臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查培訓(xùn)課件

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試（臨床類別）一覽表考站考試科目分值（分）考試時間第一站病史采集15371126病例分析2215第二站體格檢查20401324基本操作技能2011第三站心肺聽診試題142315試題24影像（X線）試題12試題22試題32心電圖試題13試題24醫(yī)德醫(yī)風(fēng)2合計100652臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試（臨床類別）一覽表考站考試科目分值（分）任何考試都有規(guī)律可循認(rèn)真分析歷年題目 抓住考察重點 輕松通過3臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查任何考試都有規(guī)律

2、可循3臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分建議：第一站和第二站最為有規(guī)律可循（很固定）病史采集和病例分析共計37分，體格檢查和基本技能操作共計40分，這兩站加起來就可及格。大家要把復(fù)習(xí)的重點放到第一、二站的內(nèi)容上。4臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查建議：4臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第一章 職業(yè)素質(zhì)一、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（指執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)具有的醫(yī)學(xué)道德和風(fēng)尚，它屬于醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的范疇）二、溝通能力（指人際溝通，而人際溝通又是指人與人以全方位的信息交流以達(dá)到人際間建立共識、分享利益并發(fā)展人際關(guān)荼的過程）三、人文關(guān)懷（人文關(guān)懷是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特征，也是醫(yī)學(xué)的核心理念）5臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能

3、病史采集病例分析輔助檢查第一章 職業(yè)素質(zhì)5臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析第二章 病史采集模板是我們總結(jié)對考試認(rèn)真總結(jié)，為考生節(jié)約時間的最佳復(fù)習(xí)方法，記住以下模板，可獲得80%以上的分?jǐn)?shù)。6臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查第二章 病史采集6臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析病史采集模板 （一）現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診內(nèi)容包括： 8分（1） 病因和誘因（2）根據(jù)主訴詢問（3）伴隨癥狀（4）發(fā)病以來一般情況 （飲食、睡眠、二便和體重變化）2診療經(jīng)過（答題時可照搬以下內(nèi)容） 4分（1）是否曾到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？（2）治療和用藥情況，具體詢問治療的方法和藥物7臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師

4、實踐技能病史采集病例分析輔助檢查病史采集模板 7臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔（二）相關(guān)病史 3分1有無食物、藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：包括相關(guān)的既往患病史、相關(guān)的個人史和家族史，婦女必要時詢問月經(jīng)、婚育史等。8臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查（二）相關(guān)病史 3分8臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例舉例：男性，23歲，發(fā)熱3天來院。請采集病史。一、現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診（1） （2） （3） （4）2.診療經(jīng)過 （1） （2）二、相關(guān)病史1.2.9臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查舉例：男性，23歲，發(fā)熱3天來院。請采集病史。9臨床執(zhí)業(yè)舉例：男性

5、，23歲，頭痛3天來院。請采集病史。一、現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診（1）（2） （3） （4）2.診療經(jīng)過 （1） （2）二、相關(guān)病史1. 2.10臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查舉例：男性，23歲，頭痛3天來院。請采集病史。10臨床執(zhí)舉例：男性，23歲，發(fā)熱、頭痛3天來院。請采集病史。一、現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診（1） （2） （3） （4）2.診療經(jīng)過 （1） （2）二、相關(guān)病史 1. 2.11臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查舉例：男性，23歲，發(fā)熱、頭痛3天來院。請采集病史。11 頭痛 胸痛 腹痛 腰背痛（助理醫(yī)師不需掌握） 關(guān)節(jié)痛12臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實

6、踐技能病史采集病例分析輔助檢查 12臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查 【病例分析模板】(一) 診斷及診斷依據(jù) 1診斷： 2診斷依據(jù)：按癥狀、體征、和各項支持診斷的輔助檢查順序列出。(二) 鑒別診斷(三) 進(jìn)一步檢查 (四) 治療原則 可以歸納為一般治療，內(nèi)科治療和外科治療。13臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查 【病例分析模板】13臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分分級分級標(biāo)準(zhǔn)級輕度FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV180%預(yù)計值級中度FEV1/FVC70%，50%FEV180%預(yù)計值級重度FEV1/FVC70%，30%FEV150%預(yù)計值級極重度FEV1/FVC70%，F(xiàn)E

7、V130%預(yù)計值或FEV150%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭14臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查分級分級標(biāo)準(zhǔn)級輕度FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1男性，59歲。間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫1周。20余年前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，使用抗生素及止咳化痰藥物治療有效。近2年來出現(xiàn)活動時氣短，有時伴雙下肢水腫。平時不規(guī)律口服氨茶堿和利尿劑治療。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困難及下肢水腫，呼吸困難以夜間為著。吸煙30余年，平均每日1包，已戒5年。查體：T 368，P 90次/分，R 23次/分，BP 110/80mmHg，意識清楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸

8、靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，可聞及較多哮鳴音，雙下肺可聞及濕性啰音。劍突下搏動增強(qiáng)，HR90次/分，律齊，P2A2，胸骨左緣第四肋間可聞及2/6收縮期雜音。肝肋下3cm，輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫，無杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 91109/L，N 851%，Hb 145g/L，Plt 239109L。15臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查男性，59歲。間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫 (一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作，慢性肺源性心臟病，右心衰竭。診斷依據(jù)：慢性阻塞性肺疾病急性加重1老年男性，慢性病程，

9、急性加重。2間斷咳嗽、咳痰多年，后出現(xiàn)呼吸困難。本次癥狀加重后出現(xiàn)膿性痰、呼吸困難加重。3體檢示雙肺可聞及干濕性啰音。4血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例升高。慢性肺源性心臟病、右心衰竭1基礎(chǔ)疾病為COPD。2肺動脈高壓及右心擴(kuò)大體征：P2A2、劍突下搏動增強(qiáng)。3右心衰竭體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢可凹性水腫。16臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查 (一)初步診斷及診斷依據(jù)16臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采 (二)鑒別診斷1支氣管哮喘2支氣管擴(kuò)張3慢性充血性心力衰竭(三)進(jìn)一步檢查1胸片。2痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色。3ECG、UCG。4血氣分析。5肝腎功能、電解質(zhì)。6病情緩

10、解后可行肺功能檢查。(四)治療原則1休息、持續(xù)低流量吸氧。2聯(lián)合使用抗菌藥物。3靜脈使用糖皮質(zhì)激素。4聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療。5糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。可使用利尿劑改善患者的右心衰竭。6必要時考慮機(jī)械通氣治療。17臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查 (二)鑒別診斷17臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析病原體病史、癥狀和體征X線征象肺炎鏈球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、胸痛、肺實變體征肺葉或肺段實變，無空洞，可伴胸腔積液金黃色葡萄球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、氣急、毒血癥癥狀、休克肺葉或小葉浸潤，早期空洞、膿胸，可見液氣囊腔肺炎克雷伯桿菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、咳磚紅

11、色膠凍樣痰肺葉或肺段實變、蜂窩狀膿腫、葉間隙下墜支原體起病緩，可小流行，乏力、肌痛頭痛下葉間質(zhì)性支氣管肺炎，34周可自行消散肺 炎18臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查病原體病史、癥狀和體征X線征象肺炎鏈球菌起病急、寒戰(zhàn)、高男性，21歲，學(xué)生。發(fā)熱、咳嗽3天。3天前患者受涼后出現(xiàn)高熱、體溫高達(dá)394，伴寒戰(zhàn)。同時出現(xiàn)咳嗽，咳少量膿痰，無痰中帶血、胸痛、憋氣，無咽痛、頭痛、腹瀉及尿急、尿痛等。自服紅霉素及感冒藥等癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來食欲差，睡眠不好，二便正常。既往史及其他病史：體健，無藥物過敏史，無結(jié)核病史。否認(rèn)吸煙史，家族史無特殊記載。體格檢查：T 389，P 89次/分，R 2

12、1次/分，BP 120/75mmHg。急性病容，神志清楚，無皮疹和出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，咽無充血。右上肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音。心界不大，心率89次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，病理反射未引出。輔助檢查：Hb 138g/L，WBC 144109/L，N 87%，L 10%，Plt 200109/L；尿常規(guī)(-)；糞便常規(guī)(-)。19臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查男性，21歲，學(xué)生。發(fā)熱、咳嗽3天。19臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐 (一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：右上葉肺炎。診斷依據(jù)：1青年男性，中急性起病，受涼后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽及

13、膿痰。2急性病容，右下肺體檢為肺實變體征。3血WBC及中性粒細(xì)胞比例增高。(二)鑒別診斷1不同病原所致肺炎的鑒別：包括肺炎球菌、非典型病原(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌)、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。應(yīng)結(jié)合胸片表現(xiàn)和痰(血)的病原學(xué)或血清學(xué)檢查確定。2急性肺膿腫：常常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。3于酪性肺炎：常有明顯的結(jié)核中毒癥狀。胸片的片狀影中可見不規(guī)則空洞，痰找結(jié)核桿菌常陽性。4非感染性肺?。喝绶嗡ㄈ杀憩F(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽及肺部炎性滲出。但常常有肺動脈高壓的表現(xiàn)，可出現(xiàn)右心衰竭或休克。可有深靜脈血栓形成的表現(xiàn)。20臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查 (一)初步診斷及診斷依據(jù)20

14、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采(三)進(jìn)一步檢查1.胸部X線片：可見右下肺大片狀滲出。2痰涂片革蘭染色，痰找抗酸桿菌，痰、血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。(四)治療原則1休息、對癥治療(退熱、止咳、祛痰等)。2抗感染治療：首選青霉素(或一、二代頭孢菌素)或氟喹諾酮類藥物。根據(jù)病原檢查或治療效果調(diào)整抗感染治療方案。21臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(三)進(jìn)一步檢查21臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助男性，21歲，咳嗽、發(fā)熱5天。5天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、干咳，伴發(fā)熱，體溫波動于372383。無咯血、胸痛、呼吸困難，無咽痛、鼻塞、流涕等。于門診化驗檢查示：WBC 83109/L，N 73%。服用

15、“感冒藥”和“頭孢菌素”等治療，效果欠佳。發(fā)病以來食欲可，大小便正常。既往體健，近來單位有數(shù)人出現(xiàn)類似癥狀。查體：T 375，P 87次/分，R 18次/分，BP 100/75mmHg，一般情況可，皮膚黏膜未見出血點，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示雙下肺紋理增粗，可見淺淡的滲出性陰影。22臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查男性，21歲，咳嗽、發(fā)熱5天。22臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病1初步診斷及診斷依據(jù)：本例初步印象是肺炎(肺炎支原體感染可能性大)其診斷依據(jù)是：(1)青年人

16、，急性起病。(2)臨床表現(xiàn)為干咳、中低熱，對頭孢菌素治療效果欠佳。單位有可疑小流行。(3)WBC基本正常。(4)胸片表現(xiàn)以間質(zhì)性病變?yōu)橹鳌?鑒別診斷(1)細(xì)菌性肺炎：多為高熱、膿性痰，WBC及中性粒細(xì)胞比例常明顯升高，胸片表現(xiàn)為葉段分布的實變，對頭孢菌素的治療常有反應(yīng)。(2)急性支氣管炎：可表現(xiàn)為低熱、干咳，血象基本正常。胸片無滲出病變。(3)肺結(jié)核：可表現(xiàn)為低熱、干咳，血象可基本正常。胸片常有典型表現(xiàn)，痰找抗酸桿菌可陽性。23臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查1初步診斷及診斷依據(jù)：本例初步印象是肺炎(肺炎支原體感染可3進(jìn)一步檢查(1)病原學(xué)：非典型病原的血清學(xué)檢查，痰培養(yǎng)+藥敏，痰

17、找抗酸桿菌。(2)必要時行胸部CT。4治療原則(1)休息、對癥治療(退熱、止咳等)。(2)抗感染治療：可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或氟喹諾酮類藥物。24臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查3進(jìn)一步檢查24臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢支氣管哮喘男性，35歲?？人?、發(fā)熱2周，喘息5天。2周前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，最高體溫378?？诜案忻八帯焙蟀l(fā)熱癥狀明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。5天前出現(xiàn)喘息，夜間明顯，自覺呼吸時有“喘鳴音”。常常于夜間憋醒。接觸冷空氣或煙味后癥狀可加重。既往患“過敏性鼻炎”5年，經(jīng)常使用“抗過敏藥物”。其父患濕疹多年。查體：T 362，P

18、80次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg，意識清楚，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺可聞及散在哮鳴音。心界不大，HR80次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，未見杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 76109/L，N 75% L12% E 3%，Hb 135g/L，Plt 234109/L。胸片未見明顯異常。25臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查支氣管哮喘25臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：支氣管哮喘，上呼吸道感染，過敏性鼻炎。診斷依據(jù)：支氣管哮喘1青年男性，上呼吸道感染后發(fā)病。2以咳嗽、喘息為主要癥狀，喘

19、息以夜間為著。對刺激性氣體或冷空氣敏感。3體檢示雙肺可聞及哮鳴音。4有過敏性疾病的家族史；自身患過敏性鼻炎，父患濕疹。上呼吸道感染1發(fā)熱；2有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。26臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(一)初步診斷及診斷依據(jù)26臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集(二)鑒別診斷1急性支氣管炎：可有發(fā)熱、咳嗽，偶可出現(xiàn)喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。2COPD：可表現(xiàn)為咳嗽、喘息。但多見于中老年人，常有長期大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。3心力衰竭：可有呼吸困難、喘息等表現(xiàn)。但患者多有基礎(chǔ)心臟病。體檢常見心臟擴(kuò)大、奔馬律等體征。X線胸片可見心臟增大，肺淤血等表現(xiàn)。

20、4過敏性肺炎：可表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難。但多有有機(jī)粉塵短期大量接觸史。體格檢查肺內(nèi)無哮鳴音。胸片常常有結(jié)節(jié)影或毛玻璃影等異常表現(xiàn)。27臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(二)鑒別診斷27臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔(三)進(jìn)一步檢查1肺功能(舒張試驗)。2血氣分析。3ECG。4IgE。5過敏原皮試。(四)治療原則1聯(lián)合使用支氣管舒張劑。2口服糖皮質(zhì)激素。3吸入糖皮質(zhì)激素。4病情監(jiān)測和健康教育。28臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(三)進(jìn)一步檢查28臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助支氣管肺癌 （助理醫(yī)師無需掌握）男性，60歲，咳嗽、間斷痰中帶血2個月?；颊?個

21、月前無誘因出現(xiàn)咳嗽，以刺激性干咳為主。少量白痰，有時有痰中帶血。無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難?？诜邦^孢菌素”及止咳化痰藥物效果欠佳。發(fā)病以來食欲可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)藥物過敏史，吸煙30余年，12包/天。查體：T 366，P 84次/分，R 18次/分，BP 100/60mmHg，一般情況可，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸無抵抗，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音。心腹未見異常?？梢婅茽钪?。輔助檢查：胸部X線片：右肺門上方可見直徑約3cm的團(tuán)塊狀陰影。29臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查支氣管肺癌29臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐

22、技能病史采集病例分析輔助檢(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：支氣管肺癌。診斷依據(jù)：1老年男性，刺激性咳嗽，伴痰中帶血。2長期大量吸煙史。3杵狀指(可能為肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病)4X線檢查：肺部團(tuán)塊狀陰影。(二)鑒別診斷1結(jié)核瘤：可表現(xiàn)為肺部團(tuán)快狀陰影，需要和肺癌進(jìn)行鑒別。但結(jié)核瘤以上肺尖后段多見，病灶內(nèi)可見鈣化，多有衛(wèi)星灶。胸部CT檢查對診斷有重要價值，必要時可行肺活檢或手術(shù)切除以明確診斷。2肺部良性腫瘤：多呈圓形，邊緣清楚，增長較緩慢。胸部CT檢查對診斷有重要價值，必要時可行肺活檢或手術(shù)切除以明確診斷。3肺囊腫繼發(fā)感染：多有發(fā)熱，WBC升高。胸部CT可見團(tuán)塊中為液性成分。30臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能

23、病史采集病例分析輔助檢查(一)初步診斷及診斷依據(jù)30臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例(三)進(jìn)一步檢查1胸部CT(增強(qiáng)CT)：了解病變性質(zhì)以及有無淋巴結(jié)腫大。2支氣管鏡檢查：有助于明確診斷并了解其病理類型。3腫瘤標(biāo)志物檢查。4痰找瘤細(xì)胞。5若明確肺癌診斷，應(yīng)行骨掃描、腹部B超(CT)、頭顱CT等以明確腫瘤的分期。(四)治療原則1根據(jù)病理檢查結(jié)果確定治療方案。NSCLS首選手術(shù)治療。SCLC首選化療。2可聯(lián)合其他治療方式。31臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(三)進(jìn)一步檢查31臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助呼吸衰竭 （助理醫(yī)師無需掌握）病例摘要：男性，36歲，高熱、咳嗽、氣促

24、4天。4天前受涼后出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰。最高體溫達(dá)40，伴寒戰(zhàn)。痰為膿性，并有少量痰中帶血，伴氣促。靜脈點滴“頭孢菌素”無明顯效果。近1天咳嗽及憋氣加重，并出現(xiàn)意識模糊。發(fā)病以來食欲差，尿量減少。既往體健，發(fā)病前2天從外地旅游歸來。查體：T 395，P 89次/分，R 30次/分，BP 100/75mmHg，急性病容，神志模糊，煩躁，不能正確回答問題。皮膚黏膜未見出血點，口唇發(fā)紺。雙下肺叩診濁音，右下肺明顯，并有語顫增強(qiáng)，可聞及支氣管呼吸音。雙下肺少量濕性啰音。心界不大，心率89次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示雙下肺片狀陰影，右下肺

25、為著，未見積液征象。血WBC 145109/L，N 90%。動脈血氣分析pH 748，PaCO2 31mnlHg，PaO2 48mmHg，HCO2 19mmol/L。32臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查呼吸衰竭32臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：雙下肺炎，I型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：雙下肺炎1急性起病，高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽及膿血痰。2右下肺實變體征，雙下肺濕性啰音。3血WBC及中性粒細(xì)胞比例增高。4胸片示雙下肺片狀陰影。I型呼吸衰竭：根據(jù)血氣分析診斷。(二)鑒別診斷1不同病原所致肺炎的鑒別：包括肺炎球菌、非典型病原(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌)、金

26、黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等?？蛇M(jìn)行痰的病原學(xué)檢測和血清學(xué)檢查。2急性肺膿腫：常常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。3干酪性肺炎：常有明顯的結(jié)核中毒癥狀。胸片的片狀影中可見不規(guī)則空洞，痰找結(jié)核桿菌常陽性。4非感染性肺?。嚎垢腥局委煙o效時，應(yīng)考慮該類疾病的可能。需行進(jìn)一步檢查明確。33臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(一)初步診斷及診斷依據(jù)33臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例(三)進(jìn)一步檢查1痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結(jié)核菌。2血培養(yǎng)+藥敏。3非典型病原的血清學(xué)檢查。4電解質(zhì)、肝腎功能檢查。5必要時考慮胸部CT和支氣管鏡檢查除外非感染性疾病。(四)治療原則1休息、吸氧、退熱治療

27、。2聯(lián)合使用抗菌藥物。3糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。4機(jī)械通氣治療。34臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(三)進(jìn)一步檢查34臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助 結(jié) 核 病 （肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎） 男性，24歲，發(fā)熱、咳嗽2周。2周前勞累后出現(xiàn)干咳、低熱，體溫波動于376384，午后明顯，可自行降至正常?？诜翱股亍敝委煙o效。3天來咯血，每日數(shù)口，為痰中帶血。發(fā)病以來食欲差、二便正常，夜間睡眠尚可，有盜汗，2周體重下降2kg。既往體健，來京打工2個月。查體：T 375，P 84次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg，神志清，消瘦

28、。皮膚黏膜無出血點。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼吸音減低，可聞及少量濕性啰音。心界不大，心率84次/分，律齊。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示右肺下葉背段可見片狀陰影，有空洞形成，無液平。血WBC 82109/L，N 68%，Hb 132g/L。35臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查 結(jié) 核 病35臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：右下肺結(jié)核診斷依據(jù)：1青年男性，起病相對較慢?？人浴⒖┭?。2有低熱、盜汗、體重下降等結(jié)核中毒癥狀。3右下葉背段為結(jié)核好發(fā)部位。且有空洞形成。4血WBC及中性粒細(xì)

29、胞正常?？垢腥局委熜Ч芳?。(二)鑒別診斷1肺膿腫：可有發(fā)熱、咯血，空洞形成。但常常有大量膿臭痰。胸片可見空洞和液平。WBC常升高。2支氣管肺癌：多見于中老年患者，常常有大量吸煙史。痰找瘤細(xì)胞或組織病理學(xué)可明確診斷。3支氣管擴(kuò)張：多有長期大量咳嗽、咳膿痰病史，可有咯血。胸片常常可見多發(fā)囊狀陰影。4肺囊腫合并感染：可表現(xiàn)為單發(fā)空洞。感染時常有液平。外周血WBC常升高。36臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(一)初步診斷及診斷依據(jù)36臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例(三)進(jìn)一步檢查1痰找結(jié)核菌或痰結(jié)核菌培養(yǎng)、PPD。2痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找瘤細(xì)胞。3胸部CT。4必要時支氣管鏡

30、檢查可明確病變性質(zhì)，并進(jìn)行病原學(xué)檢查。(四)治療原則1抗結(jié)核治療(早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程)。2加強(qiáng)營養(yǎng)支持。37臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(三)進(jìn)一步檢查37臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助胸部閉合性損傷（肋 骨 骨 折、外傷性血氣胸）病例摘要：男性，47歲，3小時前不慎從3米高處跌落，左胸受傷，左胸劇烈疼痛，發(fā)病以來神志清楚。既往體健，無藥物過敏史。查體：T 36，P 115次/分，R 26次/分，BP90/60mmHg。神清，查體合作，左胸壁可觸及多處肋骨斷端，可見胸壁反常呼吸運(yùn)動，左肺呼吸音減弱。輔助檢查：胸部X線片可見胸廓畸形，氣胸線及胸腔積液。38臨床

31、執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查胸部閉合性損傷38臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢(1)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：多根多段肋骨骨折。外傷性血氣胸。診斷依據(jù)：患者有明確外傷史。查體發(fā)現(xiàn)左胸多處肋骨斷端。左胸呼吸音減低。胸部X線片和CT可見胸廓畸形，氣胸線及胸腔積液。(2)鑒別診斷 胸壁軟組織挫傷：胸壁疼痛似胸壁軟組織挫傷，但胸壁可觸及多處肋骨斷端，病史明確，體征典型，即可與軟組織挫傷鑒別。39臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(1)初步診斷及診斷依據(jù)39臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例(3)進(jìn)一步檢查1)查血常規(guī)，測中心靜脈壓，明確是否有出血性休克。2)檢查出凝血機(jī)

32、制，除外血液疾病。(4)治療原則1)鎮(zhèn)靜止痛.2)補(bǔ)血補(bǔ)液糾正血容量。3)用肋骨釘、肋骨抓固定骨折肋骨，矯正胸壁畸形。4)行胸腔閉式引流。40臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(3)進(jìn)一步檢查40臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助冠心病分級急性心肌梗死Killip分級法分級依據(jù)級無明顯心功能損害證據(jù)級輕、中度心力衰竭，主要表現(xiàn)為肺底啰音（50%肺野）、第三心音及X線胸片上肺瘀血表現(xiàn)級重度心力衰竭（肺水腫），啰音50%的肺野級心源性休克41臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查冠心病分級急性心肌梗死Killip分級法級無明顯心功能損害 病例摘要： 男性，62歲，陣發(fā)性胸痛4

33、天，再發(fā)4小時來急診。 患者4天前出現(xiàn)活動后心前區(qū)鈍痛、放散至咽部，伴輕度出汗，持續(xù)10余分鐘后自行好轉(zhuǎn)，未予診治。4小時前飲酒時再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診?；疾∫詠頍o咯血、無大、小便失禁。既往有冠心病家族史。無糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙20年，30支日，少量飲酒。 查體：T 364，P 98次分，R 18次分，BP 12060mmHg，神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界不大，心率98次分，律不齊，可聞及早搏5次分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。

34、 輔助檢查：心電圖：V1-6 導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高03mV05mV，有提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T096ngmt(正常值005ngml)。42臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查 病例摘要：42臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助1初步診斷及診斷依據(jù) 本例初步診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，室性早搏，心功能(Killip) 級。 其診斷依據(jù)是： (1)急性廣泛前壁心肌梗死：有冠心病家族史，吸煙。急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解。查體：心音低。輔助檢查：心電圖：V1-6 ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白T增高。 (2)室性早搏：聽診心律

35、不齊，心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。 (3)心功能(Killip)級：胸悶，體檢雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。 43臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查1初步診斷及診斷依據(jù)43臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例2鑒別診斷 (1)不穩(wěn)定性心絞痛：可有胸悶、胸痛，持續(xù)時間短，心電圖正?；虺霈F(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，心肌酶、TNT正常。 (2)肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術(shù)等栓子來源病史，右心負(fù)荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。 (3)急性心包炎：胸痛伴心電圖變化，癥狀多與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，心電圖ST段呈弓背向下抬高。 (4)

36、急性胰腺炎：飲酒時發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。44臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查2鑒別診斷44臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢 3進(jìn)一步檢查 (1)動態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。 (2)動態(tài)觀察血清心肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。 (3)血氣分析，凝血功能檢查，除外肺栓塞診斷。 (4)血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。 (5)超聲心動圖了解心室壁活動及心功能。 (6)胸部X片，了解心臟大小及肺部情況。 (7)冠脈造影確定血管病變程度。 4治療原則 (1)一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測、護(hù)理。 (2)解除疼痛：嗎啡，硝酸酯制劑。 (

37、3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。 (4)再灌注治療，溶栓和(或)介入治療 (5)對癥治療：控制心律失常，改善心功能。 (6)心肌梗死的級預(yù)防：ACEI改善心臟重塑，受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。45臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查 3進(jìn)一步檢查45臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析（NYHA）級體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度的乏力、呼吸困難或心悸級體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱α?、心悸、呼吸困難或心絞痛級體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀級不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛

38、癥狀，任何體力活動后加重心力衰竭46臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查（NYHA）體力活動不受限，日常活動不引起過度的乏力、呼吸困病例摘要：男性，68歲，發(fā)作性胸痛2年，雙下肢水腫伴氣短半年，喘憋1天。2年前患者勞累時突發(fā)胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性前壁心肌梗死”住院保守治療2周。此后間斷發(fā)作胸痛，多與勞累、飽餐有關(guān)，休息5分鐘左右可自行緩解，未予藥物治療。半年前開始無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫伴乏力、氣短，夜尿23次，近期氣短逐漸加重，夜間時有不能平臥，1天前夜間突發(fā)喘憋，大汗，咳粉紅色泡沫痰?；疾∫詠砭瘛⑹秤芳?，無發(fā)熱及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，無外

39、傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無家族疾病史。吸煙史50年余，20支日，不飲酒。查體：T 362，P 102次分，R 22次分，BP 14075mmHg，神志清，半臥位，雙眼瞼浮腫，球結(jié)膜水腫，頸靜脈無怒張，頸動脈未及血管雜音，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界向左下擴(kuò)大，心率102次分，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)中，有輕壓痛，脾未及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢有可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hb 121gL，WBC 78109L，PLT 190109L，尿常規(guī)陰性，空腹血糖64mmolL，ALB 351gL，Cr 177mmolL

40、。47臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查病例摘要：47臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查1初步診斷及診斷依據(jù)本例初步診斷：心力衰竭，冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，心臟擴(kuò)大。其診斷依據(jù)是：(1)心力衰竭1)左心衰竭：勞力性呼吸困難，端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難。咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。乏力、疲倦、頭暈、心慌。肺部濕性啰音，心臟擴(kuò)大，心率增快，舒張期奔馬律。2)右心衰竭：消化道癥狀：食欲不振。水腫，肝臟腫大，常伴壓痛，下肢水腫。(2)冠心?。何鼰?，有心肌梗死病史，心臟擴(kuò)大。48臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查1初步診斷及診斷依據(jù)48臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分2鑒

41、別診斷(1)支氣管哮喘：發(fā)作時雙肺可有典型的哮鳴音，無慢性氣管炎史。(2)肺栓塞：有胸痛、呼吸困難，但無咯血，無P2亢進(jìn)。(3)慢性肝?。簾o慢性肝病病史，白蛋白正常。(4)心絞痛：一般不伴有心率增快，無奔馬律。(5)心包積液：該病癥可見頸靜脈怒張，伴發(fā)熱。3進(jìn)一步檢查(1)超聲心動圖，心電圖，了解心臟結(jié)構(gòu)及功能和心律失常。(2)床邊血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療。(3)肝、腎功能檢查，電解質(zhì)，血脂。(4)胸部X片、放射性核素檢查。(5)腹部B超。49臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查2鑒別診斷49臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查4治療原則(1)非藥物治療：坐位，雙腿下垂、限鹽、控

42、制入量，吸氧等。(2)藥物治療1)肌內(nèi)注射嗎啡3mg。2)快速利尿：呋塞米20mg靜注。3)血管擴(kuò)張劑：硝普鈉(起始劑量03g(kgmin)滴入，根據(jù)血壓逐步增加劑量。4)必要時用正性肌力藥物多巴胺或多巴酚丁胺。5)洋地黃：毛花甙丙(西地蘭)靜脈給藥0408mg天，癥狀控制后改為口服地高辛025mgd。6)冠心病的級預(yù)防治療。50臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查4治療原則50臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查心臟瓣膜病 休克 胃食管反流?。ㄖ磲t(yī)師不需掌握） 胃炎51臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查心臟瓣膜病51臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢消化性

43、潰瘍病例摘要：男性，36歲。間斷上腹痛4年，再發(fā)1周。患者4年來每于季節(jié)交替時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹燒灼樣痛，饑餓時、夜間發(fā)生，進(jìn)食后可緩解。伴有反酸、燒心，無惡心、嘔吐，大便正常。間斷服用“雷尼替丁”癥狀可緩解。未予系統(tǒng)診治。1周來勞累后上述癥狀再次發(fā)作，腹痛性質(zhì)同前，大便1次天，成形黃軟便，未服藥。既往體健。無藥物過敏史。查體：T 368，神志清楚。鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。肝脾未觸及，麥?zhǔn)宵c無壓痛。Murphy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。52臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查消化性潰瘍52臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病

44、史采集病例分析輔助檢(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：十二指腸潰瘍診斷依據(jù)：1青年男性，慢性病程。24年來每于季節(jié)交替時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹燒灼樣痛，饑餓時、夜間發(fā)生，伴有反酸、燒心，進(jìn)食或服用“雷尼替丁”可緩解。1周來勞累后上述癥狀再發(fā)。3體格檢查腹軟，劍突下輕壓痛。以上符合十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)。53臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(一)初步診斷及診斷依據(jù)53臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集(二)鑒別診斷1慢性胃炎：慢性病程，可表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、暖氣、惡心等消化不良癥狀，診斷需依靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織病理學(xué)檢查。2慢性膽囊炎：慢性病程，患者有反復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎病史。查

45、體可有膽囊區(qū)壓痛。B超可見膽囊壁增厚。3胃癌：胃癌多見于40歲以上，特別是男性，近期出現(xiàn)消化不良、嘔血或黑糞者，或伴有消瘦，腹痛不能為抑酸藥物所緩解。查體可捫及上腹部包塊，診斷主要依據(jù)內(nèi)鏡檢查加活檢以及X線鋇餐。4功能性消化不良 慢性病程，患者可表現(xiàn)為上腹痛、上腹脹、惡心、暖氣等癥狀但無十二指腸潰瘍的典型特點，輔助檢查無器質(zhì)性疾病。54臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(二)鑒別診斷54臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢(三)進(jìn)一步檢查1胃鏡或鋇餐造影：明確有無十二指腸潰瘍并與慢性胃炎、胃癌等鑒別。2B超：除外慢性膽囊炎等診斷。(四)治療原則1一般治療。2質(zhì)子泵抑制劑抑制或H

46、2受體拮抗劑胃酸治療，并可給予保護(hù)胃黏膜藥物。3如胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌，應(yīng)給予根除幽門螺桿菌治療(以PPI?；蚰z體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案)。55臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(三)進(jìn)一步檢查55臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助肛門、直腸良性病變痔肛裂肛周膿腫肛瘺56臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查肛門、直腸良性病變56臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分肝硬化 男性，50歲。腹脹乏力半年，加重l周。 半年前開始乏力，腹脹，自服“酵母片”無效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱(體溫最高達(dá)385)，遂于門診就診。發(fā)病以來，食欲差，尿

47、色深，尿量少，大便正常，體重增加2kg。十年前體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性。無長期服藥史，無特殊嗜好。查體：T 380，P 96次分，R 20次分，BP 12060mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見2個蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無腫大，脾肋下3cm可及，移動性濁音(+)，腸鳴音4次分，雙下肢水腫。 輔助檢查：血 WBC 55109L、N 85%，L 15%，Hb 79g,L，Plt 53109L。ALT 62uL，AST、85uL，AG=08，HBV DNA 513105。腹水檢查：外觀為黃

48、色略混濁，比重1016，WBC 660106L，中性粒細(xì)胞72%，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長、抗酸染色(一)，未見腫瘤細(xì)胞。57臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查肝硬化57臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：乙肝肝硬化失代償期自發(fā)性腹膜炎可能性大脾功能亢進(jìn)肝炎活動診斷依據(jù)：1有長期HBsAg陽性。2主要臨床表現(xiàn)在乏力，腹脹基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腹脹加重伴發(fā)熱，腹痛。3查體：慢性病容，可見蜘蛛痣，腹膨隆，腹膜刺激征陽性，移動性濁音(+)。4輔助檢查：血白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板三系減少，中性粒細(xì)胞比例增高。AG倒置，肝功能異常，HBV DNA高載量。腹水為滲

49、出液改變，并以多核白細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，抗酸染色(-)。58臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(一)初步診斷及診斷依據(jù)58臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集(二)鑒別診斷1結(jié)核性腹膜炎：多見于女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗及腹膜刺激征，腹水多為滲出液改變，血沉增快，ADA升高，抗結(jié)核治療有效。2化膿性腹膜炎：多伴有全身中毒癥狀，腹部癥狀和體征明顯，腹腔可抽出膿性液體。3腫瘤性腹水：可見于胃癌、婦科惡性腫瘤等腹腔臟器進(jìn)展期腫瘤病患者，腹脹、消瘦、貧血可為首發(fā)癥狀或突出癥狀，腹水細(xì)胞學(xué)檢查、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。(三)進(jìn)一步檢查1尿常規(guī)，糞便常規(guī)，腎功能，血電解質(zhì)對

50、明確有無并發(fā)癥及確定治療方案有重要意義。2血沉、腫瘤標(biāo)志物:有助于診斷和鑒別診斷。3腹部超聲：可以了解肝脾等腹部臟器形態(tài)、大小、有無占位性病變、門脈寬度、血流及有無腹水、腹水量等。4胸片，超聲心動圖用于了解心肺情況。59臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(二)鑒別診斷59臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢(四)治療原則1飲食療法：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白。2應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)選擇以針對桿菌為主，兼顧球菌的抗生素(如代頭孢類抗生素等)，療程一般不少于2周。3腹水治療：限制鈉、水的入量，酌情應(yīng)用利尿劑；輸注白蛋白可以提高膠體滲透壓，減少腹水的生成，改善腎血循環(huán)；

51、必要時放腹水。4保肝治療及對癥處理。60臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(四)治療原則60臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢膽石病、膽道感染一、膽石病病例摘要：男性，55歲，上腹部持續(xù)性疼痛伴嘔吐兩天?；颊邇商烨巴盹埡笸蝗怀霈F(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性疼痛，難以忍受。疼痛向右肩部放射，伴惡心嘔吐兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦味液體，曾用阿托品治療，腹痛無緩解。查體：體溫：373，脈搏：90次分，血壓12085mmHg，痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺聽診無異常。腹部平坦，右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張。腸鳴音正常。輔助檢查：血RBC 4771012L，Hb114gL，WBC 127109L

52、。61臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查膽石病、膽道感染61臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析1初步診斷及診斷依據(jù)：本病例初步診斷是急性膽囊炎膽囊結(jié)石。診斷依據(jù)：(1)上腹部持續(xù)性疼痛，進(jìn)食后發(fā)病。(2)右上腹腹膜炎，有腹膜刺激體征。(3)血白細(xì)胞計數(shù)升高。(4)超聲顯示膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)，并有聲影，膽囊壁增厚。2鑒別診斷(1)急性胃十二指腸潰瘍穿孔：可有急性上腹痛及腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)予鑒別。(2)急性胰腺炎 有類似進(jìn)食后急性腹痛的癥狀，亦可同時發(fā)病，需鑒別。(3)與其他急腹癥如急性闌尾炎、腸梗阻相鑒別，因均可有急性腹痛伴惡心、嘔吐的癥狀。(4)除外內(nèi)科疾病如心絞痛等，可有反射性上腹

53、痛，易混淆。62臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查1初步診斷及診斷依據(jù)：本病例初步診斷是急性膽囊炎膽囊結(jié)石。3進(jìn)一步檢查(1)血尿淀粉酶：了解病情及胰腺情況。(2)腹部立位平片：除外消化道穿孔。(3)胰腺超聲及CT：胰腺炎時可有水腫、壞死的影像學(xué)表現(xiàn)。(4)心電圖：鑒別心臟疾病，除外心絞痛等引起的反射性上腹痛。4治療原則(1)禁食，輸液、應(yīng)用抗生素抗炎治療。(2)急診手術(shù)治療，行膽囊切除術(shù)。(3)若病情穩(wěn)定，暫時不手術(shù)，條件具備后可擇期手術(shù)。63臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查3進(jìn)一步檢查63臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢二、膽道感染病例摘要：女性，50歲，陣

54、發(fā)性右上腹痛1天?；颊?天前進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩背部放射。繼而出現(xiàn)發(fā)熱，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。無嘔血、黑便。發(fā)病以來，大、小便正常。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎病史，無藥物過敏史。查體：T 388，P 110次分，R 24次分，BP 11060mmHg，急性面容，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。心肺未見異常，腹稍脹，未見胃腸型和蠕動波。右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張，。Murphy征(+)。腹部叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。輔助檢查：Hb 130gL，WBC 13109L。B超顯示：膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)可見多個強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。肝、胰、脾、腎未見異常。64臨床執(zhí)業(yè)

55、醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查二、膽道感染64臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查1初步診斷及診斷依據(jù) 根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為局限性腹膜炎，急性膽囊炎，膽囊結(jié)石。診斷依據(jù)：(1)典型的脂餐后急性發(fā)作病史。(2)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩部放射的癥狀。(3)右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張，Murphy征(+)的體征。(4)B超所見：膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)可見多個強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。65臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查1初步診斷及診斷依據(jù) 根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為局限2鑒別診斷(1)膽管結(jié)石、膽管炎，因膽囊結(jié)石有繼發(fā)膽總管結(jié)石的可能，除腹痛外還可引起

56、黃疸、發(fā)熱。(2)急性胰腺炎，有胰、膽管共同開口的可能，若有膽管結(jié)石，可合并胰腺炎。(3)胃、十二指腸炎癥或消化性潰瘍，可有類似癥狀，應(yīng)進(jìn)行鑒別。3進(jìn)一步檢查(1)重復(fù)肝膽胰部位B超，主要了解膽總管情況，原B超報告中未提及。(2)必要時腹部CT，對肝膽胰可觀察得更清楚。(3)血淀粉酶檢查，可協(xié)助除外胰腺炎。4治療原則(1)非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、抗炎、對癥解痙止痛等措施，緩解后行擇期手術(shù)治療。(2)手術(shù)治療：如非手術(shù)治療不能緩解時，則急診開腹探查，行膽囊切除術(shù)。66臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查2鑒別診斷66臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查急性胰腺炎男性，32歲。

57、腹痛5天，加重3天。5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，在村衛(wèi)生室給予補(bǔ)液、抗感染、抑酸對癥支持治療，病情略有好轉(zhuǎn)，3天前進(jìn)油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心嘔吐加重，肛門停止排氣排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求進(jìn)一步診治，急來就診。自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，無大便，小便量少色黃，體重減輕約Zkg。既往無結(jié)核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認(rèn)膽石病，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術(shù)史。查體：T 387，P 110次分，R 21次分，BP 8050mmHg，一般情況

58、差，心率110次分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。輔助檢查：血WBC 223109，中性粒細(xì)胞92%，血淀粉酶120UL(酶偶聯(lián)法)，尿淀粉酶320UL(酶聯(lián)法)，血糖143mmolL，血鈣150L。腹部平片未見膈下游離氣體，67臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查急性胰腺炎67臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢(一)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：重癥急性胰腺炎診斷依據(jù)：1飲酒后出現(xiàn)上腹絞痛，蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐，停止排氣排便，皮膚濕冷，小變量少。2T 387，血壓低，一般情況差，心率快，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。

59、腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。3血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，血糖增高，血鈣低。腹部增強(qiáng)CT證實，由于就診較晚，病情較重，目前血尿淀粉酶不能作為診斷依據(jù)。符合重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。68臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(一)初步診斷及診斷依據(jù)68臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例(二)鑒別診斷1消化性潰瘍急性穿孔：有潰瘍病史，腹痛突然加重，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體等可資鑒別。該患者均不支持。2急性膽囊炎和膽石?。撼Ｓ心懡g痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphyl征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超及X線膽道造影可明確診斷。該患者均不支持

60、。3心肌梗死：有冠心病史，突起發(fā)病，疼痛有時限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。該患者均不支持。4急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性，嘔吐，腹脹，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可發(fā)現(xiàn)液氣平面。該患者均不支持。69臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔助檢查(二)鑒別診斷69臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集病例分析輔(三)進(jìn)一步檢查1C反應(yīng)蛋白(CRP)：CRP是反映組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物。有助于監(jiān)測與評估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。2血清脂肪酶：血清脂肪酶多在起病2472小時后開始上升，持續(xù)710天，對就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值。3監(jiān)測血、尿淀