異位妊娠全面版課件

1、1異位妊娠第1頁/共60頁1異位妊娠第1頁/共60頁定義 definition受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，發(fā)生率約1，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。發(fā)生率近年上升趨勢明顯。第2頁/共60頁定義 definition受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位異位妊娠的發(fā)生部位1、輸卵管壺腹部妊娠78 2輸卵管峽部妊娠123輸卵管傘部妊娠5 4輸卵管間質(zhì)部妊娠235腹腔妊娠12 6闊韌帶妊娠 7卵巢妊娠18宮頸妊娠第3頁/共60頁異位妊娠的發(fā)生部位1、輸卵管壺腹部妊娠78 第3頁/共60第一節(jié) 輸卵管妊娠病因etiology輸卵管炎癥(主要病因) 輸卵管黏膜炎一

2、淋菌、沙眼衣原體 輸卵管周圍炎一流產(chǎn)、產(chǎn)后感染 結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎一結(jié)核桿菌輸卵管手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗盆腔腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥第4頁/共60頁第一節(jié) 輸卵管妊娠病因etiology第4頁/共60頁慢性輸卵管炎第5頁/共60頁慢性輸卵管炎第5頁/共60頁持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術(shù)后殘余滋養(yǎng)細(xì) 繼續(xù)生長再次發(fā)生出血，腹痛等。持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術(shù)后殘余滋養(yǎng)細(xì) 繼續(xù)生長再次發(fā)生出血，腹痛等。穿刺輸卵管妊娠囊，吸出囊液，注入藥物（MTX)。診斷性刮宮，組織送病檢：輸卵管妊娠包塊直徑3cm、或未觸及輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù)（峽部）發(fā)病多在輸卵管妊娠

3、6周左右是一種特殊類型異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病。如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和分泌反應(yīng)甾體激素過度刺激引起。第二節(jié) 其他部位妊娠輸卵管發(fā)育不良或畸形第6頁/共60頁持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術(shù)后殘余滋養(yǎng)細(xì) 輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥第7頁/共60頁輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥第7頁/共60頁盆腔腫瘤壓迫或牽引第8頁/共60頁盆腔腫瘤壓迫或牽引第8頁/共60頁輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠第9頁/共60頁輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)第9頁/共60頁多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠812周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜

4、皺襞內(nèi)，形成不完整蛻膜，發(fā)展至囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血腹腔內(nèi)出血輸卵管妊娠流產(chǎn)第10頁/共60頁多見于輸卵管壺腹部妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)第10頁/共60頁多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多易休克輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴(yán)重，多發(fā)生在孕12-16周。輸卵管妊娠破裂第11頁/共60頁多見于輸卵管峽部妊娠輸卵管妊娠破裂第11頁/共60頁輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收。或反復(fù)內(nèi)出

5、血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬與周圍組織粘連。陳舊性宮外孕第12頁/共60頁輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。繼發(fā)性腹腔妊娠第13頁/共60頁輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死第14頁/共60頁第14頁/共60頁第15頁/共60頁第15頁/共60頁輸卵管妊娠時(shí)孕卵的著床部位著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂著床于粘膜皺襞間常穿破管壁第16頁/共60頁輸卵管妊娠時(shí)孕卵的著床部位著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂第16輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HC

6、G維持黃體生長，使雌孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)。如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點(diǎn)。如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和分泌反應(yīng)甾體激素過度刺激引起。（對診斷異位妊娠有一定價(jià)值）輸卵管妊娠的子宮變化第17頁/共60頁輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞漿有空泡。這種子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應(yīng)，可能為甾體激素過度刺激所引起。A-S反應(yīng)第18頁/共60頁鏡下見

7、子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排臨床表現(xiàn)manifestation 癥狀: 停經(jīng) 腹痛 陰道流血 暈厥、休克 腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查第19頁/共60頁臨床表現(xiàn)manifestation 癥狀:體征:第19停經(jīng)史 （68周），約有2030%的病人問不出停經(jīng)史。腹痛 主要癥狀，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感。但如未流產(chǎn)或破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛如出血增多可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血。暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)

8、急性出血及劇烈腹痛引起。腹部包塊、血腫較久，與周圍組織器官粘連形成。癥狀第20頁/共60頁停經(jīng)史 （68周），約有2030%的病人問不出停經(jīng)史。一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而 細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí) 間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38C。腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛 移動(dòng)性濁音（出血量500ml) 腹部包塊 盆腔檢查：陰道 后穹隆飽滿、觸痛 宮頸搖擺痛或舉痛-主要體征之一 子宮稍大變軟 子宮一側(cè)或后方觸及包塊 子宮有漂浮感體征第21頁/共60頁一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而 體征雙合診第22頁/共60頁雙合診第22頁/共60頁妊娠實(shí)驗(yàn)

9、超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查 子宮內(nèi)膜病理檢查輔助檢查第23頁/共60頁輔助檢查第23頁/共60頁測定尿HCG或血-HCG, 作為早期診斷異位妊娠的重要方法。異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠低，翻倍間隔時(shí)間長。-HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。輔助診斷 妊娠實(shí)驗(yàn)第24頁/共60頁測定尿HCG或血-HCG, 作為早期診斷異位妊娠的重要方法超聲診斷。 B型超聲顯像有助于診斷異位妊娠，且經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）較腹部超聲檢查準(zhǔn)確性高。 聲像特點(diǎn)：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診。 宮腔內(nèi)假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成）誤診為

10、宮內(nèi)妊娠。B超對診斷異位妊娠有價(jià)值。輔助診斷 B超第25頁/共60頁超聲診斷。輔助診斷 B超第25頁/共60頁陰道后穹隆穿刺是一種簡單而可靠的方法適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人。若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為血腹癥存在若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在輔助診斷陰道后穹隆穿刺第26頁/共60頁陰道后穹隆穿刺是一種簡單而可靠的方法適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時(shí)適于與原因不明的急腹癥鑒別。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查。輔助診斷 腹腔鏡檢

11、查第27頁/共60頁異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。診斷性刮宮，組織送病檢： 切片中見到絨毛宮內(nèi)妊娠 僅見蛻膜未見絨毛異位妊娠輔助診斷子宮內(nèi)膜病理檢查第28頁/共60頁目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。輔助診斷子宮內(nèi)膜病理檢查診斷癥狀體征輔助檢查第29頁/共60頁診斷癥狀第29頁/共60頁輸卵管妊娠的鑒別診斷1輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側(cè)向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛 下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少

12、到多無無無或如經(jīng)量無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或較輕無體溫正?；蛏缘驼８吒哒Ｉ愿叩?0頁/共60頁輸卵管妊娠的鑒別診斷1輸卵管流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破輸卵管妊娠的鑒別診斷2輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開,子宮增大變軟舉宮頸時(shí)兩下腹疼無包塊直腸指診右側(cè)高位壓疼一側(cè)附件壓疼,無包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細(xì)胞記數(shù)/血紅蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血陰滲出液或膿液陰血液陰-HCG檢測+第31頁/共60頁輸卵管妊娠的鑒別診斷2輸卵管流產(chǎn)急性輸卵管炎急性黃體卵巢囊腫治療期待療法藥物治療

13、化學(xué)藥物治療 中藥治療手術(shù)療法 根治手術(shù) 切除患側(cè)輸卵管 保守手術(shù) 保留輸卵管 腹腔鏡手術(shù)第32頁/共60頁治療期待療法第32頁/共60頁 疼痛輕微，出血少隨診可靠；無發(fā)生破裂證據(jù)血-HCG 1000U/L且繼續(xù)下降輸卵管妊娠包塊直徑3cm、或未觸及無腹腔內(nèi)出血期待療法第33頁/共60頁 疼痛輕微，出血少期待療法第33頁/共60頁化學(xué)藥物治療 條件：無藥物治療禁忌癥 未發(fā)生破裂或流產(chǎn) 輸卵管妊娠直徑4cm、 無明顯內(nèi)出血 血-HCG 2000U 用法：甲氨蝶呤（MTX）: MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氫葉酸鈣 5mg im q

14、od(2、4、6、8) MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔鏡） 監(jiān)測： 治療第4、7天測血-HCG ，若下降15%,重復(fù)治療。 每周復(fù)查- HCG，至降至5U/L. B超中藥治療 活血化瘀，消癥 藥物療法第34頁/共60頁藥物療法第34頁/共60頁指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者 診斷不明確者 異位妊娠有進(jìn)展者 隨診不可靠者 期待療法或藥物治療禁忌癥者 手術(shù)療法第35頁/共60頁手術(shù)療法第35頁/共60頁 （1）適應(yīng)癥 有生育要求女性。 對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者 （2）手術(shù)方式 妊娠物擠出術(shù)（傘部） 輸卵管切開取胚術(shù) 輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù)（峽

15、部）保守手術(shù)第36頁/共60頁 （1）適應(yīng)癥 保守手術(shù)第36頁/共60頁持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術(shù)后殘余滋養(yǎng)細(xì) 繼續(xù)生長再次發(fā)生出血，腹痛等。 參考標(biāo)準(zhǔn)： （1）保守性手術(shù)后血HCG水平升高，或在同側(cè)輸卵管 查到持續(xù)生長的滋養(yǎng)細(xì)胞導(dǎo)致再次手術(shù)或藥物治 療。 （2）術(shù)后血HCG水平升高或術(shù)后3天血HCG下降 20%，或術(shù)后2周下降10% （3）異位妊娠的癥狀及體征存在，嚴(yán)重的有內(nèi)出血 的 表現(xiàn)。 持續(xù)性異位妊娠第37頁/共60頁持續(xù)性異位妊娠第37頁/共60頁根治手術(shù)（1）適應(yīng)癥 無生育要求的女性； 輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者（2）處理措施積極糾正抗休克同時(shí)，迅速打開腹腔，提出

16、病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位，暫時(shí)控制出血，并加快輸血、輸液，然后手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。對輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)。手術(shù)應(yīng)作患側(cè)子宮角部楔形切除。第38頁/共60頁根治手術(shù)（1）適應(yīng)癥 第38頁/共60頁切除卵管開窗取胚第39頁/共60頁切除卵管開窗取胚第39頁/共60頁第40頁/共60頁第40頁/共60頁穿刺輸卵管妊娠囊，吸出囊液，注入藥物（MTX)。切開輸卵管，吸出胚胎，注入藥物（MTX)。切除輸卵管。腹腔鏡第41頁/共60頁穿刺輸卵管妊娠囊，吸出囊液，注入藥物（MTX)。腹腔鏡第41第42頁/共60頁第42頁/共60頁第二節(jié) 其他部位妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠子宮殘角妊娠

17、剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠第43頁/共60頁第二節(jié) 其他部位妊娠卵巢妊娠第43頁/共60頁受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率：1:70001:50000。診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)輸卵管正常胚泡位于卵巢組織內(nèi)卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連胚泡壁上有卵巢組織 。 臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，術(shù)前很難確診； 術(shù)中探查易誤診為黃體破裂，須常規(guī)病理檢查。治療方法：以手術(shù)為主卵巢妊娠第44頁/共60頁受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率：1:70001:50000妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)病率：1:15000。分類： 原發(fā)性腹腔妊娠：兩側(cè)輸卵管和卵巢正常，無近期妊娠的證據(jù)；無子宮腹膜瘺形成；妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無

18、輸卵管妊娠等的可能性。 繼發(fā)性腹腔妊娠：往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷破裂后。治療方法：剖腹取胎，胎盤的處理要特別慎重！腹腔妊娠第45頁/共60頁妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)病率：1:150受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，極罕見：1:18000診斷標(biāo)準(zhǔn)： 婦檢示在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮 妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi) 分段診刮，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物治療：確診后刮宮術(shù)。 術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備；MTX治療；子宮動(dòng)脈栓塞；髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎；全子宮切除 。宮頸妊娠第46頁/共60頁受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，極罕見：1:18000宮頸妊娠第剖宮產(chǎn)

19、子宮瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。是一種特殊類型異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病。曾經(jīng)是極少見的異位妊娠，近幾年隨著剖宮產(chǎn)率上升，有明顯上升趨勢，明顯高于宮頸妊娠。治療原則：去除病灶，保留子宮，保存生育力。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠第47頁/共60頁剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。剖宮產(chǎn)1.異位妊娠的定義和分類。2.輸卵管妊娠病因和病理變化。3.輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。4.輸卵管妊娠的治療方法（手術(shù)指征及手術(shù)方式、藥物治療）。 小結(jié)第48頁/共60頁1.異位妊娠的定義和分類。 小結(jié)第48頁/共60頁第49頁/共60頁第49頁/共60頁第50頁/

20、共60頁第50頁/共60頁第51頁/共60頁第51頁/共60頁第52頁/共60頁第52頁/共60頁第53頁/共60頁第53頁/共60頁輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使雌孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)。如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點(diǎn)。如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和分泌反應(yīng)甾體激素過度刺激引起。（對診斷異位妊娠有一定價(jià)值）輸卵管妊娠的子宮變化第54頁/共60頁輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生臨床表現(xiàn)manifestation 癥狀: 停經(jīng) 腹痛 陰道流血 暈厥、休克 腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查第55頁/共60頁臨床表現(xiàn)manifestation 癥狀:體征:第55目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。診斷性刮宮，組織送病檢： 切片中見到絨毛宮內(nèi)妊娠 僅見蛻膜未見絨毛異位妊娠輔助診斷子宮內(nèi)膜病理檢查第56頁/共60頁目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。輔助診斷子宮內(nèi)膜病理檢查 疼痛輕微，出血少隨診可靠；無發(fā)生破裂證據(jù)血-HCG 1000U/