臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)培訓(xùn)課件

1、臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 指的是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局參數(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)，不良結(jié)局參數(shù)包括并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”并不是指“發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)”。臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”并不是指“發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營(yíng)養(yǎng)支持可能受益的機(jī)會(huì)多，所以是營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證。即使是有適應(yīng)證患者接受營(yíng)養(yǎng)支持后，目前的證據(jù)表明大部分患者得到改善結(jié)局的益處，但不是全部患者都得到改善結(jié)局的益處。臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)3有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營(yíng)養(yǎng)支持可能受益的機(jī)會(huì)即使是有適應(yīng)證患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 Nutritional Risk Screening（NRS）臨床醫(yī)師如何

2、發(fā)現(xiàn)需要接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者呢？ 已有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予臨床營(yíng)養(yǎng)支持，多數(shù)時(shí)候可以改善其臨床轉(zhuǎn)歸，如減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間等。 而營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患者，若在圍手術(shù)期接受完全腸外營(yíng)養(yǎng)，則可能導(dǎo)致感染性并發(fā)癥發(fā)生率增加。問(wèn)題來(lái)源臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)4營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 Nutritional Risk Screen營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS） 由臨床醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生等進(jìn)行的一種決定對(duì)患者是否需要制定和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃的快速、簡(jiǎn)便的篩查方法。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)5營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS） 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)5Purpose of nutritional screeningTo predict

3、the probability of a better or worse outcome due to nutritional factors, and whether nutritional treatment is likely to influence this. Outcome from treatment may be assessed in a number of ways:臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)6Purpose of nutritional screeni臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)培訓(xùn)課件常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具營(yíng)養(yǎng)不良篩選工具（MUST）簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NRI）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（N

4、RS2002）臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)8常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)8ESPEN ：NRS 2002核心證據(jù)：循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)128個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。敏感性和特異性?xún)?yōu)于其他測(cè)量工具。 NRS是一個(gè)快速而簡(jiǎn)單過(guò)程，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查如果發(fā)現(xiàn)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即可制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。如果患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)但不能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃和不能確定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)9ESPEN ：NRS 2002核心證據(jù)：循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)128step 1 ：初步篩查four questions是否有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、程度如何，是否需要營(yíng)養(yǎng)支持以及預(yù)后如何若以上任一問(wèn)題回答“Yes”，則直接進(jìn)入第二步營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行

5、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分。若所有的問(wèn)題回答“No”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。有助于結(jié)合患者病情的變化，制定預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，減小患者可能的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。 What is the condition now?Is the condition stable?Will the condition get worse?Will the disease process accelerate nutritional deterioration?臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)10step 1 ：初步篩查four questions是否step 2：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分final screeningScore3：制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃Score3：暫不進(jìn)行

6、臨床營(yíng)養(yǎng)支持，但需定時(shí)再次進(jìn)行NRS。臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)11step 2：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分final screeningNutritional Risk ScreeningIs able to distinguish between RCTs with a positive effect on outcome & those with no positive effect.Is able to select patients who will have benefit from nutrition support.臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)12Nutritional Risk ScreeningIsNRS 2002

7、在國(guó)際的應(yīng)用2002年以后,丹麥Kondrup等發(fā)表的多中心臨床研究(有212個(gè)中心參加)表明，NRS 2002在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)。因此，NRS 2002被歐洲推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具。對(duì)于不能確切測(cè)量身高體重的一小部分患者(如嚴(yán)重水腫等患者)，無(wú)法得到可靠的體質(zhì)指數(shù) (BMI)數(shù)據(jù)，歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平( 35g/L)來(lái)評(píng)估這一小部分患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。 臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)13NRS 2002 在國(guó)際的應(yīng)用2002年以后,丹麥KondrNRS 2002 在中國(guó)的應(yīng)用2004年，陳偉等進(jìn)行了NRS2002對(duì)中國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

8、篩查的可行性研究，結(jié)果證實(shí)結(jié)合中國(guó)人群BMI正常值，應(yīng)用NRS2002對(duì)中國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查并判斷是否需要營(yíng)養(yǎng)支持是可行的。2004年， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)主持了中國(guó)首次大城市大醫(yī)院住院患者應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)大城市三級(jí)甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報(bào)告顯示，結(jié)合中國(guó)人BMI正常值，NRS2002適用于99以上的中國(guó)住院患者。臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)14NRS 2002 在中國(guó)的應(yīng)用2004年，陳偉等進(jìn)行了NRSNRS 2002的優(yōu)勢(shì)是國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)資料開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。有RCT的支持、有助于醫(yī)患溝通。簡(jiǎn)便易行，醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)士都可以操作

9、。是未來(lái)臨床營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具。臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)15NRS 2002的優(yōu)勢(shì)是國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)資料開(kāi)發(fā)的營(yíng)NRS 2002的不足當(dāng)患者臥床無(wú)法測(cè)量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測(cè)量，以及意識(shí)不清無(wú)法回答評(píng)估者的問(wèn)題時(shí)，該工具的使用將受到限制。臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)16NRS 2002的不足當(dāng)患者臥床無(wú)法測(cè)量體重，或者有水腫、腹其他NRS工具ASPEN：SGA (Subjective Global Assessment)主觀(guān)全面評(píng)定法內(nèi)容：詳細(xì)病史、身體評(píng)估參數(shù)優(yōu)勢(shì)：能很好預(yù)測(cè)并發(fā)癥，包括透析、肝移植和HIV感染者。（不同住院患者的前瞻性研究）局限性：更多反映疾病狀況，而非營(yíng)養(yǎng)狀況；不易區(qū)分

10、輕度營(yíng)養(yǎng)不足，不能很好體現(xiàn)急性營(yíng)養(yǎng)狀況；需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)才能保持結(jié)果的敏感性和特異性。臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)17其他NRS工具ASPEN：SGA (SubjectivMNA (Mini Nutrition Assessment)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定特點(diǎn)：快速、簡(jiǎn)單、易操作。優(yōu)勢(shì)：比SGA更適合于發(fā)現(xiàn)65歲的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足患者；同時(shí)適用于住院患者和家庭護(hù)理患者。不足：是否能夠監(jiān)測(cè)患者對(duì)于治療的反應(yīng)，并進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)外科老年住院患者M(jìn)NA的評(píng)分與患者臨床結(jié)局的關(guān)系。臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)18MNA (Mini Nutrition AssessmentBSPEN: MUST(Malnutrition Universal Screening Tool)營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具特點(diǎn)：快速；適用于所有住院患者；適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同專(zhuān)業(yè)人員使用；主要用于蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查。優(yōu)勢(shì)：可預(yù)測(cè)老年住院患者的死亡率和住院時(shí)間，即使是無(wú)法測(cè)量體重的臥床老年患者，MUST也可進(jìn)行篩查，并預(yù)測(cè)臨床結(jié)局。有待于更多的臨床干預(yù)研究證明其預(yù)測(cè)性和有效性。臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)19BSPEN: MUST(Malnutrition Unive小結(jié)：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)