中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識課件

1、 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病組 中華神經(jīng)科雜志 年月第卷第期中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識 幻燈片制作者：新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 哈斯也提依不來音 缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率和死亡率高，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為影響中老年人健康的主要原因。在缺血性腦卒中的防治中，不僅要重視高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙等危險因素，還應(yīng)重視頭頸部動脈粥樣硬化的治療。 缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率和死亡率高，給社會 頭頸部動脈狹窄是動脈粥樣硬化發(fā)展的嚴(yán)重階段。伴有頭頸部動脈狹窄的腦卒中是導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾與死亡的主要類型。顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率為，其中合并頸動脈與椎動脈

2、顱外段狹窄。伴有頭頸部動脈狹窄或閉塞的腦卒中患者入院時癥狀、體征更嚴(yán)重，住院時間更長，復(fù)發(fā)性腦卒中比例更高。所以，頭頸部動脈狹窄應(yīng)作為腦卒中發(fā)生前一級預(yù)防的重要干預(yù)目標(biāo)。 頭頸部動脈狹窄是動脈粥樣硬化發(fā)展的嚴(yán)重階段。 隨著影像學(xué)檢查與腦血管介入技術(shù)的發(fā)展，對頭頸部動脈粥樣硬化的觀察越來越全面細(xì)致，與病理學(xué)診斷越來越接近。頭頸部血管影像學(xué)診斷報告可以給出血管病變部位，并且對動脈存在斑塊及性質(zhì)、動脈發(fā)生狹窄及狹窄程度描述得十分詳細(xì)。但是，相比之下臨床診斷卻顯得過于簡單，也缺乏統(tǒng)一的、公認(rèn)的診斷分類。 隨著影像學(xué)檢查與腦血管介入技術(shù)的發(fā)展，對頭頸 而在未發(fā)生腦梗死的頭頸部動脈粥樣硬化性病變中，對輕度

3、狹窄或未導(dǎo)致狹窄僅表現(xiàn)為斑塊或內(nèi)中膜增厚的血管病變應(yīng)該怎樣恰當(dāng)處理等問題，已發(fā)表的指南或共識均未涉及。哪些需要治療？怎樣合理治療？這些屬于臨床熱點但爭議很大的問題卻尚無共識發(fā)表。 而在未發(fā)生腦梗死的頭頸部動脈粥樣硬化性病變中，對輕度狹窄或 所以，迫切需要建立統(tǒng)一的中國頭頸部動脈粥樣硬化的臨床診斷分類與治療原則。建立這項診治規(guī)范，對統(tǒng)一血管超聲、影像學(xué)和臨床診斷以及藥物治療、頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)（）與頸動脈支架植入術(shù)（）手術(shù)風(fēng)險的評估，有重要的指導(dǎo)意義。 所以，迫切需要建立統(tǒng)一的中國頭頸部動脈粥樣硬 本項共識所提的頭頸部動脈為：頭部動脈包括頸內(nèi)動脈與椎動脈顱內(nèi)段，大腦中動脈，大腦前動脈，大腦后動脈和基

4、底動脈；頸部動脈包括頸動脈與椎動脈顱外段，以及鎖骨下動脈和頭臂動脈。頭頸部動脈粥樣硬化性病變主要包括動脈斑塊形成、狹窄和閉塞，以及頸動脈內(nèi)中膜增厚。 本項共識所提的頭頸部動脈為：頭部動脈包括頸內(nèi)動一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點. 血管超聲診斷方法：血管超聲檢查可以檢測頸動脈內(nèi)中膜厚度。頸動脈血管超聲可以清楚顯示頸動脈的斑塊性質(zhì)，通過超聲灰階圖像可將斑塊分為高回聲斑塊、等回聲斑塊、低回聲斑塊及異質(zhì)回聲斑塊。異質(zhì)回聲斑塊內(nèi)多含有脂質(zhì)成分、壞死物質(zhì)或有斑塊內(nèi)出血等，常提示為易損斑塊；而高回聲斑塊則多鈣化或者富含纖維成分，提示斑塊較穩(wěn)定。血管超聲顯示斑塊表面不規(guī)則或凹陷大于即提示潰瘍形成。頸動脈血

5、管超聲在評價血流動力學(xué)方面發(fā)揮著重要的作用。一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點經(jīng)顱內(nèi)多普勒超聲（ ，）通過測定血管的血流速度來評估顱內(nèi)動脈狹窄程度，在監(jiān)測狹窄程度的大腦中動脈敏感度和特異度較強，但準(zhǔn)確性受骨窗和操作者技術(shù)影響較大。椎動脈顱外段解剖位置較深，血管超聲可以檢查椎動脈狹窄。如果單純血管超聲線陣探頭檢查困難，可以選擇低頻凸陣探頭。血管超聲難以檢出鎖骨下動脈和頭臂動脈狹窄病變。一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點. 血管造影診斷方法：血管造影（）可以清楚顯示頭頸部動脈的斑塊與狹窄程度。三維成像效果較好，空間分率率高。血管分

6、析測量頭頸部動脈粥樣硬化斑塊體積、斑塊構(gòu)成和斑塊類型。并可根據(jù)斑塊的密度將斑塊分為軟斑塊（）。一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點. 血管造影診斷方法：對頭頸部動脈斑塊與狹窄進(jìn)行檢查。高分辨磁共振成像（ ）顯示斑塊形態(tài)、斑塊體積，可以分析斑塊性質(zhì)、斑塊纖維冒、脂質(zhì)核心大小、斑塊鈣化、斑塊內(nèi)出血。磁共振血管造影（ ，）可顯示頭頸部動脈狹窄，并測量狹窄程度。一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點. 診斷方法：直被作為診斷頭頸部動脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)?；虿荒苊鞔_的頭頸部動脈閉塞性病變，有頭頸部動脈狹窄支架治療指征的患者應(yīng)進(jìn)行檢查?？梢悦鞔_病變部

7、位、測量管腔狹窄程度及范圍，特別是掌握血流動力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)的建立。作為有創(chuàng)檢查，存在手術(shù)風(fēng)險、造影劑過敏及輻射量較大等問題。一、頭頸部動脈硬化的影像學(xué)診斷特點二、頭頸部動脈硬化的分類原則. 在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考世界卒中組織指南制定方法，推薦強度和證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)參考了國際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)，缺乏高等級證據(jù)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并且充分結(jié)合國情和經(jīng)驗，討論達(dá)成共識。二、頭頸部動脈硬化的分類原則二、頭頸部動脈硬化的分類原則. 動脈斑塊的病理學(xué)分類原則。動脈粥樣硬化典型病變的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過個階段。第一是脂紋期，脂紋是動脈硬化的早期病變。第二是纖維斑塊期，脂紋進(jìn)一

8、步發(fā)展、演變?yōu)槔w維斑塊。第三是粥樣斑塊形成期，動脈內(nèi)膜表面可見明顯隆起的灰黃色斑塊。第四是繼發(fā)性病變期，包括：（）斑塊內(nèi)出血；（）斑塊破裂；（）血栓形成；（）鈣化；（）動脈瘤形成。易損斑塊包括動脈斑塊部分期病變和期病變，也稱為不穩(wěn)定斑塊（）。二、頭頸部動脈硬化的分類原則二、頭頸部動脈硬化的分類原則年等根據(jù)尸檢資料提出了診斷易損斑塊的主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)包括：（）斑塊內(nèi)活動性炎癥；（）薄纖維冒及大脂質(zhì)核心；（）內(nèi)皮細(xì)胞脫落伴表層血小板聚集；（）裂隙斑塊與受損斑塊；（）嚴(yán)重狹窄。次要標(biāo)準(zhǔn)：（）淺表鈣化結(jié)節(jié)；（）黃色斑塊；（）斑塊內(nèi)出血；（）內(nèi)皮功能異常；（）延展重構(gòu)。臨床上血管超聲和可檢測

9、到的斑塊大部分為易損斑塊。因此，易損斑塊的及時有效診斷與治療對于預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生具有重要意義。二、頭頸部動脈硬化的分類原則二、頭頸部動脈硬化的分類原則. 頭頸部動脈斑塊與狹窄的分類原則。根據(jù)動脈斑塊性質(zhì)分為動脈鈣化斑塊、潰瘍型斑塊、斑塊內(nèi)出血、斑塊附壁血栓。根據(jù)動脈狹窄程度分為輕、中、重度狹窄。動脈狹窄以下為輕度狹窄，為中度狹窄，以上為重度狹窄。如果存在處以上大于的動脈狹窄或閉塞，可以定義為多發(fā)性頭頸部動脈硬化。但是，診斷應(yīng)標(biāo)明動脈名稱、狹窄程度、狹窄或閉塞的動脈支數(shù)和左右側(cè)。二、頭頸部動脈硬化的分類原則三、頭頸部動脈粥樣硬化的診斷分類（一）顱外動脈粥樣硬化. 頸動脈內(nèi)中膜增厚。. 頸動

10、脈斑塊：包括頸動脈鈣化斑塊、頸動脈潰瘍型斑塊、頸動脈斑塊內(nèi)出血、頸動脈附壁血栓。三、頭頸部動脈粥樣硬化的診斷分類三、頭頸部動脈粥樣硬化的診斷分類（一）顱外動脈粥樣硬化. 動脈狹窄或閉塞：（）頸動脈狹窄或閉塞：包括頸動脈竇部狹窄或閉塞、頸內(nèi)動脈顱外段狹窄或閉塞、頸總動脈狹窄或閉塞。（）椎動脈狹窄或閉塞：包括椎動脈段狹窄或閉塞、椎動脈段狹窄或閉塞、椎動脈段狹窄或閉塞。（）鎖骨下動脈狹窄或閉塞。（）頭臂動脈狹窄或閉塞。三、頭頸部動脈粥樣硬化的診斷分類（二）顱內(nèi)動脈粥樣硬化動脈狹窄或閉塞：（）頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄或閉塞。（）大腦中動脈狹窄或閉塞：包括大腦中動脈段狹窄或閉塞、大腦中動脈段狹窄或閉塞、大腦中

11、動脈段狹窄或閉塞。（）大腦前動脈狹窄或閉塞。（）椎動脈段狹窄或閉塞。（）基底動脈狹窄或閉塞。（）大腦后動脈狹窄或閉塞。（二）顱內(nèi)動脈粥樣硬化（三）多發(fā)性頭頸部動脈粥樣硬化（三）多發(fā)性頭頸部動脈粥樣硬化四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則推薦意見：（）對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險因素（級推薦，類證據(jù)）。如果血脂在正常范圍以內(nèi)，不建議使用他汀類藥物治療（級推薦，類證據(jù)）。（）對于頸動脈內(nèi)中膜增厚患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療（級推薦，類證據(jù))。四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則推

12、薦意見：（）對于頸動脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素。對于頸動脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊伴狹窄以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使控制在以下（級推薦，類證據(jù)）。四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則推薦意見：對于頸動脈斑塊伴狹窄以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物治療（級推薦，類證據(jù)）。（）對于頸動脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療，參照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)

13、防指南（級推薦，類證據(jù)）。四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則推薦意見：（）對于無癥狀頸動脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙、飲酒等相關(guān)危險因素（級推薦，類證據(jù)）。（）對于有癥狀頸動脈狹窄，建議參照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南（級推薦，類證據(jù)）。()對于頸動脈狹窄的和的治療，建議參照中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南（級推薦，類證據(jù)）。四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則推薦意見：（）對于無癥狀椎動脈狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險因素(級推薦，類證據(jù))。（）對于有癥狀椎動脈狹窄

14、，建議參照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南（級推薦，類證據(jù)）。()對于椎動脈狹窄的支架介入治療，建議參照中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南（級推薦，類證據(jù)）。四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則推薦意見：（）對鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險因素（級推薦，類證據(jù))。（）對于有癥狀的鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄，推薦抗血小板、他汀等藥物治療（級推薦，類證據(jù)）。()鎖骨下動脈或頭臂動脈的狹窄（）并發(fā)鎖骨下動脈盜血綜合征時，參照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，建議使用支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)治療（級推薦，類

15、證據(jù)）。四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則推薦意見：（）對于無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險因素（級推薦，類證據(jù)）。（）對于有癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄，建議參照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南。（）對于癥狀性顱內(nèi)動脈重度狹窄（），在藥物防治無效時，對介入手術(shù)風(fēng)險較低者，可選擇血管內(nèi)介入治療，建議參照中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南（級推薦，類證據(jù)）。四、頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則年中國缺血性卒中 二級預(yù)防指南頸動脈顱外段狹窄：、對于近期發(fā)生個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴(yán)重狹窄（）的患者，如果預(yù)計

16、圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)可能，推薦行或治療（一級推薦，級證據(jù)）、對于近期發(fā)生個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄（）的患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)可能推薦行或治療（一級推薦，級證據(jù)）年中國缺血性卒中 二級預(yù)防指南年中國缺血性卒中 二級預(yù)防指南、頸動脈顱外段狹窄程度時，不推薦行或治療（一級推薦，級證據(jù)）、當(dāng)缺血性卒中 患者有行或治療的指征時，如果無早期再通禁忌癥，應(yīng)在周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（二級推薦，級證據(jù)）年中國缺血性卒中 二級預(yù)防指南年中國缺血性卒中 二級預(yù)防指南顱外椎動脈狹窄癥狀性顱外椎動脈狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無效時，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段（二級推薦，級證據(jù)）年中國缺血性卒中 二級預(yù)防指南年中國缺血性卒中 二級預(yù)防指南鎖骨下動脈或頭臂干狹窄、鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀（鎖骨下動脈盜血綜合征）的缺