中醫(yī)內(nèi)科學(xué)泄瀉課件

1、第七節(jié) 泄 瀉中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃系病證10/3/20221第七節(jié) 泄 瀉中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃系病證10/2/2022一、定義： 泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。 大便溏薄而勢緩者稱為泄 大便清稀如水而勢急者稱為瀉 現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。 10/3/20222一、定義： 泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化二、虛 證 虛證腹瀉的主因亦不離濕，但主要由于脾陽虛弱，不能運(yùn)化，不同于實(shí)證的先受濕邪。方藥， 參，黃芪，山藥，訶子，炮姜，炙草，紅棗、葛根，升麻。某些對(duì)牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。代表方：葛根芩連湯加減。服4劑后，苔膩化薄，舌質(zhì)不紅，腸鳴減少，原方去升

2、，葛，加破故紙。泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。泄瀉的治療大法為運(yùn)脾化濕?；静C(jī)變化為脾胃受損，濕困脾土,腸道功能失司。某些對(duì)牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。6、泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁克脾之證；兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證二、 沿革 (一)病名 本病首載于內(nèi)經(jīng)，素問氣交變大論中有“鶩溏”、 “飧泄”、“注下等病名。 宋代以后統(tǒng)稱為泄瀉。 （二）治法 李中梓在醫(yī)宗必讀泄瀉中提出了著名的治瀉九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)上的里程碑。葉天士在臨證指南醫(yī)案泄瀉中提出久患泄瀉，“陽明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動(dòng)”，故以甘

3、養(yǎng)胃，以酸制肝，創(chuàng)泄木安土之法。 10/3/20223二、虛 證 虛證腹瀉的主因亦不離濕，但主要由于脾陽虛弱，三、病因病機(jī) （一）、病因1感受外邪2飲食所傷3、情志失調(diào) 4病后體虛5稟賦不足10/3/20224三、病因病機(jī) （一）、病因1感受外邪10/2/20224感受外邪 寒濕困脾腸中濕熱 飲食所傷 脾胃失調(diào)食濕相和 瀉由脾濕 情志失調(diào) 脾胃失和肝郁乘脾 病后體虛 腎陽不足中焦虛寒 濕由脾虛 脾虛濕盛 闌門無能 分清泌濁水反為濕 谷反為滯清濁相混泄瀉二、病機(jī)10/3/20225感受外邪 寒濕困脾飲食所傷 脾胃失調(diào)瀉由脾濕 情志失調(diào) 脾胃二、病機(jī)小結(jié) 基本病機(jī)變化為脾胃受損，濕困脾土,腸道功能

4、失司。 病位在腸，脾失健運(yùn)是關(guān)鍵，同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)。 病理因素與濕邪關(guān)系最大，但可夾寒、夾熱、夾滯。生理情況下： 1、脾主運(yùn)化，喜燥惡濕 2、大小腸司泌濁、傳導(dǎo) 3、肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運(yùn) 4、腎主命門之火，能暖脾助運(yùn)，腐熟水谷 病理情況： 若脾運(yùn)失職，小腸無以分清泌濁，大腸無法傳 化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)生 泄瀉。日久脾病及腎，腎陽虧虛，脾失溫煦， 不能腐熟水谷，可成命門火衰之五更泄瀉。 10/3/20226二、病機(jī)小結(jié) 基本病機(jī)變化為脾胃受損，濕困脾土,腸道功能失司四、診查要點(diǎn)（一）、診斷依據(jù) 1以大便糞質(zhì)稀溏為診斷的主要依據(jù)。 2常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆。 3起病或急或

5、緩。暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的 病史。遷延日久，時(shí)發(fā)時(shí)止者，常由外邪、飲食或情志 等因素誘發(fā)。10/3/20227四、診查要點(diǎn)（一）、診斷依據(jù) 1以大便糞質(zhì)稀溏為診斷（二）、病證鑒別 1、泄瀉與痢疾 不 同相 同泄瀉大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥。 兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證痢疾腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。10/3/20228（二）、病證鑒別 不 同相 同泄瀉大便次數(shù)增加，糞質(zhì)2泄瀉與霍亂泄瀉大便稀溏，次數(shù)增多為特征，一般預(yù)后良好。兩者均大便次數(shù)增多?；魜y上吐下瀉并作的，來勢急驟，變化迅速，病情兇險(xiǎn)，起病時(shí)先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未

6、消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水；常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。10/3/202292泄瀉與霍亂泄瀉大便稀溏，次數(shù)增多為特征，一般預(yù)后良（三）、相關(guān)檢查1、糞便檢查比較重要，顯微鏡下糞檢包括觀察血細(xì)胞數(shù)及 病原體；糞便培養(yǎng)可找出病原菌等。 2、慢性泄瀉可行結(jié)腸內(nèi)窺鏡、小腸鏡檢查； 3、慢性腹瀉可考慮做結(jié)腸鋇劑灌腸及全消化道鋇餐檢查， 以明確病變部位 4、腹部B超或CT檢查有助于胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病 的診斷。 5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性腎功

7、能不全等也 可引起腹瀉，可進(jìn)行相關(guān)檢查有助于明確診斷。10/3/202210（三）、相關(guān)檢查1、糞便檢查比較重要，顯微鏡下糞檢包括觀察血五、辨證論治（一）、辨證要點(diǎn)1、凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不 利者，多屬實(shí)證；2、凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛證。3、糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕之證；4、糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱證。5、久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過度即 復(fù)發(fā)，多以脾虛為主；6、泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁克脾之證；7、五更泄瀉，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。8、泄瀉而飲食如常，

8、說明脾胃未敗，多為輕證，預(yù)后良好；9、瀉而不能食，形體消瘦，或暑濕化火，暴泄無度，或久泄 滑脫不禁，均屬重證。10/3/202211五、辨證論治（一）、辨證要點(diǎn)1、凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒（二）、治療原則泄瀉的治療大法為運(yùn)脾化濕。 1、急性泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利，再根據(jù)寒 濕和濕熱的不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。夾 有表邪者，佐以疏解；夾有暑邪者，佐以清暑；兼有傷食 者，佐以消導(dǎo)。 2、久瀉以脾虛為主，當(dāng)以健脾。因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾。 因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾。中氣下陷者，宜升提。久泄 不止者，宜固澀。暴瀉不可驟用補(bǔ)澀，以免關(guān)門留寇；久 瀉不可分利太過，以防劫其陰

9、液。若病情處于虛寒熱兼夾 或互相轉(zhuǎn)化時(shí)，當(dāng)隨證而施治。 10/3/202212（二）、治療原則泄瀉的治療大法為運(yùn)脾化濕。 1、急性泄瀉多以泄瀉的治療大法為運(yùn)脾化濕。病位在腸，脾失健運(yùn)是關(guān)鍵，同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)。1、起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志，慎防風(fēng)寒濕邪侵襲。李中梓在醫(yī)宗必讀泄瀉中提出了著名的治瀉九法，治法仍宜溫養(yǎng)中焦為主，稍佐開清，如果因舌紅而用苦寒，勢必脾陽更傷而下陷。治宜溫化滲利，用胃苓湯加減，處方如蒼術(shù)、厚樸、陳皮、枳殼、茯苓、車前、澤瀉、砂蔻仁。稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加某些對(duì)牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。某些對(duì)牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋?！盎馂a”

10、亦稱“熱瀉”，痛一陣，瀉一陣，瀉下稀水，有后重感，口干喜冷，脈象滑數(shù)，治法相同。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。2、慢性泄瀉可行結(jié)腸內(nèi)窺鏡、小腸鏡檢查；某些對(duì)牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。治宜清化淡滲，用芩芍湯合四苓湯加減，處方如黃芩、白芍、豬苓、赤苓、白術(shù)、枳殼有從外感傳變挾有身熱表證的，稱為“臥熱利”，可加葛根、黃連。這里盡管由于分析的角度不同，存在著片面性，但總的來看，前人對(duì)腹瀉的認(rèn)識(shí)是比較全面的，而且想從不同的臨床表現(xiàn)來表達(dá)不同證候的特征，都是臨床研究的重要資料。受寒腹瀉為寒邪直中腸胃，致使傳化失職，水谷不能停留，內(nèi)經(jīng)所謂：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。內(nèi)經(jīng)所

11、謂：“脾病者，虛則腹痛腸鳴，飧泄食不化。兼證：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食（三）、證治分類 1、暴瀉 （1）、寒濕內(nèi)盛證 主證：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴 兼證：兼外感風(fēng)寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛。 舌脈：舌苔白或白膩，脈濡緩。 證機(jī)概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運(yùn)，清濁不分。 治法：散寒化濕。 代表方：藿香正氣散加減 10/3/202213泄瀉的治療大法為運(yùn)脾化濕。（三）、證治分類 1、暴瀉 （1）（2）濕熱傷中證 主證：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐， 氣味臭穢。兼證：肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。 證機(jī)概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳

12、化失常。治法：清熱利濕。代表方：葛根芩連湯加減。 10/3/202214（2）濕熱傷中證 主證：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞（3）食滯腸胃證 主證：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減 兼證：脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食 舌脈：舌苔垢濁或厚膩，脈滑。證機(jī)概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。治法：消食導(dǎo)滯。 代表方：保和丸加減。 10/3/202215（3）食滯腸胃證 主證：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛2、久瀉（1）脾胃虛弱證 主證：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒， 稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加兼證：面色萎黃，神疲倦怠舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：脾虛失運(yùn)，清

13、濁不分。治法：健脾益氣，化濕止瀉。 代表方：參苓白術(shù)散加減。 10/3/2022162、久瀉主證：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒，1（2）腎陽虛衰證 主證：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜 暖，瀉后痛安， 兼證：形寒肢冷，腰膝酸軟 舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)。 證機(jī)概要：命門火衰，脾失溫煦。 治法：溫腎健脾，固澀止瀉。 代表方：四神丸加減。 10/3/202217（2）腎陽虛衰證10/2/202217 （3）肝氣乘脾證 主證：每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時(shí)，發(fā)生腹痛泄瀉， 腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作， 兼證：素有胸脅脹悶，噯氣食少， 舌脈：舌淡紅，脈弦。 證機(jī)概要：肝氣不舒

14、，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)。 治法：抑肝扶脾。 代表方：痛瀉要方加減。 10/3/202218 （3）肝氣乘脾證10/2/202218六、預(yù)防調(diào)護(hù) 1、起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志，慎防風(fēng)寒濕邪侵襲。 2、飲食有節(jié)，宜清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主。 3、急性泄瀉病人要給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食辛熱炙博、肥甘厚味、葷腥油膩食物；某些對(duì)牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽湯、飯湯、米粥以養(yǎng)胃氣。若虛寒腹瀉，可予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調(diào)和胃氣。 10/3/202219六、預(yù)防調(diào)護(hù) 1、起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志，慎防 例： 男，41歲，10月以來，每日腹瀉

15、，有時(shí)失禁遺褲，初為水瀉，一天20多次，近變?yōu)辁F溏，一天四至七次不等。便前腸鳴漉漉，無腹痛感，納食尚佳。脈細(xì)帶弦，舌質(zhì)紅，苔黃白厚膩。診斷為脾陽不運(yùn)而濕不化，直趨大腸為瀉，瀉久傷陰，陰虛生熱，且現(xiàn)水不涵木現(xiàn)象。治法仍宜溫養(yǎng)中焦為主，稍佐開清，如果因舌紅而用苦寒，勢必脾陽更傷而下陷。方藥， 參，黃芪，山藥，訶子，炮姜，炙草，紅棗、葛根，升麻。服4劑后，苔膩化薄，舌質(zhì)不紅，腸鳴減少，原方去升，葛，加破故紙。又服八劑，自覺周身有力，糞便轉(zhuǎn)厚，但一天仍四、五次，接用附子理中合赤石脂余糧湯復(fù)方。10/3/202220 例： 男，41歲，10月以來，每日腹瀉，有時(shí)失禁 腹瀉的證候分析，大多表達(dá)在病名方面如

16、前所說，有從病因分的，如寒瀉、火瀉、暑瀉、濕瀉、水瀉、痰瀉、食瀉、虛瀉，有從發(fā)病的內(nèi)臟分的，如脾泄、胃泄、腎泄、大腸泄、小腸泄，又有從瀉下物和瀉下時(shí)的不同情況分的，如飧泄、溏泄、鶩泄、湍泄、洞泄、滑泄、痛瀉、五更瀉等。這里盡管由于分析的角度不同，存在著片面性，但總的來看，前人對(duì)腹瀉的認(rèn)識(shí)是比較全面的，而且想從不同的臨床表現(xiàn)來表達(dá)不同證候的特征，都是臨床研究的重要資料。應(yīng)注意幾個(gè)問題：一是發(fā)病的原因和內(nèi)臟有密切關(guān)系，不能把它分割，二是發(fā)病的原因可能一個(gè)也可能兩個(gè)，并在病程中又會(huì)引起另一種因素，三是發(fā)病有主臟，也能影響它臟。這樣，從腹瀉的全部和本質(zhì)來考慮分析證候，既要簡明，又要細(xì)致，不宜籠統(tǒng)，也不

17、宜瑣碎，以期臨床上易于掌握和運(yùn)用。 10/3/202221 腹瀉的證候分析，大多表達(dá)在病名方面如前所說，有一、實(shí) 證 腹瀉的病因以濕為主，主臟在腸胃。胃中積濕不化，挾糟粕并趨大腸，則為大便不實(shí)而瀉下，故內(nèi)經(jīng)上說：“濕勝則濡瀉”。濕為陰邪，性偏于寒，主證為腹內(nèi)隱痛，或作水聲，瀉下稀薄，或如鴨溏，小便短少不黃，舌苔白膩，脈象濡緩。治宜溫化滲利，用胃苓湯加減，處方如蒼術(shù)、厚樸、陳皮、枳殼、茯苓、車前、澤瀉、砂蔻仁。濕重者腸鳴如雷，瀉下多水，稱為“水瀉”，可加干姜。又有所謂“痰瀉”，瀉下稀溏挾有痰沫，系濕聚成飲，仍屬濕瀉范圍，可結(jié)合二陳湯以治之。受寒腹瀉為寒邪直中腸胃，致使傳化失職，水谷不能停留，內(nèi)經(jīng)

18、所謂：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！卑l(fā)病多急，主證為瀉下清谷，腸鳴切痛，舌苔薄自，脈象沉遲或沉緊。此證不同于傷寒的由表傳里，故少外感證狀。治宜溫散分利，用藿香正氣散加減，處方如藿香、紫蘇、厚樸、木香、半夏曲、陳皮、烏藥、茯苓、大腹皮、煨姜。嚴(yán)重的泄瀉不止，四肢不溫，宜暫用四逆湯逐寒回陽。也有伴見寒熱、頭痛的，可于前方加入荊、防。10/3/202222一、實(shí) 證 腹瀉的病因以濕為主，主臟在腸胃。胃中積濕不化 濕濁挾熱致瀉，屬于濕熱下利。腹痛即瀉，瀉下粘穢呈黃褐色，小便短黃，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。治宜清化淡滲，用芩芍湯合四苓湯加減，處方如黃芩、白芍、豬苓、赤苓、白術(shù)、枳殼有從外感傳變

19、挾有身熱表證的，稱為“臥熱利”，可加葛根、黃連?！盎馂a”亦稱“熱瀉”，痛一陣，瀉一陣，瀉下稀水，有后重感，口干喜冷，脈象滑數(shù)，治法相同。夏季感受時(shí)邪，腸胃不和，瀉下稀薄，肛門覺熱，煩渴尿赤，稱為“暑瀉”，其實(shí)亦屬濕熱交阻，可酌加藿香、連翹、六一散之類。 傷食后腸胃消化薄弱，不能泌別水谷，稱為“食瀉”。腹痛瀉后輕減，穢氣極重，伴有脘痞，噯噫食臭，納呆厭惡。脈滑，舌苔厚膩。治宜消導(dǎo)和中，用保和丸加減，處方如神曲、山查、萊菔子、蔻仁、陳皮、半夏、澤瀉、大腹皮此證多與受寒有關(guān)，所謂寒食交阻，如見舌膩厚膩白滑，腹痛較劇，瀉后隱痛不休，可加烏藥、煨姜。同時(shí)亦易引起寒熱，可加紫蘇、連翹。10/3/20222

20、3 濕濁挾熱致瀉，屬于濕熱下利。腹痛即瀉，瀉下粘穢二、虛 證 虛證腹瀉的主因亦不離濕，但主要由于脾陽虛弱，不能運(yùn)化，不同于實(shí)證的先受濕邪。內(nèi)經(jīng)所謂：“脾病者，虛則腹痛腸鳴，飧泄食不化?！敝髯C為腹痛綿綿隱隱，喜溫喜按，瀉下稀薄，脈象濡弱，舌苔薄膩。治宜溫運(yùn)健中，用理中湯合參苓白術(shù)散加減，處方如 參、白術(shù)、山藥、扁豆、炮姜、茯苓，砂仁、炙草。瀉不止或伴見手足不溫，可加附予以益火生土。、 脾虛中氣不振，亦能致瀉。主證為瀉下溏薄，或僅軟而不成形，腹微痛或不痛，或食后有脹滯感即欲大便，常伴神疲倦怠，肛門不收等證。治宜補(bǔ)中益氣，用調(diào)中益氣湯加減，處方如黃芪、 參、白術(shù)，陳皮、炙草、藿香、升麻、姜、棗。 10/3/202224二、虛 證 虛證腹瀉的主因亦不離濕，但主要由于脾陽虛弱， 命門火衰不能溫脾化濕，因而引起腹瀉，稱為“腎泄”，主證為黎明時(shí)腸鳴作痛，瀉下稀水，瀉后即安，故亦稱“五更瀉”、“雞鳴瀉”，常伴下肢畏寒，腹部不耐寒冷，脈象沉細(xì)無力治宜溫腎厚腸，用四神丸加味，處方如肉果、補(bǔ)骨脂、五味于、吳萸、山藥、扁豆、茯苓、炮姜。凡虛證腹瀉，久瀉