中山醫(yī)講心力衰竭義培訓(xùn)課件

1、中山醫(yī)講心力衰竭義中山醫(yī)講心力衰竭義定義心臟的生理功能：規(guī)則、協(xié)調(diào)地收縮和舒張，提供血液循環(huán)的動(dòng)力。心力衰竭（heart failure)：是指在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，心輸出量下降，從而使組織、器官血液灌注不足，同時(shí)伴有肺偱環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的臨床綜合征。充血性心力衰竭（congestive heart failure）心功能不全（cardiac dysfunction)中山醫(yī)講心力衰竭義2定義心臟的生理功能：規(guī)則、協(xié)調(diào)地收縮和舒張，提供血液循環(huán)的病因一、原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害2、心肌炎和心肌病3、心肌代謝障礙： DM、Vit B1缺乏二、心

2、臟負(fù)荷過重1、壓力負(fù)荷過重2、容量負(fù)荷過重返流分流中山醫(yī)講心力衰竭義3病因一、原發(fā)性心肌損害二、心臟負(fù)荷過重中山醫(yī)講心力衰竭義誘因感染心律失常心臟負(fù)荷加重情緒激動(dòng)、精神緊張、體力過勞補(bǔ)液過多過快水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂藥物治療不當(dāng)合并其他疾病：貧血、甲亢中山醫(yī)講心力衰竭義4誘因感染中山醫(yī)講心力衰竭義4病理生理一、代償機(jī)制1、Frank-Starling定律：心功能曲線中山醫(yī)講心力衰竭義5病理生理一、代償機(jī)制中山醫(yī)講心力衰竭義5病理生理2、心肌肥厚3、神經(jīng)體液的代償交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活(RAS)心鈉素（ANF）血管加壓素緩激肽中山醫(yī)講心力衰竭義6病理生理2、心肌肥厚中山醫(yī)講

3、心力衰竭義6病理生理二、失代償1、神經(jīng)體液：心肌肥大、間質(zhì)增生心肌代謝障礙、負(fù)荷增加、凋亡2、心室重構(gòu)中山醫(yī)講心力衰竭義7病理生理二、失代償中山醫(yī)講心力衰竭義7心力衰竭的類型一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特點(diǎn)收縮性、舒張性中山醫(yī)講心力衰竭義8心力衰竭的類型一、按心衰的部位中山醫(yī)講心力衰竭義8心力衰竭的分級(jí)一、NYHA分級(jí)（1928）： 級(jí)、級(jí)、級(jí)、級(jí)二、AHA（1994）： 根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、UCG 客觀評(píng)估：A、B、C、D中山醫(yī)講心力衰竭義9心力衰竭的分級(jí)一、NYHA分級(jí)（1928）：中山醫(yī)講心力衰竭依據(jù)紐約心臟學(xué)會(huì)的心力衰竭分級(jí)NYHA ：

4、活動(dòng)時(shí)無癥狀NYHA ： 在中度活動(dòng)可引起癥狀，體力活動(dòng)能力下降NYHA ： 輕度活動(dòng)可引起癥狀，體力活動(dòng)能力明顯下降，NYHA ： 休息時(shí)有癥狀中山醫(yī)講心力衰竭義10依據(jù)紐約心臟學(xué)會(huì)的心力衰竭分級(jí)NYHA ： 活動(dòng)時(shí)無癥狀中慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭：肺淤血、CO降低表現(xiàn)一、癥狀1、呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀中山醫(yī)講心力衰竭義11慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭：肺淤血、CO降低表現(xiàn)中山醫(yī)講心左心衰竭二、體征1、肺部濕羅音2、心臟：舒張期奔馬律中山醫(yī)講心力衰竭義12左心衰竭二、體征中山醫(yī)

5、講心力衰竭義12右心衰竭臨床表現(xiàn)一、癥狀1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難二、體征1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征中山醫(yī)講心力衰竭義13右心衰竭臨床表現(xiàn)一、癥狀中山醫(yī)講心力衰竭義13實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查心影形態(tài)及大小肺野：肺靜脈壓增高：肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多肺間質(zhì)水腫：Kerley B線肺泡水腫：肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合影中山醫(yī)講心力衰竭義14實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查中山醫(yī)講心力衰竭義14中山醫(yī)講心力衰竭義15中山醫(yī)講心力衰竭義15實(shí)驗(yàn)室檢查二、超聲心動(dòng)圖心腔大小收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF）50%（Nor)舒張功能：E/A 1.2三、核素心血池顯影四、心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大氧耗

6、量（VO2max, ml/min.Kg): Nor 20無氧閾值： Nor 14五、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查肺楔壓（PCWP2.5L/(min.m2)）中山醫(yī)講心力衰竭義16實(shí)驗(yàn)室檢查二、超聲心動(dòng)圖中山醫(yī)講心力衰竭義16診斷與鑒別診斷一、診斷二、鑒別診斷支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化中山醫(yī)講心力衰竭義17診斷與鑒別診斷一、診斷中山醫(yī)講心力衰竭義17治療循證醫(yī)學(xué)（Evidence based medicine)一、治療原則1、糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀2、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量3、防止心肌進(jìn)一步損害4、減少反復(fù)住院、提高生存率、降低 死亡率中山醫(yī)講心力衰竭義18治療循證醫(yī)學(xué)（Eviden

7、ce based medicin中山醫(yī)講心力衰竭義培訓(xùn)課件二、治療方法（一）病因治療基本病因、誘因（二）減輕心臟負(fù)荷1、休息2、控制鈉鹽3、利尿4、血管擴(kuò)張劑小靜脈擴(kuò)張劑：NG小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：ACEI, CCB中山醫(yī)講心力衰竭義20二、治療方法（一）病因治療中山醫(yī)講心力衰竭義20治療方法（三）增加心排出量（強(qiáng)心）1、洋地黃類藥物 藥理作用：抑制Na+-K+ ATP酶， Na+/Ca2+ 中毒表現(xiàn)：心臟、胃腸道、CNS 中毒處理：快速心律失常補(bǔ)鉀、Ib類 緩慢心律失常atropine2、非洋地黃類藥物 腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑： 米力農(nóng) 50g/kg IV, 0.5

8、 g/(kg.min) iv drip中山醫(yī)講心力衰竭義21治療方法（三）增加心排出量（強(qiáng)心）中山醫(yī)講心力衰竭義21治療方法(四）抗腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)1、ACEI2、抗ALD(五) 受體阻滯劑中山醫(yī)講心力衰竭義22治療方法(四）抗腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)中山醫(yī)講心力衰竭心力衰竭的現(xiàn)代治療改善癥狀利尿劑地高率ACEI血管緊張素受體拮抗劑受體阻滯劑提高生存率受體阻滯劑ACEI口服硝酸酯 +肼苯噠嗪螺內(nèi)脂中山醫(yī)講心力衰竭義23心力衰竭的現(xiàn)代治療改善癥狀提高生存率中山醫(yī)講心力衰竭義23傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：ACE抑

9、制劑受體阻滯劑利尿劑有時(shí)加用地高辛中山醫(yī)講心力衰竭義24傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療中山醫(yī)講心力衰竭義24新的標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)治療：ACE抑制劑加或不加利尿劑；病情穩(wěn)定的NYHA II、III、IV級(jí)患者，加用受體阻滯劑；癥狀不能控制者加用地高辛。中山醫(yī)講心力衰竭義25新的標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)治療：ACE抑制劑加或不加利尿劑；中山醫(yī)講心力特殊類型心衰的治療一、舒 張性心力衰 竭的治療1、受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACE 抑制劑4、維持竇性心律5、肺淤血癥狀明顯者靜脈擴(kuò)張劑、利尿劑6、禁用正性肌力藥物中山醫(yī)講心力衰竭義26特殊類型心衰的治療一、舒 張性心力衰 竭的治療中山醫(yī)講心力衰特殊類型心衰的治療二、頑固性心力衰竭

10、:1、定義：癥狀持續(xù)且對(duì)各種治療反應(yīng)較差的充血性心力衰竭。2、治療：重點(diǎn)應(yīng)放在 (1)重新估價(jià)原有心臟病的診斷(2)深入分析改變了的心臟生理機(jī)制(3)明確有無使心力衰竭持續(xù)的心外因素(4)分析既往治療的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)中山醫(yī)講心力衰竭義27特殊類型心衰的治療二、頑固性心力衰竭:中山醫(yī)講心力衰竭義27心力衰竭病人治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室心腔增大，LVEF40%）去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重作出評(píng)定）判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑（應(yīng)用至病情控制長(zhǎng)期維持）ACE抑制劑（NYHA I、I

11、I、III、IV級(jí)）-阻滯劑（主要為NYHA II、III級(jí)）地高辛控制癥狀（NYHA II、III、IV級(jí)）中山醫(yī)講心力衰竭義28心力衰竭病人治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷去除或緩解病因和發(fā)病機(jī)制 心臟解剖和功能的突發(fā)異常1、AMI、乳頭肌斷裂、室間隔破裂2、急性返流：感染性心內(nèi)膜炎引起辦膜穿孔3、血壓急劇升高、心律失常、輸液過多過快急性心力衰竭 中山醫(yī)講心力衰竭義29病因和發(fā)病機(jī)制急性心力衰竭 中山醫(yī)講心力衰竭義29心臟收縮力心排血量急劇瓣膜急性反流肺靜脈壓快速液體滲入到肺泡和肺間質(zhì)急性肺水腫病理生理中山醫(yī)講心力衰竭義30心臟收縮力瓣膜急性反流肺靜脈壓快速液體滲入到肺泡和肺間質(zhì)臨床表現(xiàn)急性肺水腫：突發(fā)呼吸困難、頻繁咳嗽、 咳粉紅色泡沬樣痰、致缺氧時(shí)可有紫紺交感神經(jīng)興奮：面色蒼白、大汗、煩躁