管管理相關(guān)關(guān)工作規(guī)規(guī)范和標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、專專業(yè)技術(shù)術(shù)知識的的培訓(xùn)。六、掌握自自我防護(hù)護(hù)知識，正正確進(jìn)行行各項(xiàng)技技術(shù)操作作，預(yù)防防銳器傷傷。七、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)院院醫(yī)療廢廢物分類類收集制制度，減減少污染染及損傷傷。本科室醫(yī)院院感染管管理小組組成員組 長： 副 組 長長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士： 科科醫(yī)院感感染管理理小組年年度工作作計(jì)劃 科科主任： 一季度科室室醫(yī)院感感染管理理小組會會議記錄錄時 間： 地地 點(diǎn)點(diǎn)： 主 持 人人： 記錄錄人 參

9、 會 人人（簽名名）： . 會議主題： 會議內(nèi)容： . 1月份醫(yī)院院感染培培訓(xùn)記錄錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 1月份醫(yī)院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 1月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實(shí)情況 科科主任; 護(hù)士士長： 1月份監(jiān)測測登記表表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因報告人復(fù) 檢檢空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測測物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監(jiān)測測說明:類類環(huán)境：兒科病病

10、房、婦婦產(chǎn)科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護(hù)護(hù)人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應(yīng)應(yīng)無菌；進(jìn)入人人體組織織醫(yī)療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。1月份醫(yī)院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人人數(shù) 感感染率： （88）本月手術(shù)數(shù)數(shù)： 手術(shù)感感染率： （1）2月份醫(yī)院院感染培培

11、訓(xùn)記錄錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 2月份醫(yī)院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 2月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實(shí)情況 科科主任; 護(hù)士士長： 2月份監(jiān)測測登記表表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因報告人復(fù) 檢檢空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測測物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監(jiān)測測說明:類類環(huán)境：兒科病病房、婦婦產(chǎn)科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病

12、房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護(hù)護(hù)人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應(yīng)應(yīng)無菌；進(jìn)入人人體組織織醫(yī)療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。2月份醫(yī)院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人人數(shù) 感感染率： （88）本月手術(shù)數(shù)數(shù)： 手術(shù)感感染率： （1）3月份醫(yī)院院感染培培訓(xùn)記錄錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 3月

13、份醫(yī)院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 3月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實(shí)情況 科科主任; 護(hù)士士長： 3月份監(jiān)測測登記表表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因報告人復(fù) 檢檢空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測測物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監(jiān)測測說明:類類環(huán)境：兒科病病房、婦婦產(chǎn)科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護(hù)護(hù)人員手手1

14、0ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應(yīng)應(yīng)無菌；進(jìn)入人人體組織織醫(yī)療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。3月份醫(yī)院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人人數(shù) 感感染率： （8）本月手術(shù)數(shù)數(shù)： 手術(shù)感感染率： （1）一季度抗生生素使用用登記表表月份病人住院總總數(shù)抗生素使用用數(shù)抗生素使用用率1月2月3月本季平均一季度其他他消毒設(shè)設(shè)備監(jiān)測測記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人一季度職業(yè)業(yè)暴露登登記表

15、日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季度度合計(jì) 例例二季度醫(yī)院院感染管管理活動動記錄時 間： 地地 點(diǎn)點(diǎn)： 主 持 人人： 記錄錄人 參 會 人人（簽名名）： . 會議主題： 會議內(nèi)容： . 4月份醫(yī)院院感染培培訓(xùn)記錄錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 4月份醫(yī)院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 4月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實(shí)情況 科科主任; 護(hù)士士長： 4月份監(jiān)測測登記表表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因報告

16、人復(fù) 檢檢空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測測物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監(jiān)測測說明:類類環(huán)境：兒科病病房、婦婦產(chǎn)科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護(hù)護(hù)人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應(yīng)應(yīng)無菌；進(jìn)入人人體組織織醫(yī)療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。4月份醫(yī)院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告12345

17、67891011121314151617189本月出院人人數(shù) 感感染率： （88）本月手術(shù)數(shù)數(shù)： 手術(shù)感感染率： （1）5月份醫(yī)院院感染培培訓(xùn)記錄錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 5月份醫(yī)院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 5月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實(shí)情況 科科主任; 護(hù)士士長： 5月份監(jiān)測測登記表表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因報告人復(fù) 檢檢空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測測物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)

18、監(jiān)測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監(jiān)測測說明:類類環(huán)境：兒科病病房、婦婦產(chǎn)科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護(hù)護(hù)人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應(yīng)應(yīng)無菌；進(jìn)入人人體組織織醫(yī)療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。5月份醫(yī)院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人人數(shù) 感感染率： （8

19、8）本月手術(shù)數(shù)數(shù)： 手術(shù)感感染率： （1）6月份醫(yī)院院感染培培訓(xùn)記錄錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 6月份醫(yī)院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 6月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實(shí)情況 科科主任; 護(hù)士士長： 6月份監(jiān)測測登記表表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因報告人復(fù) 檢檢空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測測物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監(jiān)測測說明:類類環(huán)境：兒科病病房、婦婦產(chǎn)科檢

20、檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護(hù)護(hù)人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應(yīng)應(yīng)無菌；進(jìn)入人人體組織織醫(yī)療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。6月份醫(yī)院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人人數(shù) 感感染率： （88）本月手術(shù)數(shù)數(shù)： 手術(shù)感感染率： （1）二季度抗生生素使用用登記表表月份病

21、人住院總總數(shù)抗生素使用用數(shù)抗生素使用用率1月2月3月本季平均二季度其他他消毒設(shè)設(shè)備監(jiān)測測記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人二季度職業(yè)業(yè)暴露登登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本本季度合合計(jì) 例三季度醫(yī)院院感染管管理活動動記錄時 間： 地地 點(diǎn)點(diǎn)： 主 持 人人： 記錄錄人 參 會 人人（簽名名）： . 會議主題： 會議內(nèi)容： . 7月份醫(yī)院院感染培培訓(xùn)記錄錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 7月份醫(yī)院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 7月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量考核記記錄得分 扣分 存在

22、問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實(shí)情況 科科主任; 護(hù)士士長： 7月份監(jiān)測測登記表表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因報告人復(fù) 檢檢空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測測物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監(jiān)測測說明:類類環(huán)境：兒科病病房、婦婦產(chǎn)科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護(hù)護(hù)人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應(yīng)應(yīng)無菌；進(jìn)入人人體組織織醫(yī)療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2

23、000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。7月份醫(yī)院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人人數(shù) 感感染率： （88）本月手術(shù)數(shù)數(shù)： 手術(shù)感感染率： （1）8月份醫(yī)院院感染培培訓(xùn)記錄錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 8月份醫(yī)院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 8月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實(shí)情況 科科主任; 護(hù)士士

24、長： 8月份監(jiān)測測登記表表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因報告人復(fù) 檢檢空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測測物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監(jiān)測測說明:類類環(huán)境：兒科病病房、婦婦產(chǎn)科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護(hù)護(hù)人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應(yīng)應(yīng)無菌；進(jìn)入人人體組織織醫(yī)療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。8月份醫(yī)院院感染病病例登記記表編號住

25、院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人人數(shù) 感感染率： （88）本月手術(shù)數(shù)數(shù)： 手術(shù)感感染率： （1）9月份醫(yī)院院感染培培訓(xùn)記錄錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 9月份醫(yī)院院感染管管理小組組自查情情況記錄錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 9月份醫(yī)院院感染管管理質(zhì)量量考核記記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實(shí)情況 科科主任; 護(hù)士士長： 9月份監(jiān)測測登記表表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因報告人復(fù) 檢檢空

26、氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測測物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監(jiān)測測說明:類類環(huán)境：兒科病病房、婦婦產(chǎn)科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護(hù)護(hù)人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應(yīng)應(yīng)無菌；進(jìn)入人人體組織織醫(yī)療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。9月份醫(yī)院院感染病病例登記記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告12345678910

27、11121314151617189本月出院人人數(shù) 感感染率： （88）本月手術(shù)數(shù)數(shù)： 手術(shù)感感染率： （1）三季度抗生生素使用用登記表表月份病人住院總總數(shù)抗生素使用用數(shù)抗生素使用用率7月8月9月本季平均三季度其他他消毒設(shè)設(shè)備監(jiān)測測記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人三季度職業(yè)業(yè)暴露登登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季季度合計(jì)計(jì) 例四季度醫(yī)院院感染管管理活動動記錄時 間： 地地 點(diǎn)點(diǎn)： 主 持 人人： 記錄錄人 參 會 人人（簽名名）： . 會議主題： 會議內(nèi)容： . 10月份醫(yī)醫(yī)院感染染培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 10月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理

28、小小組自查查情況記記錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 10月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實(shí)情況 科科主任; 護(hù)士士長： 10月份監(jiān)監(jiān)測登記記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因報告人復(fù) 檢檢空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測測物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監(jiān)測測說明:類類環(huán)境：兒科病病房、婦婦產(chǎn)科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護(hù)護(hù)人員手手10ccfu/c

29、m。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應(yīng)應(yīng)無菌；進(jìn)入人人體組織織醫(yī)療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。10月份醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人人數(shù) 感感染率： （88）本月手術(shù)數(shù)數(shù)： 手術(shù)感感染率： （1）11月份醫(yī)醫(yī)院感染染培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 11月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組自查查情況記記錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情情況： 記

30、錄人人： 記記錄時間間： 11月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實(shí)情況 科科主任; 護(hù)士士長： 11月份監(jiān)監(jiān)測登記記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因報告人復(fù) 檢檢空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測測物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監(jiān)測測說明:類類環(huán)境：兒科病病房、婦婦產(chǎn)科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護(hù)護(hù)人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應(yīng)

31、應(yīng)無菌；進(jìn)入人人體組織織醫(yī)療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。11月份醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人人數(shù) 感感染率： （88）本月手術(shù)數(shù)數(shù)： 手術(shù)感感染率： （1）12月份醫(yī)醫(yī)院感染染培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人人： 參 加 者者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 12月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組自查查情況記記錄存在問題： 整改措施： 整改落實(shí)情情況： 記錄人人： 記記錄時間間： 12月份醫(yī)醫(yī)院感染染管理質(zhì)質(zhì)量考核核記錄得

32、分 扣分 存在問題： 院感科科（簽名名） 日期 整改措施施： 落實(shí)情況 科科主任; 護(hù)士士長： 12月份監(jiān)監(jiān)測登記記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因報告人復(fù) 檢檢空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護(hù)人員手手的監(jiān)測測物品環(huán)境表表面消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測消毒液、無無菌物品品滅菌效效果監(jiān)測測說明:類類環(huán)境：兒科病病房、婦婦產(chǎn)科檢檢查室、治治療室、注注射室、換換藥室、搶搶救室、各各類普通通病房等等空氣5000cfuu/m,物體體表面10ccfu/cm,醫(yī)護(hù)護(hù)人員手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,無菌菌器械保保存液應(yīng)應(yīng)無菌；進(jìn)入人人體組織織醫(yī)療用用品無菌菌，接觸觸粘膜20ccfu/g

33、、接接觸皮膚膚2000cfuu/g,致病菌菌不得檢檢出。12月份醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人人數(shù) 感感染率： （88）本月手術(shù)數(shù)數(shù)： 手術(shù)感感染率： （1）四季度抗生生素使用用登記表表月份病人住院總總數(shù)抗生素使用用數(shù)抗生素使用用率10月11月12月本季平均四季度其他他消毒設(shè)設(shè)備監(jiān)測測記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人四季度職業(yè)業(yè)暴露登登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本本季度合合計(jì) 例上半年紫外外燈管監(jiān)監(jiān)測記錄錄日期科室燈管編編號監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人紫外線燈管管照射強(qiáng)強(qiáng)度

34、770uWcm2每半年年檢測一一次，低低于者應(yīng)應(yīng)隨時更更換。下半年紫外外燈管監(jiān)監(jiān)測記錄錄日期科室燈管編編號監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人紫外線燈管管照射強(qiáng)強(qiáng)度770uWcm2每半年年檢測一一次，低低于者應(yīng)應(yīng)隨時更更換。本年度醫(yī)院院感染病病例匯總總表月 份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率細(xì)菌培養(yǎng)率無菌手術(shù)感染率月 份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率細(xì)菌培養(yǎng)率無菌手術(shù)感染率172839410511612多重耐藥菌菌感染病病例登記記表編號姓名住院號臨床診斷檢出標(biāo)本病原體抗生素耐藥藥情況主治醫(yī)師備注：多重重耐藥菌菌包括：MRSSA、VVRE、鮑鮑曼不動動桿菌、肺肺炎克雷雷伯、 EESBLLs MDDRABB PDRAAB及耐耐碳青霉霉烯

35、的銅銅綠假單單胞菌、腸腸桿菌科科細(xì)菌醫(yī)院感染管管理小組組年度工工作總結(jié)結(jié) 科主任任： 監(jiān)測報告單單粘貼處處：監(jiān)測報告單單粘貼處處： 臨臨床科室室醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量考考核評分分標(biāo)準(zhǔn) 科室室 時間： 總總分：1100分分 得得分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值考 核 細(xì)細(xì) 則扣分（一）制度建設(shè)10分1. 組織織與制度度建設(shè)：1.1科室室醫(yī)院感感染管理理小組1.2科室室醫(yī)院感感染管理理小組職職責(zé)1.3科室室醫(yī)院感感染管理理制度1.4參加加院感知知識培訓(xùn)訓(xùn)人數(shù)2/331.5醫(yī)院院感染控控制基本本知識掌掌握情況況5分查看資料組織、制度度、職責(zé)責(zé)不健全全每項(xiàng)扣扣1分，少少一人次次扣1分分，未回回答扣11分，不不

36、完整00.5分分2. 建立立完善的的科室院院感管理理文檔：2.1 醫(yī)醫(yī)院相關(guān)關(guān)部門發(fā)發(fā)布的與與院感相相關(guān)的文文件、2.2 消消毒效果果檢測報報告整潔潔、齊全全2.3定期期進(jìn)行院院感管理理質(zhì)量分分析，有有持續(xù)質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)措施，有有記錄2.4醫(yī)院院感染各各項(xiàng)記錄錄的完成成情況5分 未建文檔本本不得分分，文件件、報告告等資料料不全扣扣3分，缺缺一項(xiàng)扣扣1分未完成扣33分（二）無菌原則20分嚴(yán)格執(zhí)行無無菌原則則與操作作規(guī)程：1.治療室室、換藥藥室分區(qū)區(qū)合理、清清潔整齊齊；無菌菌物品及及非無菌菌物品分分區(qū)存放放、標(biāo)識識清楚，無無菌包干干燥、外外觀清潔潔，標(biāo)識識清楚，分分類放置置，無過過期2.無菌紗紗布、

37、棉棉球、棉棉簽等一一經(jīng)打開開在244小時內(nèi)內(nèi)使用，在在容器外外注明開開啟時間間，消毒毒液現(xiàn)用用現(xiàn)配3.無菌持持物鉗及及容器干干燥使用用，每44小時更更換一次次，注明明開啟時時間4.藥物現(xiàn)現(xiàn)用現(xiàn)配配，注射射器中的的無菌藥藥液不得得超過22小時；無菌藥藥液開啟啟24小小時內(nèi)使使用，注注明開啟啟時間5.酒精、碘碘酒（碘碘伏）等等消毒劑劑嚴(yán)格注注明開啟啟時間，瓶瓶蓋嚴(yán)密密6.進(jìn)入治治療室必必須穿白白大衣、戴戴工作帽帽，在治治療室處處理無菌菌物品、加加藥、注注射等操操作時戴戴口罩7.進(jìn)行無無菌操作作衣帽整整齊、戴戴口罩，戴戴無菌手手套8.滅菌器器械及物物品由消消毒供應(yīng)應(yīng)中心統(tǒng)統(tǒng)一進(jìn)行行清洗滅滅菌9.一次

38、性性物品不不得重復(fù)復(fù)使用，并并由醫(yī)療療器械采采購部門門統(tǒng)一購購入，科科室不得得自行購購入10. 一一次性滅滅菌物品品存放在在清潔干干燥的區(qū)區(qū)域，已已去除外外包裝的的滅菌物物品需入入櫥內(nèi)或或帶蓋容容器中20分實(shí)地查看一項(xiàng)不合要要求扣22分（三）消毒隔離20分嚴(yán)格執(zhí)行消消毒隔離離制度，防防止交叉叉感染：1.治療室室、換藥藥室等每每日紫外外線消毒毒1次，記記錄規(guī)范范；紫外外線燈管管清潔，每每兩周用用酒精擦擦拭并記記錄2.各消毒毒液濃度度符合要要求，按按時監(jiān)測測有記錄錄3.治療室室的治療療車、查查房車配配速干手手消毒劑劑，執(zhí)行行一人一一針一管管一帶一一洗手4.查房、換換藥一病病人一洗洗手（雙雙手無可可見污染染時用速速干手消消毒劑）5.連續(xù)使使用呼吸吸機(jī)時，濕濕化液用用無菌蒸蒸餾水每每日更換換，其螺螺紋