臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺課件

1、水 腫（edeam）福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院林順平臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺1水 腫（edeam）福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院臨床診斷學(xué)指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。過多體液在體腔內(nèi)聚積，稱為積水（Hydrops） 。過多液體聚積在細(xì)胞內(nèi)，稱為細(xì)胞水腫（細(xì)胞水化）。 當(dāng)體內(nèi)液體存儲量達(dá)45kg以上時(shí)，即可出現(xiàn)肉眼可見的水腫。概念臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺2指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。過多體液分類按部位分全身性液體在體內(nèi)組織間隙彌漫性分布局部性液體積聚在身體某一局部組織間隙按程度分隱性組織間液積聚較少，體重增加10%以 下,外觀和指壓凹陷不明顯顯性體重增加10%，指壓凹陷明

2、顯按原因分 心、肝、腎、營養(yǎng)不良性、淋巴性、炎性水腫。臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺3分類按部位分按程度分臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺3（一）血管內(nèi)外液體交換失衡（見圖）原因：1、毛細(xì)血管流體靜壓升高 2、毛細(xì)血管壁通透性增加 3、血漿膠體滲透壓降低 4、淋巴回流受阻（二）機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡 1、腎小球?yàn)V過率下降（GFR） 2、腎小重吸收增加水腫發(fā)生機(jī)制臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺4（一）血管內(nèi)外液體交換失衡（見圖）水腫發(fā)生機(jī)制臨床診斷學(xué)水腫動(dòng) 脈 端靜 脈 端毛 細(xì) 血 管有 效 濾 過 壓（+）有 效 濾 過 壓（-）凝膠網(wǎng)狀物毛 細(xì) 淋 巴 管有效濾過壓=（Cap平均血壓組織間液流體靜壓）（血漿膠體滲透壓 組織間液膠

3、體滲透壓）細(xì)胞外液體積= 通透系數(shù)【（Cap平均血壓組織間液流體靜壓）（血漿膠體滲透壓 組織間液膠體滲透壓）】 淋巴液流量臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺5動(dòng) 脈 端靜 脈 端毛 細(xì) 血 管有 效 濾 過 壓（+）有（一）血管內(nèi)外液體交換失平衡動(dòng) 脈 端靜 脈 端毛 細(xì) 血 管有 效 濾 過 壓（+）有 效 濾 過 壓（-）毛 細(xì) 淋 巴 管有效濾過壓=（Cap平均血壓組織間液流體靜壓） （血漿膠體滲透壓 組織間液膠體滲透壓） 臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺6（一）血管內(nèi)外液體交換失平衡動(dòng) 脈 端靜 脈 端毛 細(xì) 血 心源性水腫病因：右心衰竭機(jī)制： 有效循環(huán)血量減少 腎血流量減少 繼發(fā)性醛固酮增多 鈉水潴留 靜脈淤血

4、毛細(xì)血管濾過壓增高 組織液回吸收減少 水腫全身性水腫臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺7心源性水腫病因：右心衰竭全身性水腫臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺7心源性水腫的特點(diǎn) 最先出現(xiàn)在身體下垂部位，站立時(shí)，多出現(xiàn)于腳踝部位，臥位腰骶部。多為對稱性，凹陷性。 常伴有頸靜脈怒張，肝大等。全身性水腫臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺8心源性水腫的特點(diǎn) 最先出現(xiàn)在身體下垂全身性水腫腎源性水腫病因腎炎 腎病特點(diǎn) 部位顏面 全身時(shí)間晨起胸腹水程度輕度顯著全身性水腫臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺9腎源性水腫病因腎炎 腎病全身性水腫臨床診斷學(xué)水腎源性水腫機(jī)制：急性腎小球腎炎 、慢性腎小球腎炎 GFR 腎排Na、H2O 腎小管重吸收增多 Na、H2O潴留 水腫全身性水

5、腫蛋白尿血漿膠體滲透壓臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺10腎源性水腫機(jī)制：全身性水腫蛋白尿血漿膠體滲透壓臨床診斷學(xué)水腎源性水腫的特點(diǎn)疾病早期晨起顏面或眼瞼水腫，然后遍及全身。常伴有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害等。全身性水腫臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺11腎源性水腫的特點(diǎn)疾病早期晨起顏面或眼瞼水腫，然后遍及全身。全 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn) 腎源性水腫 心源性水腫開始部位 從眼瞼、顏面開始而延及全身 從足部開始，向上延及全身發(fā)展快慢 發(fā)展常迅速 發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì) 軟而移動(dòng)性大 比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小伴隨病征 伴有其他腎臟病征，如高血壓、 伴有心功能不全病征，如心臟增 蛋白尿、血尿、管型尿、眼底 大、心雜音、肝

6、大、靜脈壓升高 改變等 等臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺12 心源性水腫與腎源性肝源性水腫病因：肝硬化失代償期特點(diǎn)：腹水全身性水腫臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺13肝源性水腫病因：肝硬化失代償期全身性水腫臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺1營養(yǎng)不良性水腫病因：營養(yǎng)不良-長期低蛋白飲食特點(diǎn)：水腫發(fā)生前常有 消瘦、體重減輕 等。 下垂部位全身全身性水腫臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺14營養(yǎng)不良性水腫病因：營養(yǎng)不良-長期低蛋白飲食全身性水腫臨床診粘液性水腫病因：甲狀腺功能低下非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼及下肢徑前為明顯全身性水腫臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺15粘液性水腫病因：甲狀腺功能低下全身性水腫臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺1其他原因的水腫經(jīng)前期緊張綜合癥特發(fā)性水腫藥物

7、性水腫其他：妊娠中毒癥、硬皮病、血管神經(jīng)性水腫等全身性水腫臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺16其他原因的水腫經(jīng)前期緊張綜合癥全身性水腫臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺1局部性水腫炎癥性靜脈阻塞性淋巴水腫肢體血栓絲蟲病局部靜脈炎局部性水腫 常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺17局部性水腫炎癥性淋巴水腫肢體血栓絲蟲病局部靜脈炎局部性水腫 臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺18臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺18伴隨癥狀伴肝大：心源性、肝源性、營養(yǎng)不良性，同時(shí)有頸靜脈怒張者為心源性伴重度蛋白尿：腎源性伴呼吸困難與發(fā)紺：心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征與月經(jīng)周期有關(guān)：經(jīng)前期緊張綜合征伴消瘦、體重減輕：營養(yǎng)不良臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺

8、19伴隨癥狀伴肝大：心源性、肝源性、營養(yǎng)不良性，同時(shí)有頸靜脈怒張問診要點(diǎn)水腫發(fā)生的時(shí)間、急緩、部位、全身性或局部性、對稱性、凹陷性、與體位及活動(dòng)的關(guān)系。有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史及相關(guān)癥狀。與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺20問診要點(diǎn)水腫發(fā)生的時(shí)間、急緩、部位、全身性或局部性、對稱性、發(fā) 紺 (cyanosis)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院林順平臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺21發(fā) 紺 (cyanosis)福建醫(yī)科大學(xué)附屬發(fā)紺 指血液中還原血紅蛋白增多 皮膚與粘膜呈現(xiàn)青紫 也稱紫紺廣義的發(fā)紺 包括由于異常血紅蛋白衍生物（如高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）皮膚粘膜青紫現(xiàn)象概念好發(fā)部位：

9、發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的口唇、鼻尖、頰部、耳垂及距離心臟較遠(yuǎn)的手足末梢等部位較易觀察到。臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺22發(fā)紺 指血液中還原血紅蛋白增多 發(fā)紺（cyanosis）臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺23發(fā)紺（cyanosis）臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺23發(fā)生機(jī)制發(fā)紺是由于血中還原血紅蛋白絕對含量增多所致。 當(dāng)毛細(xì)血管血液的還原血紅蛋白量超過50g/L時(shí)，皮膚粘膜即可出現(xiàn)發(fā)紺。 在紅細(xì)胞增多癥時(shí)，SaO2雖大于85%，亦會(huì)有發(fā)紺出現(xiàn)；重度貧血（Hb60g/L）患者，即使SaO2有明顯降低，也常不能顯示發(fā)紺。血液中存在異常血紅蛋白衍化物 如：高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺24

10、發(fā)生機(jī)制發(fā)紺是由于血中還原血紅蛋白絕對含量增多所致。臨床診斷還原血紅蛋白 50g/L 引起發(fā)紺 嚴(yán)重貧血 30g/L 引起發(fā)紺 硫化血紅蛋白 5g/L 引起發(fā)紺 異常血紅蛋白 外周血 絕對量病因與臨床表現(xiàn)（二）血液中含有異常血紅蛋白衍生物臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺33:由于血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，使部分紅細(xì)胞失去攜氧能力。 高鐵血紅病因與臨床表現(xiàn) 原因藥物或化學(xué)藥品中毒所致(如亞硝酸鹽、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）臨床表現(xiàn)紫紺呈驟然出現(xiàn)病情嚴(yán)重靜脈注射亞甲藍(lán)溶液或大量維生素C可使紫紺消退高鐵血紅蛋白血癥（二）血液中含有異常血紅蛋白衍生物臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺34病因與臨床表現(xiàn) 原因藥物或化學(xué)藥品中毒所致臨床表現(xiàn)

11、紫紺呈驟病因與臨床表現(xiàn) 原因臨床表現(xiàn)自幼即有發(fā)紺有家族史無心肺疾病及引起異常血紅蛋白的其他原因一般健康狀況好先天性高鐵血紅蛋白血癥（二）血液中含有異常血紅蛋白衍生物先天因素臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺35病因與臨床表現(xiàn) 原因臨床表現(xiàn)自幼即有發(fā)紺先天性高鐵血紅蛋白病因與臨床表現(xiàn) 原因藥物或化學(xué)藥品中毒所致(如亞硝酸鹽、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）但須有便秘或服用硫化物，在腸內(nèi)形成大量硫化氫為先決條件臨床表現(xiàn) 持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)幾個(gè)月或更長 血液成藍(lán)褐色（二）血液中含有異常血紅蛋白衍生物硫化血紅蛋白血癥臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺36病因與臨床表現(xiàn) 原因藥物或化學(xué)藥品中毒所致臨床表現(xiàn) 持續(xù)時(shí)伴隨癥狀 伴呼吸困難常見于重

12、癥心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、氣胸等。伴杵狀指常見于紫紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。伴意識障礙和衰竭狀態(tài)常見于某些藥物或化學(xué)藥品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺37伴隨癥狀 伴呼吸困難常見于重癥心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、氣 杵狀指臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺38 杵狀指臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺38 下肢靜脈曲張臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺39 下肢靜脈曲張臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺39 左側(cè)氣胸臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺40 左側(cè)氣胸臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺40 左心衰伴肺淤血臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺41 左心衰伴肺淤血臨床診斷學(xué)水腫發(fā)紺41發(fā)病年齡與性別發(fā)紺部位及特點(diǎn) (1)若系中心性發(fā)紺，則當(dāng)詢問有無心悸、氣促、胸疼、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病癥狀