中醫(yī)護(hù)理文件書寫培訓(xùn)課件

1、中醫(yī)護(hù)理文件書寫中醫(yī)護(hù)理文件書寫123文件書寫基本要求體溫單書寫內(nèi)容要求各種護(hù)理記錄單2中醫(yī)護(hù)理文件書寫123文件書寫基本要求體溫單書寫內(nèi)容要求各種護(hù)理記錄單2中醫(yī)新規(guī)范指導(dǎo)思想摒棄“無用功”表格式護(hù)理文書醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一留有一定余地?？谱o(hù)理記錄單目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)3中醫(yī)護(hù)理文件書寫新規(guī)范指導(dǎo)思想摒棄“無用功”目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)3中醫(yī)護(hù)理文護(hù)士全面減負(fù)把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)4中醫(yī)護(hù)理文件書寫護(hù)士全面減負(fù)把把目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)4中醫(yī)護(hù)理文件書寫取消一般護(hù)理記錄?采用表格化護(hù)理文書護(hù)士用于書寫的時(shí)間小于半小時(shí)如何做？目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)5中醫(yī)護(hù)理文件書寫取消一般護(hù)

2、理記錄?如何做？目前形勢(shì)一、目前形勢(shì)5中醫(yī)護(hù)理文護(hù)理文件書寫的基本要求6中醫(yī)護(hù)理文件書寫護(hù)理文件書寫的基本要求6中醫(yī)護(hù)理文件書寫1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證護(hù)理文書書寫的重要性二、基本要求基本要求7中醫(yī)護(hù)理文件書寫1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、 基本要求基本要求 護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，妥善保管?；疽螅嚎陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范二、基本要求8中醫(yī)護(hù)理文件書寫 基本要求基本要求 護(hù)理文件是

3、醫(yī)療文件的重基本要求123護(hù)理文件書寫文字要簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，時(shí)間記錄到分鐘。護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫完整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效?；?要求因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。二、基本要求9中醫(yī)護(hù)理文件書寫基本要求123護(hù)理文件書寫文字要簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用基本要求基本要求56入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）時(shí)間、死亡時(shí)間等，在各種護(hù)理文件上的描

4、述都應(yīng)一致?；?要求書寫過程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。4未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書寫的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士（實(shí)習(xí)學(xué)生）。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。二、基本要求10中醫(yī)護(hù)理文件書寫基本要求基本要求56入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）體溫單書寫的基本要求11中醫(yī)護(hù)理文件書寫體溫單書寫的基本要求11中醫(yī)護(hù)理文件書寫體溫單 體溫單

5、為表格式，護(hù)士填寫為主。用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其他情況。體溫單的內(nèi)容：包括病人的姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、病案號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈博、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。體溫單三、體溫單12中醫(yī)護(hù)理文件書寫體溫單 體溫單的內(nèi)容：體溫單三、體溫單12中醫(yī)護(hù)理文件書寫體溫單123住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少1次；手術(shù)患者術(shù)前晚增加1次 ，術(shù)后每日3次，連測(cè)三天后改常規(guī)測(cè)試。體溫超過39以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸六次，在白板上有標(biāo)明，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。重癥患者、新生兒日測(cè)體溫至少4次。特殊情況遵醫(yī)囑

6、。體溫 單書寫要求新入院患者于住院前三天測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，次日后常規(guī)每日測(cè)1次。體溫超過37.5以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。三、體溫單13中醫(yī)護(hù)理文件書寫體溫單123住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少1次；手術(shù)患23“手術(shù)日數(shù)”欄用紅墨水筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“術(shù)日”或“術(shù)2”，當(dāng)日為術(shù)日，填寫“術(shù)日”；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”依次填寫至“14”日為止。如在第一次手術(shù)后14天內(nèi)，實(shí)施第二次手術(shù)，則將第二次手術(shù)后的日數(shù)作為分母，第一次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)記錄到末次手術(shù)后的第14天。體溫單填寫要求“日期”欄用藍(lán)黑或黑墨水筆

7、填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。第一頁的第一日填全年、月、日，其余均只填寫日期，如遇跨年或月，應(yīng)填清年或月，其余只填寫日期。住院日數(shù)欄用藍(lán)黑或黑墨水筆記錄，從入院第一天起依次填寫，換頁時(shí)續(xù)寫。1眉欄：用藍(lán)黑筆填寫眉欄各項(xiàng)內(nèi)容如有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床或原科名稱的右上角寫清新的床科名稱。體溫單三、體溫單14中醫(yī)護(hù)理文件書寫23“手術(shù)日數(shù)”欄體溫單填寫“日期”欄1眉欄：體溫單三、體溫體溫單填寫眉欄項(xiàng)目 xxx中醫(yī)院張三內(nèi)分泌5床2012-12-276875362011.12.2728292012.01.0130223456712/術(shù)23/1體溫單繪制314/2體溫單術(shù)日三、體溫單15中醫(yī)護(hù)理文件書寫體溫單填寫眉欄項(xiàng)目

8、 xxx中醫(yī)院張三內(nèi)分泌5床2012-156“體溫”的記錄 將每次測(cè)得的體溫用藍(lán)鉛筆繪制，腋溫以藍(lán)“”表示，要求清楚，大小規(guī)整一致（占小格的1/2），口溫以藍(lán)“ ”表示，肛溫以藍(lán)“ ”表示，相鄰體溫以藍(lán)線相連，連線直、粗細(xì)相等，不間斷、不漏項(xiàng)。體溫單填寫要求 轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。如果體溫、脈搏與上述內(nèi)容相遇時(shí)，可移向右側(cè)格中填寫。4“體溫/脈搏”欄在4042的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用紅墨水筆縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、請(qǐng)假、呼吸心跳停止等項(xiàng)目。要求一字一格，豎破折號(hào)占用兩個(gè)小格，除手術(shù)、請(qǐng)假不寫時(shí)間，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，具體到分鐘，記錄到最近時(shí)間一格內(nèi)。如遇呼吸心跳停止時(shí)間字?jǐn)?shù)

9、多，至40處向下順延。 體溫單三、體溫單16中醫(yī)護(hù)理文件書寫56“體溫”的記錄 體溫單填寫 轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。89體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。無誤者在原溫度符號(hào)上方以 “V”表示核實(shí)。體溫單填寫要求若體溫不升，在35線處畫藍(lán)叉（或藍(lán)點(diǎn)籃圈 ）并與相鄰的溫度相連，在藍(lán)叉下方畫箭頭“”，長度不超過2小格，。7“體溫”的記錄 高熱采取降溫措施，30分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈 “”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫與降溫前體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將體溫劃在兩格之間線上，下一次體溫與上升體溫相連線。體溫單三、體溫單17中醫(yī)護(hù)理文件書寫

10、89體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。無誤者在原溫度符體溫的繪制體溫單繪制三、體溫單18中醫(yī)護(hù)理文件書寫體溫的繪制體溫單繪制三、體溫單18中醫(yī)護(hù)理文件體溫單體溫不升者，在35線處畫藍(lán)叉“”，在藍(lán)叉下方畫箭頭“”，長度不超過2小格。體溫單繪制x體溫的繪制三、體溫單19中醫(yī)護(hù)理文件書寫體溫單體溫不升者，在35線處畫藍(lán)叉“”，在藍(lán)叉下方畫箭頭體溫的繪制體溫單繪制三、體溫單體溫單20中醫(yī)護(hù)理文件書寫體溫的繪制體溫單繪制三、體溫單體溫單20中醫(yī)1112當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“”表示，脈率以紅“”表示，并分別連線，兩曲線間用紅斜線填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。體溫單填

11、寫要求 “脈搏或心率”的記錄 將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。脈搏用紅鉛筆“”表示，相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)記藍(lán)“”外劃紅“ ”表示。如相鄰兩次體溫、脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。10“體溫”的記錄 病人請(qǐng)假或因故離院，需經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后，護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時(shí)間注明“請(qǐng)假”，前后均不連線。若未請(qǐng)假離院或拒測(cè)體溫時(shí)，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，并記錄在護(hù)理記錄單（或交班報(bào)告本）上。 體溫單三、體溫單21中醫(yī)護(hù)理文件書寫1112當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“”表示，脈率以紅1415大便失禁或人工肛門者用“*”表示，灌

12、腸 以“E”表示，如“0/E”表示灌腸1次后無大便；“1/E”表示灌腸后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次，“*/E”表示清潔灌腸后排便多次，中藥保留灌腸后排便不用“E”表示。若記錄大便量時(shí)，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。體溫單填寫要求 “大便次數(shù)”欄 記錄患者前一日24小時(shí)的大便次數(shù)，用藍(lán)鉛筆記錄在當(dāng)日的大便欄內(nèi)。 13“呼吸”欄 1. 呼吸用紅筆記錄在呼吸空格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，先上后下填寫。 2. 應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“R”表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。體溫單三、體溫單22中醫(yī)護(hù)理文件書寫1415大便失禁或人工肛門者用“*”表示，

13、灌腸 以“E”表體溫單 呼吸的繪制1818182022RRR體溫單繪制三、體溫單23中醫(yī)護(hù)理文件書寫體溫單 呼吸的繪制1818182022RRR體溫單繪制三、體體溫單大便的記錄大便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在體溫單相應(yīng)的欄內(nèi)大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示灌腸用“ E ” 表示。 “ 0/E ” 表示灌腸后無大便； “ 1/E ” 表示灌腸后大便1次； “ 12/E ”表示自行排便1次、灌腸后又有2次大便。120*11/E體溫單繪制三、體溫單24中醫(yī)護(hù)理文件書寫體溫單大便的記錄大便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫在體溫單1718總?cè)肓?出量每24小時(shí)總結(jié)、

14、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫，例如，12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h 800”。體溫單填寫要求 “總?cè)肓?、總出量”?出入量用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫，填寫在前一日的出入量欄內(nèi)。入量包括：食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內(nèi)的液體、藥物等；出量包括：尿量、嘔吐量、大便（稀便）及各種引流液等。16“血壓”欄 血壓用藍(lán)黑或墨水筆填寫，采用分?jǐn)?shù)式（收縮壓/舒張壓）表示。 新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。手術(shù)前后應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)填寫1次。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，如醫(yī)囑要求血壓測(cè)量日三次或以上，可記錄在血壓監(jiān)測(cè)記錄單上隨病歷歸檔。體溫單三

15、、體溫單25中醫(yī)護(hù)理文件書寫1718總?cè)肓?出量每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)2021“過敏藥物”欄 用紅墨水筆記錄患者過敏藥物的名稱。頁碼 體溫單最下端頁碼用藍(lán)黑或墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字逐頁填寫。 體溫單填寫要求 “引流量”欄 記錄患者前一日24小時(shí)的總引流量，以ml計(jì)算，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引流液等。每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。19“體重”欄 體重用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫，以kg計(jì)數(shù)。 新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄“輪椅或平車”；余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。 特殊情況：病情危重或

16、臥床不能測(cè)量者應(yīng)填寫“臥床”，肢體缺如患者可寫“免測(cè)”。體溫單三、體溫單26中醫(yī)護(hù)理文件書寫2021“過敏藥物”欄 體溫單填寫 “引流量”欄19“體Company Logo體重、BP、出入量等的記錄52110/85因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT體溫單繪制用藍(lán)筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過敏三、體溫單27中醫(yī)護(hù)理文件書寫Company Logo體重、BP、出入量等的記錄52110Company Logo體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄1820202218體溫單繪制三、體溫單28中醫(yī)護(hù)理文件書寫Company Logo體溫、

17、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄18三、體溫單體溫單體溫單29中醫(yī)護(hù)理文件書寫三、體溫單體溫單體溫單29中醫(yī)護(hù)理文件書寫護(hù)理記錄單書寫的基本要求30中醫(yī)護(hù)理文件書寫護(hù)理記錄單書寫的基本要求30中醫(yī)護(hù)理文件書寫中醫(yī)護(hù)理文件書寫培訓(xùn)課件護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單123適用范圍：新入院、病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。病人出現(xiàn)病情變化、治療用藥及用藥后效果、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血、血透等情況時(shí)，都必須有記錄。4護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。突出中醫(yī)特色護(hù)理，辨證施護(hù)。 記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷

18、、頁碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等?？傮w要求32中醫(yī)護(hù)理文件書寫護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單123適用范圍：新入院、病重、病危患護(hù)理記錄單病房1.一般護(hù)理記錄單2.重癥護(hù)理記錄3.病室交班報(bào)告手術(shù)室1.手術(shù)清點(diǎn)記錄單2.手術(shù)安全核查記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單33中醫(yī)護(hù)理文件書寫護(hù)理記錄單病房手術(shù)室護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單33中醫(yī)護(hù)理文件護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單1記錄對(duì)象：一級(jí)護(hù)理患者2記錄內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、頁碼、記錄日期時(shí)間，記錄時(shí)間具體到分，病情觀察及護(hù)理措施，效果評(píng)價(jià)，護(hù)士簽名等。突出中醫(yī)辨證

19、施護(hù)。3記錄頻次：每天記錄1次；有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。（一）一般護(hù)理記錄單的書寫要求34中醫(yī)護(hù)理文件書寫護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單1記錄對(duì)象：2記錄內(nèi)容包括：3記護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單35中醫(yī)護(hù)理文件書寫護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單35中醫(yī)護(hù)理文件書護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單（附件） （二）重癥護(hù)理記錄單的書寫要求1記錄對(duì)象：病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者2記錄內(nèi)容包括：姓名、科室、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、日期、時(shí)間、生命體征、出入量、病情觀察、簽名等，記錄時(shí)間具體到分鐘，突出中醫(yī)辨證施護(hù)。3記錄頻次：原則上隨病情變化及時(shí)記錄。日間至少2h

20、記錄1次，夜間至少4h記錄1次。36中醫(yī)護(hù)理文件書寫護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單（附件）（二）重癥護(hù)理記錄單的書寫要護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單123“日期/時(shí)間”欄 第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份。 “體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧”欄 只需記錄具體數(shù)值；“病情及治療”內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。每次記錄后，記錄者在“簽名”欄簽全名。4每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總出/入量做一次小結(jié)，24h做一次總結(jié),在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方，用同色筆劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓俊⒖偝隽?，或依?jù)病情分類計(jì)算、總結(jié)。 “入量、出量

21、”欄，將藥物、液體、血液制品名稱與引流液、痰液、排泄物的名稱寫在項(xiàng)目欄，只寫具體數(shù)值，不寫單位，顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。出入量包括患者24h內(nèi)所有的入量和出量，應(yīng)班班總結(jié)，夜班總結(jié)24h總量。總結(jié)的出入量在文字下劃一橫線后記錄在對(duì)應(yīng)的出入量欄內(nèi)。重癥護(hù)理單填寫說明37中醫(yī)護(hù)理文件書寫護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單123“日期/時(shí)間”欄 第一格應(yīng)記重癥護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單38中醫(yī)護(hù)理文件書寫重癥護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單38中醫(yī)護(hù)理文件書護(hù)理記錄單首頁生命體征與體溫單不一致護(hù)理記錄單大便正常，應(yīng)填1日1次若患者病情有變化，生命體征應(yīng)記全入院時(shí)生命體征不正常，做處理后

22、應(yīng)半小時(shí)后作記錄。常見的問題39中醫(yī)護(hù)理文件書寫護(hù)理記錄單首頁生命體征與體溫單不一致常見的問題39中醫(yī)護(hù)理文 護(hù)理病室交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。 護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單 （五）病室交班報(bào)告的書寫要求40中醫(yī)護(hù)理文件書寫 護(hù)理病室交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情護(hù)理記錄單五、護(hù)理記錄單123白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。楣欄項(xiàng)目填寫齊全，字跡工整清晰，不能涂改。出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。出院：床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸 。轉(zhuǎn)出：床號(hào)、姓名、診斷、于 時(shí)分轉(zhuǎn)至 科。死亡：床號(hào)、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記錄。4入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。 病填室寫交說班明報(bào) 告 書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病