中醫(yī)學傷寒講座培訓課件

1、中醫(yī)學傷寒講座中醫(yī)學傷寒講座概述傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病。病理特點：全身單核-吞噬細胞系統(tǒng)增生性反應臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等。中醫(yī)學傷寒講座2概述傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病。中醫(yī)學傷寒講座2一. 病原學病原體：傷寒桿菌沙門菌屬中的D群，能運動。長135m，寬0508m培養(yǎng)：在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長佳。菌體裂解釋放出內毒素，在發(fā)病過程起重要作用。 中醫(yī)學傷寒講座3一. 病原學病原體：傷寒桿菌中醫(yī)學傷寒講座3傷寒桿菌中醫(yī)學傷寒講座4傷寒桿菌中醫(yī)學傷寒講座4傷寒桿菌電鏡照片中醫(yī)學傷寒講座5傷寒桿菌電鏡照片中醫(yī)學傷寒講座5抗原性三

2、種抗原：脂多糖胞壁抗原-“O”抗原鞭毛抗原-“H”抗原多糖毒力抗原-“Vi”抗原。以凝集反應檢測血清標本中的“O”與“H”抗體，即肥達反應，有助于本病的臨床診斷。Vi抗原性弱，隨著細菌的消失而消失，有助于傷寒桿菌慢性帶菌者的篩查。 中醫(yī)學傷寒講座6抗原性三種抗原：中醫(yī)學傷寒講座6抵抗力自然環(huán)境中生活力強耐低溫對熱與干燥的抵抗力較弱對一般化學消毒劑敏感中醫(yī)學傷寒講座7抵抗力自然環(huán)境中生活力強中醫(yī)學傷寒講座7二. 流行病學流行特征：地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多年齡：兒童和青壯年居多中醫(yī)學傷寒講座8二. 流行病學流行特征：中醫(yī)學傷寒講座8傳

3、染源病人與帶菌者病人：病程中均有傳染性，2-4周傳染性最強。帶菌者：暫時性帶菌者：持續(xù)排菌3個月以內慢性帶菌者：持續(xù)排菌3個月以上慢性帶菌者：傷寒傳播和流行的主要傳染源中醫(yī)學傷寒講座9傳染源病人與帶菌者中醫(yī)學傷寒講座9傳播途徑糞口途徑水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為多。中醫(yī)學傷寒講座10傳播途徑糞口途徑中醫(yī)學傷寒講座10人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2)。免疫力與血清中“O”、“H”、“Vi”抗體效價無關。傷寒、副傷寒之間無交叉免疫 中醫(yī)學傷寒講座11人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2三. 發(fā)病機制 與病理解

4、剖 傷寒沙門菌 回腸集合淋巴結的單核吞噬細胞 已致敏 腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結 加重腸道病變 胸導管進入血流，引起第一次菌血癥 引起腸穿孔、腸出血入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖 入血流引起第二次菌血癥，釋放內毒素第23周經膽囊進入腸道-大量細菌從糞便排出中醫(yī)學傷寒講座12三. 發(fā)病機制 與病理解剖 傷寒沙門菌 致病因素傷寒桿菌內毒素是重要的致病因素持續(xù)發(fā)熱的發(fā)生機制主要是內源性致熱原所致中醫(yī)學傷寒講座13致病因素傷寒桿菌內毒素是重要的致病因素中醫(yī)學傷寒講座13病理特征全身單核吞噬細胞系統(tǒng)的增生性反應回腸下段的集合淋巴結與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。巨噬細胞吞噬傷寒桿菌、紅細胞、淋巴細胞及

5、細胞碎片，稱為傷寒細胞，傷寒細胞聚集成團，形成小結節(jié)，稱為傷寒小結或傷寒肉芽腫。 中醫(yī)學傷寒講座14病理特征全身單核吞噬細胞系統(tǒng)的增生性反應中醫(yī)學傷寒講座14腸道病變第1周：淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內有大量巨噬細胞增生。第2周：腫大的淋巴結發(fā)生壞死。第3周：壞死組織脫落，形成潰瘍。 腸出血，腸穿孔。第4周：潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。腸道病變與臨床癥狀的嚴重程度不成正比脾臟和肝臟病變中醫(yī)學傷寒講座15腸道病變第1周：淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內有大 Salmonellosis, focal necrosis of liver in typhoid fever A medi

6、um power view of focal parenchymal necrosis (typhoid nodule).中醫(yī)學傷寒講座16 Salmonellosis, foca傷寒小結中醫(yī)學傷寒講座17傷寒小結中醫(yī)學傷寒講座17腸道病變中醫(yī)學傷寒講座18腸道病變中醫(yī)學傷寒講座18Many round and oval erosions were seen in the ascending colon. 中醫(yī)學傷寒講座19Many round and oval erosions w四. 臨床表現 潛伏期723d，一般為1014d。 典型的臨床經過可分為四期：初期極期緩解期恢復期中醫(yī)學傷寒講座

7、20四. 臨床表現 潛伏期723d，一般為1014d。中醫(yī)學初期（病程第1周）起病緩慢發(fā)熱：最早出現的癥狀，伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等。體溫呈階梯形上升。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。 中醫(yī)學傷寒講座21初期（病程第1周）起病緩慢中醫(yī)學傷寒講座21傷寒病人體溫表中醫(yī)學傷寒講座22傷寒病人體溫表中醫(yī)學傷寒講座22極期（病程第23周）發(fā)熱 ：稽留熱，發(fā)熱持續(xù)1014d。消化系統(tǒng)癥狀 ：右下腹隱痛和深壓痛，多數便秘，10%水樣便神經系統(tǒng)癥狀：表情淡漠、呆滯、反應遲鈍 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈，心肌炎不明顯。玫瑰疹，病程714d，多見于胸腹部，10個以下肝脾腫大：多數輕度的肝脾大。

8、腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現。中醫(yī)學傷寒講座23極期（病程第23周）發(fā)熱 ：稽留熱，發(fā)熱持續(xù)1014d。玫瑰疹中醫(yī)學傷寒講座24玫瑰疹中醫(yī)學傷寒講座24玫瑰疹中醫(yī)學傷寒講座25玫瑰疹中醫(yī)學傷寒講座25緩解期（病程第34周）體溫波動，逐步下降食欲漸好，腹脹逐漸消失腫大的脾臟開始回縮仍有可能出現腸出血或腸穿孔。中醫(yī)學傷寒講座26緩解期（病程第34周）體溫波動，逐步下降中醫(yī)學傷寒講座26恢復期（病程第5周)體溫恢復正常食欲好轉 通常在1個月左右完全康復。 中醫(yī)學傷寒講座27恢復期（病程第5周)體溫恢復正常中醫(yī)學傷寒講座27中醫(yī)學傷寒講座28中醫(yī)學傷寒講座28 臨床類型輕型：病程短，毒血癥狀輕

9、普通型：典型遷延型 ：熱程遷延，合并慢性疾病逍遙型 ： 病情輕微，因并發(fā)癥就診暴發(fā)型 ：起病急，毒血癥狀嚴重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。中醫(yī)學傷寒講座29 臨床類型輕型：病程短，毒血癥狀輕中醫(yī)學傷寒講座29小兒傷寒特點癥狀不典型：常發(fā)生輕型和頓挫型嘔吐腹瀉等胃腸癥狀明顯，熱型不規(guī)則、便秘少見肝脾腫大突出玫瑰疹少見白細胞計數?？刹粶p少容易并發(fā)并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎腸出血和穿孔少見。中醫(yī)學傷寒講座30小兒傷寒特點癥狀不典型：常發(fā)生輕型和頓挫型中醫(yī)學傷寒講座30老年人傷寒特點臨床表現不典型 發(fā)熱通常不高神經系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重易并發(fā)支氣管炎和心功能不全

10、多見胃腸功能紊亂和記憶力減退恢復慢，病死率高中醫(yī)學傷寒講座31老年人傷寒特點臨床表現不典型中醫(yī)學傷寒講座31復發(fā)少數患者退熱后13周，臨床癥狀再現，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復發(fā)。原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細胞內的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。多見于抗菌治療不徹底的患者。 中醫(yī)學傷寒講座32復發(fā)少數患者退熱后13周，臨床癥狀再現，血培養(yǎng)再度陽性，稱再燃部分病者在病后23周體溫開始下降但尚未恢復正常時，體溫又再上升，持續(xù)57d后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃。可能與菌血癥仍未被完全控制有關。 中醫(yī)學傷寒講座33再燃部分病者在病后23周體溫開始下降但尚未恢復正常時，

11、體溫五. 并發(fā)癥腸出血：常見的嚴重并發(fā)癥。病程第2-4周。腸穿孔：最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約3一4，病 程第24周，好發(fā)于末段回腸。溶血性尿毒綜合征：病程第1-3周。內毒素所致中毒性心肌炎：病程第23周，嚴重毒血癥中毒性肝炎：相當多見的并發(fā)癥，常見于病程1-3周。其他：支氣管炎或支氣管肺炎 中毒性腦病、DIC等中醫(yī)學傷寒講座34五. 并發(fā)癥腸出血：常見的嚴重并發(fā)癥。病程第2-4周。中醫(yī)學六. 實驗室檢查一般檢查細菌學檢查免疫學檢查分子生物學診斷方法中醫(yī)學傷寒講座35六. 實驗室檢查一般檢查中醫(yī)學傷寒講座35一般檢查血常規(guī)：WBC總數減低中性粒細胞減少嗜酸粒細胞減少或消失：判斷病情和療效PLT正常

12、或稍低尿常規(guī)：輕度蛋白尿，少量管型便常規(guī)：血便、潛血試驗陽性骨髓涂片：傷寒細胞中醫(yī)學傷寒講座36一般檢查血常規(guī)：中醫(yī)學傷寒講座36細菌學檢查血培養(yǎng)：最常用的確診傷寒的依據。第1-2周骨髓培養(yǎng)：出現陽性的時間與血培養(yǎng)相仿，受抗菌藥物影響小，對診斷有困難的疑似者有幫助糞便培養(yǎng)：第2周陽起，性3-4周的陽性率75%尿培養(yǎng)：3-4周的陽性率25%玫瑰疹刮取物培養(yǎng)或活檢切片：不作為常規(guī)。十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應用。但可用于帶菌者的診斷與療效評價。中醫(yī)學傷寒講座37細菌學檢查血培養(yǎng)：最常用的確診傷寒的依據。第1-2周中醫(yī)學傷免疫學檢查肥達(Widal)反應（傷寒血清凝集試驗）傷寒沙門菌“O”與“H”抗

13、原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5種抗原，通過凝集反應檢測患者血清中相應的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷價值。對未經免疫者，“O”抗體的凝集效價在180及“H”抗體在1160或以上時，或者O抗體效價有4倍以上的升高，有輔助診斷價值。中醫(yī)學傷寒講座38免疫學檢查肥達(Widal)反應（傷寒血清凝集試驗）中醫(yī)學傷肥達反應結果評價1傷寒、副傷寒菌苗接種之后，O抗體僅有輕度升高，持續(xù)3-6個月后消失，而H抗體明顯升高，可持續(xù)數年之久，并且可因其他疾病出現回憶反應而升高，而O抗體不升高，因此若只有“H”抗體上升而“O”抗體不增高可能是不久前患過傷寒或經預防接種的非特異性回憶反應。

14、若只有“O” 上升，而“H” 不上升，可能是發(fā)病早期中醫(yī)學傷寒講座39肥達反應結果評價1傷寒、副傷寒菌苗接種之后，O抗體僅有輕度升肥達反應結果評價2傷寒和副傷寒甲、乙桿菌之間具有福分O抗原相同，能刺激機體產生相同的O抗體，所以，O抗體升高只能提示傷寒類細菌感染，不能區(qū)分傷寒和副傷寒。傷寒和副傷寒的甲乙丙4種桿菌的H抗原不同，產、生不同的抗體，因此在沒有接種過疫苗或患過這種疾病的情況下，當某一種H抗體升高超過陽性效價時，提示某一種細菌感染。中醫(yī)學傷寒講座40肥達反應結果評價2傷寒和副傷寒甲、乙桿菌之間具有福分O抗原相肥達反應結果評價3早期應用有效抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價可能不高，免疫功能底

15、下老弱或嬰幼兒患者肥達反應的效價不高或陰性，故陰性不能排除。沙門菌D群與A群也具有“O”與“H”抗原，與傷寒及副傷寒患者的血清有交叉反應。中醫(yī)學傷寒講座41肥達反應結果評價3早期應用有效抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價肥達反應結果評價4結核病、結締組織病等疾病，在發(fā)熱過程中可出現肥達反應陽性，為假陽性反應。肥達反應必須動態(tài)觀察，一般5-7天復查一次，效價逐漸升高，輔助診斷意義也隨著提高。肥達反應不能作為確診的唯一依據。中醫(yī)學傷寒講座42肥達反應結果評價4結核病、結締組織病等疾病，在發(fā)熱過程中可出其他免疫學檢查檢測血清中特異性抗原或抗體被動血凝試驗對流免疫電泳協同凝集試驗免疫熒光試驗酶聯免疫吸附試

16、驗上述檢測方法的實用性有待于進一步評價中醫(yī)學傷寒講座43其他免疫學檢查檢測血清中特異性抗原或抗體中醫(yī)學傷寒講座43七. 診斷與鑒別診斷流行病學資料：流行季節(jié)、地區(qū) 臨床特征：發(fā)熱、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾大實驗室檢查 血骨髓培養(yǎng)，血象、肥達反應確診標準：分離到傷寒桿菌血清特異性抗體陽性，肥大反應“O”抗體凝集效價1：80，“H”抗體凝集效價1：160，恢復期效價增高4倍以上中醫(yī)學傷寒講座44七. 診斷與鑒別診斷流行病學資料：流行季節(jié)、地區(qū)中醫(yī)學傷寒講中醫(yī)學傷寒講座培訓課件八. 治療 一般治療對癥治療抗菌治療慢性帶菌者的治療并發(fā)癥的治療中醫(yī)學傷寒講座46八. 治療 一般治療中醫(yī)學傷寒講座46一般治

17、療隔離：按消化道傳染病隔離休息 ：發(fā)熱期臥床休息護理：防止褥瘡、肺部感染飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣 中醫(yī)學傷寒講座47一般治療中醫(yī)學傷寒講座47對癥治療高熱：物理降溫便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用瀉藥腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明腹瀉： 收斂藥；禁用鴉片制劑嚴重毒血癥狀：激素煩躁不安：鎮(zhèn)靜劑。 中醫(yī)學傷寒講座48對癥治療高熱：物理降溫中醫(yī)學傷寒講座48抗菌治療 喹諾酮類 ：首選藥物孕婦與兒童不宜應用療程14天氯霉素 有效藥物?？偗煶碳s為23周。應密切觀察血象的變化。中醫(yī)學傷寒講座49抗菌治療 喹諾酮類 ：中醫(yī)學傷寒講座49抗菌治療頭孢菌素類 第二、三代頭孢菌素抗菌效果好

18、毒副反應低，孕婦與兒童亦可選用療程14d。氨芐西林不能用氯霉素、妊娠及慢性帶菌者。療程14天復方新諾明中醫(yī)學傷寒講座50抗菌治療頭孢菌素類 中醫(yī)學傷寒講座50慢性帶菌者的治療氨芐西林：療程6周喹諾酮類藥物：療程6周中醫(yī)學傷寒講座51慢性帶菌者的治療氨芐西林：療程6周中醫(yī)學傷寒講座51并發(fā)癥治療腸出血：禁食，臥床、監(jiān)護止血、補液輸血鎮(zhèn)靜手術：內科治療無效中醫(yī)學傷寒講座52并發(fā)癥治療腸出血：中醫(yī)學傷寒講座52并發(fā)癥治療腸穿孔：禁食，胃腸減壓早期診斷，及早處理，手術治療足量有效抗生素中醫(yī)學傷寒講座53并發(fā)癥治療腸穿孔：中醫(yī)學傷寒講座53并發(fā)癥的治療中毒性心肌炎：臥床腎上腺皮質激素應用改善心肌營養(yǎng)狀態(tài)的藥物洋地黃用藥慎重中醫(yī)學傷寒講座54并發(fā)癥的治療中毒性心肌炎：中醫(yī)學傷寒講座54并發(fā)癥的治