冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床檢測(cè)應(yīng)用建議課件

1、冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床檢測(cè)應(yīng)用建議 2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)和衛(wèi)生部全國臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)討論通過，并分別經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)、衛(wèi)生部全國臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)臨床應(yīng)用準(zhǔn)則委員會(huì)、衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心和中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)批準(zhǔn)公布該建議。 心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用建議總則心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用建議 （一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷 （二）心臟標(biāo)志物用于ACS危險(xiǎn)分層 （三）心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物的應(yīng)用建議 （四）其他標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用hs-CRP在心血管疾病中的應(yīng)用建議心臟標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用心臟標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)用建議心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用建議總則適用于臨床的心臟標(biāo)志物應(yīng)具有

2、較好的診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后估計(jì)的價(jià)值；對(duì)臨床診治患者有較好的指導(dǎo)價(jià)值；分析檢測(cè)方法應(yīng)特異、敏感、快速、便捷，費(fèi)用合理。心臟標(biāo)志物的正確應(yīng)用有助于明確診斷，避免漏診、誤診；有助于盡早進(jìn)行有效治療，減少并發(fā)癥；有助于避免其他更昂貴的檢查；從而可以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，節(jié)省相關(guān)費(fèi)用。心臟標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者病理生理變化，使其成為觀察機(jī)體變化的重要手段。臨床疾病的發(fā)展是致病因素和機(jī)體的防御修復(fù)機(jī)制之間的動(dòng)態(tài)變化過程，標(biāo)志物只是部分反映了這一變化。心臟標(biāo)志物的應(yīng)用并不能替代細(xì)致認(rèn)真的臨床觀察、分析和判斷。 心臟標(biāo)志物在心臟疾病中的 應(yīng)用建議（一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷 不同的cTnI檢測(cè)系統(tǒng)

3、的參考值范圍不同，對(duì)同一標(biāo)本的檢測(cè)值可能會(huì)有明顯差異，在比較不同檢測(cè)系統(tǒng)的檢測(cè)結(jié)果時(shí)應(yīng)特別注意。 心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床，考慮有心肌損傷、壞死。發(fā)病后24h內(nèi)cTn檢測(cè)值至少有1次超過參考范圍上限（第99百分位值）；CK-MB質(zhì)量法（CK-MB mass）檢測(cè)值至少有2次超過特定的參考值范圍上限（第99百分位值）；若沒有條件檢測(cè)cTn或未能使用CK-MB質(zhì)量法，則總CK檢測(cè)值應(yīng)超過特定的參考值范圍上限兩倍以上。（一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷 發(fā)病6h以內(nèi)的心肌損傷標(biāo)志物中，肌紅蛋白是目前較好的早期標(biāo)志物。 在臨床觀察了解MI后有無再梗死或梗死區(qū)域有無擴(kuò)大時(shí)，肌紅

4、蛋白或CK-MB是較好的標(biāo)志物。 開展cTn檢測(cè)后，在診斷AMI時(shí)應(yīng)不再應(yīng)用AST（GOT）、乳酸脫氫酶（LD）及-羥丁酸脫氫酶（HBD）等檢測(cè)項(xiàng)目。（一）心臟標(biāo)志物用于診斷心肌損傷 一般認(rèn)為，心肌損傷發(fā)生后6h內(nèi)即出現(xiàn)增高的標(biāo)志物為早期標(biāo)志物（如肌紅蛋白），6h后出現(xiàn)增高的標(biāo)志物為晚期標(biāo)志物（如cTnI）。由于cTn特異度高，其增高表明已經(jīng)存在心肌損傷、壞死，被認(rèn)為是確定標(biāo)志物。肌紅蛋白是目前公認(rèn)的較好的早期心肌損傷標(biāo)志物，在發(fā)病后2h即可出現(xiàn)異常增高；但肌紅蛋白的檢測(cè)對(duì)心臟病變的特異性不高，腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其他疾病均可引起肌紅蛋白異常增高；盡管如此，由于其敏感性高，檢測(cè)陰性結(jié)

5、果可用于早期排外AMI診斷。（二）心臟標(biāo)志物用于ACS危險(xiǎn)分層 cTn是較理想的危險(xiǎn)分層標(biāo)志物。對(duì)所有ECG檢查無ST段抬高、臨床疑似ACS的患者應(yīng)進(jìn)行cTn的測(cè)定。如果測(cè)定結(jié)果超過測(cè)定范圍上限時(shí)，應(yīng)考慮有發(fā)生猝死和其他心臟事件的危險(xiǎn)。此類患者在來院就診及隨后的觀察中應(yīng)進(jìn)行系列的采血，檢測(cè)cTn。如就診時(shí)檢測(cè)為陰性，則應(yīng)于69h和1224h內(nèi)再次采血檢測(cè)cTn。（二）心臟標(biāo)志物用于ACS危險(xiǎn)分層 檢測(cè)B型尿鈉肽或B型利鈉肽（BNP）或B型氨基端尿鈉肽原或B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）可用于對(duì)ECG檢查無ST段抬高、臨床疑似ACS的患者的危險(xiǎn)分層。 高敏感法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（hs-CRP

6、）也可用于疑似ACS的患者的危險(xiǎn)分層。臨床治療降低hs-CRP能否減少心臟事件發(fā)生尚無定論。（三）心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物應(yīng)用建議 BNP或NT-proBNP對(duì)心臟疾病診治的臨床應(yīng)用價(jià)值相似，沒有必要同時(shí)檢測(cè)。 有證據(jù)表明，在MI后左心收縮功能不全的患者中或有HF危險(xiǎn)性（有MI史、糖尿病等）的患者中檢測(cè)BNP或NT-proBNP有助于HF的早期發(fā)現(xiàn)或診斷，但對(duì)費(fèi)用-效益的關(guān)系仍有不同看法。（三）心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物應(yīng)用建議 在對(duì)ACS或HF患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和預(yù)后估計(jì)時(shí)，BNP或NT-proBNP可提供有臨床價(jià)值的信息。 目前不建議將BNP或NT-proBNP用于普通人群篩查。以發(fā)現(xiàn)是否存在心功能不

7、全。 在BNP或NT-proBNP的檢測(cè)參考方法確立之前，檢測(cè)值的單位應(yīng)為ng/L，不宜用pmol/ml。（四）其他標(biāo)志物在心臟疾病中的應(yīng)用 在臨床診斷、治療ACS或HF以及對(duì)它們危險(xiǎn)性分層時(shí)，常用的標(biāo)志物還有鉀、鈉、總膽紅素；血紅蛋白、尿酸、神經(jīng)激素、兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素）、腎素-血管緊張素-醛固酮；其他類型鈉尿肽（ANP、NT-proANP、CNP等）。其他標(biāo)志物還有腎上腺髓質(zhì)素、apelin、向心素-；高敏向心素；內(nèi)皮素-1；胰島素樣生長因子-1、瘦素、嗜肌素、尿緊張素-等。這些標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價(jià)值需要更多的臨床研究證實(shí)。hs-CRP在心血管疾病中的應(yīng)用建議 CRP是心血管炎

8、癥病變的生物標(biāo)志物。個(gè)體的CRP基礎(chǔ)水平和未來心血管病的發(fā)病關(guān)系密切。CRP水平與一些傳統(tǒng)用于評(píng)估心血管疾病危險(xiǎn)性的指標(biāo)（如年齡、吸煙、血膽固醇水平、血壓、糖尿病等）沒有直接關(guān)系。CRP可能是比LDL-C更有效的獨(dú)立的心血管疾病預(yù)測(cè)指標(biāo)，可以增加血脂檢查、代謝綜合征和Framingham危險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)后價(jià)值。 hs-CRP在心血管疾病中的應(yīng)用建議由于健康人體內(nèi)的CRP水平通常3mg/L，因此篩查一定要使用高敏感的檢測(cè)方法（hs-CRP），即檢測(cè)方法應(yīng)具有能檢測(cè)到0.3mg/L的CRP能力。一般認(rèn)為，用于心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估時(shí)，hs-CRP1.0mg/L為低危險(xiǎn)性；1.03.0mg/L為中度危險(xiǎn)性

9、；3.0mg/L為高度危險(xiǎn)性。如果hs-CRP10mg/L，表明可能存在其他炎癥，應(yīng)在其他炎癥控制以后重新采集標(biāo)本檢測(cè)。檢測(cè)hs-CRP時(shí)建議應(yīng)進(jìn)行兩次（最好間隔2周），取平均值作為觀測(cè)的基礎(chǔ)。心臟標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用許多心臟標(biāo)志物不僅在心肌損傷時(shí)出現(xiàn)異常，而且在HF等其他心臟病時(shí)也出現(xiàn)異常，即一種心臟標(biāo)志物并不僅僅在某一心臟疾病狀態(tài)時(shí)才有異常變化，而一種心臟疾病狀態(tài)時(shí)常常幾種心臟標(biāo)志物先后都有異常變化，并且分別從不同側(cè)面反映了心臟組織損傷或功能改變的情況。心臟標(biāo)志物合理的聯(lián)合應(yīng)用有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟疾?。ˋCS、HF等）的患者，有助于使患者得到早期診斷和早期治療，有助于檢測(cè)病情，有助于估計(jì)患者的預(yù)

10、后，有利于提高心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用的敏感度和特異度。心臟標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)用建議 分析前信息標(biāo)本準(zhǔn)備：考慮不同材料的容器對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響（BNP的標(biāo)本容器材料宜為塑料而非玻璃）；真空采血管分離膠的影響；不同抗凝劑的影響；保存時(shí)間和保存溫度對(duì)標(biāo)本的影響；BNP和NT-proBNP的體外穩(wěn)定性。 目前對(duì)于疑似ACS的患者，一般主張根據(jù)患者的就診時(shí)間來考慮和確定標(biāo)本采集時(shí)間（見下表） 為可選擇使用 心臟標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)用建議標(biāo)志物 入院即刻 24小時(shí) 69小時(shí) 1224小時(shí) 早期標(biāo)志物 （） 確定標(biāo)志物 （） 心臟標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)用建議 診斷心肌損傷的cTn、CK-MB mass以及肌紅蛋白檢測(cè)結(jié)果判斷值應(yīng)采用健康人群的參考值范圍上限（第99百分位值）；參考范圍可因性別不同而異。 BNP或NT-proBNP參考范圍上限（第95百分位值或第97.5百分位值）因年齡（每10歲一組）和性別不同而異。hs-CRP的參考值范圍因性別不同而異。在檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)現(xiàn)之前，不同分析系統(tǒng)應(yīng)分別確立不同的參考范圍上限。不同人群應(yīng)分別確立不同的參考值范圍上限。心臟標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)用