中醫(yī)內(nèi)科學(xué)42關(guān)格課件

1、關(guān) 格關(guān) 格概 述概 述脾腎虛衰，氣化不利，而致濁邪內(nèi)蘊(yùn)的一類病癥。臨床以小便不利與嘔吐并見(jiàn)為特點(diǎn)。多見(jiàn)于水腫、癃閉、淋證等的晚期，為內(nèi)科重癥。脾腎虛衰，氣化不利，而致濁邪內(nèi)蘊(yùn)的一張仲景：小便不通與吐逆為主癥稱為關(guān)格。巢元方：大小便俱不通稱為關(guān)格。張銳：上有吐逆，下有大小便不通稱為關(guān)格。張仲景：小便不通與吐逆為主癥稱為關(guān)格。歷史沿革歷史沿革指脈象靈樞終始篇：人迎四盛，且大且數(shù)，名曰溢陽(yáng)，溢陽(yáng)為外格。脈口四盛，且大且數(shù)者，名曰溢陰，溢陰為內(nèi)關(guān)，內(nèi)關(guān)不通，死不治。人迎與太陰脈口俱盛四倍以上，名曰關(guān)格。指脈象靈樞終始篇：人迎四盛，且大且數(shù)，指病理靈樞脈度篇：陰氣太盛，則陽(yáng)氣弗能榮也，故曰關(guān)。陽(yáng)氣太盛

2、，則陰氣弗能榮也，故曰格。陰陽(yáng)俱虛，不能相榮，故曰關(guān)格。指病理靈樞脈度篇：陰氣太盛，則陽(yáng)氣弗能榮也，故曰關(guān)。陽(yáng)巢元方 關(guān)格則陰陽(yáng)氣否，結(jié)于腹內(nèi)，腹脹，氣不行于大小腸，故關(guān)格而大小便不通也。又風(fēng)邪在三焦，三焦約者，則小腸痛內(nèi)閉，大小便不通。 為后世通腹泄?jié)岱ǖ倪\(yùn)用奠定了基礎(chǔ)。巢元方 關(guān)格則陰陽(yáng)氣否，結(jié)于腹內(nèi)，腹脹，氣孫思邈病機(jī)：中焦實(shí)熱閉塞。 下焦熱結(jié)。治療：應(yīng) “開(kāi)關(guān)格，通隔絕” ， 用大黃泄熱湯， 首個(gè)應(yīng)用大黃通腑邪濁治療關(guān)格。孫思邈病機(jī)：中焦實(shí)熱閉塞。 張銳 主證： 關(guān)格病上有吐逆，下有大小便 不通。 張景岳 病因：酒色傷腎，情欲傷精。 病機(jī)：真陰敗竭，元海無(wú)根。 張銳 主證： 關(guān)格病上有

3、吐逆，下有大小便清、何廉臣癥候：頭痛而暈，視力蒙朧，耳鳴耳聾， 惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝 發(fā)癲癇狀，甚或神昏痙厥，不省人 事，循衣摸床攝空。病機(jī)：溺毒入血，血毒上腦。清、何廉臣癥候：頭痛而暈，視力蒙朧，耳鳴耳聾，范 圍范 圍急性腎功能衰竭原因：腎前性：失血、休克、創(chuàng)傷等。腎 性：藥物：氨基甙類、其他抗生素。 毒物：魚(yú)膽、毒蕈、 感染：敗血癥、出血熱等。腎后性：梗阻：前列腺肥大、腫瘤等。急性腎功能衰竭原因：慢性腎功能衰竭原發(fā)性：各種原發(fā)性腎小球疾?。?病、膜性腎病等。繼發(fā)性：糖尿病、高血壓、 狼瘡腎、紫癜腎、 腫瘤性腎損傷、藥物性(抗菌素、化療) 腎盂腎炎、尿路結(jié)石慢性腎功能衰竭原發(fā)性：各

4、種原發(fā)性腎小球疾病：病因病機(jī)病因病機(jī)一病因水腫、淋證、癃閉、消渴、感冒、血證、哮證、積聚、鼓脹、痹證等。一病因水腫、淋證、癃閉、消渴、二病機(jī)脾腎虧虛，濁邪壅塞各種疾病脾腎陽(yáng)虛，氣不化精，陽(yáng)不化水，內(nèi)生水濁壅塞三焦，泛濫五臟二病機(jī)脾腎虧虛，濁邪壅塞各種疾病脾腎陽(yáng)虛，氣不化精，陽(yáng)不二病機(jī)陽(yáng)損及陰，濁邪泛濫肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)濁邪內(nèi)盛，蒙蔽心竅痰濁化熱，熱入血分痰濁壅肺濁邪上逆，惡心嘔吐氣化不利，少尿無(wú)尿壅塞三焦泛濫五臟二病機(jī)陽(yáng)損及陰，濁邪泛濫肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)濁邪內(nèi)盛，蒙蔽辨證論治辨證論治辨脾腎虛損的程度 較輕 較重病機(jī)：脾陽(yáng)虛為主 脾腎陽(yáng)虛癥候：嘔吐頻繁 尿少尿閉 面白神疲 面黑浮腫 乏力納呆 形

5、寒水腫預(yù)后：治療效好 治療效差辨脾腎虛損的程度 較輕 辨濁邪性質(zhì)寒濕 濕熱嘔吐稀涎色白 嘔吐穢濁色黃大便溏薄 大便干結(jié)苔白膩 苔黃膩嘔吐納呆，口中尿臭，小便短少，大便不通或溏薄辨濁邪性質(zhì)寒濕 是否累及他臟肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：手足抽搐內(nèi)陷心包：神昏譫語(yǔ)痰濁壅肺：咳嗽氣急 面白唇淡 腹瀉不止 心悸心慌 是否累及他臟肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：手足抽搐輔助檢查腎功能：肌酐、尿素氮、尿酸、 尿滲、尿蛋白血清電解質(zhì)：鈉、鉀、氯、血常規(guī)：、超：雙腎大小肝功：白蛋白其他：血壓輔助檢查腎功能：肌酐、尿素氮、尿酸、 類證鑒別類證鑒別關(guān)格與癃閉關(guān)格 癃閉必有嘔吐 無(wú)嘔吐多種病因所致 可導(dǎo)致關(guān)格尿量減少，尿無(wú)疼痛關(guān)格與癃閉關(guān)格 關(guān)格與走哺 關(guān)

6、格 走哺 病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛 實(shí)熱壅滯腸道主癥：嘔吐伴小便不通 嘔吐伴大便不通嘔物：飲食痰涎 先飲食痰涎， 后膽汁糞便伴隨癥：多種多樣 腹痛為主嘔 吐 飲 食 痰 涎關(guān)格與走哺 關(guān)格 治療原則治療原則 攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧扶正：補(bǔ)益脾腎祛邪：降濁，即通利大便 化濁，即化痰祛濕 攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧扶正：補(bǔ)益脾腎內(nèi)服外治內(nèi)服：湯藥、成藥外治：灌腸、藥浴、針灸、理療等。內(nèi)服外治內(nèi)服：湯藥、成藥 分型論治 分型論治本證 累及他臟脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)蘊(yùn)肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)脾腎陽(yáng)虛，痰濁壅肺腎病及心，邪陷心包本證 一脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)主癥：尿少，惡心嘔吐。尿色黃赤。伴隨癥：面色晦滯，倦怠乏力，不思飲

7、食，腰酸 膝軟，頭痛寐差。苔脈：苔薄黃膩而干燥，脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)。治法：健脾益腎，清熱化濁。處方：無(wú)比山藥丸合黃連溫膽湯。加減：尿少加滋腎通關(guān)丸。一脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)主癥：尿少，惡心嘔吐。尿色黃赤。脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)盛主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。尿清。伴隨癥：上述癥形寒，肢冷，便溏。苔脈：苔白滑，脈沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)脾腎，化濕降濁。處方：溫脾湯合吳茱萸湯。加減：嗜睡，神昏加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志。脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)盛主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。尿清。肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)主癥：同上。手足抽搦，甚則抽搐。伴隨癥：頭痛頭暈，目眩。 牙宣鼻衄(共癥)苔脈：苔黃膩焦黑而干，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎，平肝熄風(fēng)。處方：杞菊

8、地黃丸合羚羊鉤藤湯。加減：大便秘結(jié)，加生大黃。肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)主癥：同上。手足抽搦，甚則抽搐。脾腎陽(yáng)虛，痰濁壅肺主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。尿清。 咳嗽氣急，痰聲漉漉，倚息不能平臥。伴隨癥：形寒肢冷，汗出不止，肌膚甲錯(cuò)。苔脈：苔薄舌淡，脈沉細(xì)。治法：健脾滲濕，溫化痰飲。處方：苓桂術(shù)甘湯加減。加減：兼風(fēng)寒，合用小青龍湯。脾腎陽(yáng)虛，痰濁壅肺主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。尿清。腎病及心，邪陷心包主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。 心悸胸悶，心前區(qū)痛。 嗜睡、神昏譫語(yǔ)。伴隨癥：形寒肢冷，肌膚甲錯(cuò)。苔脈：苔白膩，脈沉緩。治法：豁痰降濁，辛溫開(kāi)竅。處方：滌痰湯合蘇合香丸。加減：痰熱壅盛改用安宮牛黃丸。腎病及心，

9、邪陷心包主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。癥候分析關(guān)格主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)： 痰濁壅肺： 邪陷心包：伴隨癥：面色晦滯，倦怠乏力，不思飲食，腰酸膝軟， 頭痛頭暈，寐差。 形寒，肢冷，便溏。 牙宣鼻衄，肌膚甲錯(cuò)。 各型主癥手足抽搦，甚則抽搐。咳嗽氣急，痰聲漉漉，倚息不能平臥。心悸胸悶，心前區(qū)痛。嗜睡、神昏譫語(yǔ)。癥候分析關(guān)格主癥：尿少甚尿閉，惡心嘔吐。各手足抽搦，甚則抽搐其他治法灌腸：附子、黃芪、黨參、太子參、 生大黃、 生龍牡、 六月雪、蒲公英、敗醬草、 丹參、紅花、當(dāng)歸、 其他治法灌腸：附子、黃芪、黨參、太子參、其他治法藥浴：附子、大黃、黨參、黃芪、澤瀉、 茯苓、地骨皮。 桂枝、地膚

10、子、當(dāng)歸、大 黃粉、蘇打粉其他治法藥浴：附子、大黃、黨參、黃芪、澤瀉、轉(zhuǎn) 歸轉(zhuǎn) 歸肌酐走勢(shì)圖首先理解關(guān)格的腎功能狀態(tài)一帶病延年：肌酐走勢(shì)圖首先理解關(guān)格的腎功能狀態(tài)一帶病延年，長(zhǎng)期治療。二命門(mén)衰竭。 換一種生活方式： 血液凈化：血液透析 腹膜透析一帶病延年，長(zhǎng)期治療。預(yù)防與護(hù)理預(yù)防與護(hù)理預(yù)防 積極治療原發(fā)病(水腫、淋證、癃閉、消渴等) 及各種病況(見(jiàn)范圍) 積極治療導(dǎo)致腎損害疾病的普通疾病：感冒、 慢性咽喉炎、慢性胃腸炎、皮膚感染、哮喘等。 避免濫用藥物（某些中草藥、補(bǔ)藥），慎用腎 毒性藥物(氨基甙類、止痛劑、化療藥物)。預(yù)防 積極治療原發(fā)病(水腫、淋證、癃閉、消渴等)急性腎功能衰竭原因：腎前性：失血、休克、創(chuàng)傷等。腎 性：藥物：氨基甙類、其他抗生素。 毒物：魚(yú)膽 感染：敗血癥、出血熱等。腎后性：梗阻：前列腺肥大、腫瘤等。急性腎功能衰竭原因：慢性腎功能衰竭原發(fā)性：各種原發(fā)性腎小球疾?。?/p>